WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 14 |

Обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий, с финансовыми ресурсами и соблюдение государством обязательств по финансированию программы являются центральными направлениями решения экономических проблем российского здравоохранения. Для обеспечения такой сбалансированности необходим пересмотр государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования: сокращение стоимостных объемов предоставления медицинской помощи за счет государственных средств, а также либо значительное перераспределение обязательных страховых взносов на социальное и медицинское страхование в пользу медицинского и соответствующий кардинальный пересмотр схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности, либо введение соплатежей средне- и высокодоходных категорий групп населения за стационарную медицинскую помощь

Сохранение модели ОМС с частными страховщиками открывает стратегическую перспективу развития конкуренции между покупателями медицинских услуг в системе общественного финансирования и повышения его эффективности за счет сочетания двух сил: давления государства и конкурентного давления. Напротив, упрощение системы ОМС, выведение страховых медицинских организаций из числа субъектов ОМС закрывает такую стратегическую перспективу.

Но без решения проблемы сбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения рассчитывать на развитие конкуренции между страховщиками нереально. Только при достижении такой сбалансированности и соблюдении государством своих обязательств можно рассчитывать на повышение эффективности использования ресурсов другими участниками общественной системы здравоохранения.

Дальнейшее развитие системы ОМС требует реализации следующих мер:

  • Преодоление двоевластия в финансировании медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС: превращение фондов ОМС во всех субъектах РФ в единственных держателей средств, предназначенных для финансирования программ ОМС. Для решения этой задачи необходимо, как минимум, предусмотреть в федеральном законодательстве однозначные требования к органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления, определяющие порядок и размеры осуществления платежей в фонды ОМС за неработающее население, как максимум - ввести соответствующие целевые трансферты из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ в фонды ОМС, либо закрепить за фондами ОМС фиксированную часть общих налоговых поступлений.
  • Введение общегосударственных требований к объему и качеству медицинских услуг, которые должны быть предоставлены пациентам при различных типах заболеваний (медицинских протоколов), со степенью детализации, достаточной для однозначного оценивания затрат, необходимых для лечения соответствующих заболеваний.
  • Повсеместное введение подушевого финансирования страховых медицинских организаций из фондов ОМС и разрешение страховщикам оставлять в качестве доходов определенную часть разницы между объемом получаемых ими ресурсов и произведенными затратами на обеспечение медицинской помощи в соответствии с программой ОМС. Это обеспечит их экономическую заинтересованность в экономии средств за счет более рациональной организации медицинской помощи.
  • Усиление требований к деятельности страховых медицинских организаций.
  • Поддержка участия страховых компаний в управлении организацией предоставления медицинской помощи застрахованным.
  • Обеспечение прозрачности расходования средств ОМС фондами ОМС, страховыми компаниями, медицинскими организациями: введение федеральных требований к публикуемым отчетам, к порядку предоставления информации гражданам и средствам массовой информации и т.п.

Для усиления требований к страховым медицинским организациям существуют два пути. Один путь – введение процедуры аккредитации страховщиков. Федеральный фонд ОМС подготовил в 1997 г. предложения о повсеместном введении процедуры аккредитации страховых медицинских организаций. Интересно отметить, что в обосновании этих предложений ключевую роль играл принцип доверия. Суть аккредитации формулировалась как определение организаций, вызывающих доверие со стороны государства в лице органов, производящих такую аккредитацию. Оценивая эти предложения, нужно принять во внимание, что в наших условиях, при слабости институционального потенциала государства в целом, введение подобных процедур аккредитации без четких, однозначных правил оценки деятельности страховщиков приведет к усилению клановых структур.

Такая аккредитация будет либо препятствовать конкуренции, либо порождать ситуацию конкуренции за доверие фонда ОМС, производящего аккредитацию. Причем это будет доверием не ради реализации государственных интересов, а доверием ради личных интересов чиновников.

Альтернативный подход состоит в расширении лицензионных условий деятельности страховщиков в системе ОМС. Общий принцип введения таких дополняющих, уточняющих требований: они должны быть легко контролируемыми. То есть издержки контроля за их соблюдением должны быть невысокими. Пусть даже это достигается за счет ограничения пространства для маневра страховщиков.

Лицензионные условия, определяемые исходя из функций эффективности, соблюдение которых будет означать осуществление эффективной деятельности.

Возможное содержание расширенных лицензионных требований:

  • минимальное значение численности застрахованных;
  • обязательное наличие медико-экономических стандартов лечения, согласованных с лечебно-профилактическими учреждениями и позволяющих производить экономическое оценивание предоставляемой медицинской помощи;
  • обязанность предоставить на утверждение лицензирующему органу операционный план, который должен содержать:
  • перечень медицинских организаций, с которыми будут заключаться договоры на оказание медицинской помощи застрахованным;
  • показатели объемов медицинской помощи, которые планируется оказать застрахованным в каждой из медицинских организаций, включенных в операционный план;
  • экономическое обоснование планируемого распределения средств между медицинскими организациями, включенными в операционный план;
  • описание порядка контроля за обоснованностью госпитализации застрахованных;
  • описание порядка контроля за выполнением медико-экономических стандартов (протоколов) лечения, утвержденных в установленном законодательством порядке;
  • описание порядка предоставления застрахованным информации об условиях и порядке предоставления им медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, порядке подачи жалоб и обращения с жалобами в другие организации;
  • описание порядка подачи и рассмотрения жалоб застрахованных; предельные сроки рассмотрения жалоб пациентов.
  • после получения лицензии страховая медицинская организация должна представить выдавшему ее органу ежегодный отчет, в котором дается перечень внесенных в операционный план изменений и сравниваются результаты деятельности СМО с запланированными показателями;
  • минимальный размер резервного фонда;
  • прозрачность, публикация отчетов, предоставление информации о результатах свое деятельности.

Реализация всех перечисленных нововведений потребует значительных затрат, необходимые институциональные издержки высоки. Но если этого не сделать, то деятельность страховщиков не станет эффективной, все упреки будут справедливы, и тогда с экономической точки зрения правильнее упростить существующую модель ОМС.

Однако представляется, что перечисленные выше требования могут быть реализованы при наличии политической воли со стороны государства, направленной на повышение эффективности использования общественных ресурсов и действенности государственного регулирования. В первую очередь следует обеспечить расширение лицензионных условий. Это представляется наиболее актуальным и более осуществимым, чем обеспечение реальной сбалансированности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и их финансового обеспечения;

Кроме того, в рамках краткосрочного периода можно воспользоваться неравномерностью уровня необходимых институциональных издержек и уровня развитости потенциала эффективности моделей, а также институционального потенциала государственной власти в разных регионах. Следует принять во внимание фактор региональной дифференциации таких затрат. В одних регионах затраты на дополнительное институциональное обеспечение деятельности страховщиков в системе ОМС могут быть перекрыты эффектом, который будет получен от их деятельности в новых институциональных рамках. В других регионах необходимые затраты могут оказаться слишком высокими, и потому правильнее будет упростить используемую модель ОМС. Нужно предусмотреть возможность дальнейших инноваций в отдельных регионах при условии, что это не станет движением назад, к административно-командной системе управления здравоохранением. Для остальных - установить четкие критерии, при которых возможно использовать более простую модель организации ОМС.

Приложение к Главе 4

Проект Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании граждан
в Российской Федерации”

Пояснительная записка к проекту Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации”

Введение обязательного медицинского страхования граждан является одним из основных направлений проводимой реформы здравоохранения в России. Создание системы обязательного медицинского страхования было начато в 1993 в соответствии с новой редакцией Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" (апрель 1993 года).

Опыт пятилетнего развития системы обязательного медицинского страхования показывает, что действующий Закон о медицинском страховании в ряде положений не выполняется и нуждается в существенных дополнениях и изменениях с учетом перспектив развития системы обязательного медицинского страхования.

Настоящий Федеральный закон предлагается в качестве новой редакции Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”. Основные положения предлагаемого Федерального закона описаны ниже.

Необходимо внести изменения в Федеральный закон “О медицинском страховании граждан в РФ”, чтобы законодательно оформить существенные изменения, произошедшие в механизме финансирования системы ОМС. Основными из них являются привлечение средств федерального бюджета в качестве нового источника финансирования системы ОМС и введение принципов предоставления трансфертов из федерального бюджета субъектам РФ для покрытия расходов в системе ОМС, формирующих у исполнительных органов власти субъектов РФ экономическую заинтересованность в осуществлении финансирования системы ОМС из региональных бюджетов в полном объеме. Трансферты направляются в территориальные фонды при условии перечисления в эти фонды средств из бюджетов субъектов РФ. В действующем законе федеральный бюджет как источник финансирования системы ОМС отсутствует, а также законодательно не закреплены принципы, на которых должно осуществляться выравнивание финансовых ресурсов на проведение ОМС в различных регионах РФ.

Важной проблемой, не нашедшей решения в действующем законодательстве, является проблема обеспечения сбалансированности гарантируемых гражданам в системе ОМС объемов медицинской помощи, которые определяются в федеральной и территориальных программах ОМС, и величины финансовых ресурсов, необходимых для реализации данных гарантий. Необходимо ввести в закон норму, определяющую, что Правительство РФ утверждает федеральную программу ОМС в соответствии с размерами страховых взносов и платежей на ОМС, устанавливаемыми при утверждении федерального бюджета. В свою очередь размеры платежей на ОМС из федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и бюджетов муниципальных образований должны устанавливаться таким образом, чтобы в совокупности со страховыми взносами на ОМС обеспечить оплату медицинской помощи застрахованным в системе ОМС в объеме и на условиях, определяемых федеральной и территориальными программами ОМС. Предлагается ввести порядок, при котором в случае снижения платежей на ОМС из федерального бюджета по сравнению с установленными на 20% Правительство РФ рассматривает вопрос о сокращении государственных гарантий по федеральной программе ОМС.

Действующий закон не предусматривает действенных санкций за неуплату или ненадлежащую уплату органами исполнительной власти платежей по ОМС. Предлагается ввести в закон дополнение, обязывающее фонды ОМС обращаться в компетентный судебный орган в случае невыполнения органами исполнительной власти своих обязательств в системе ОМС, и уточняются права фондов ОМС в случае выявления теми нарушений в расходовании средств страховыми организациями, вводится положение об обязательном ежегодном аудите фондов ОМС, осуществляемым аудитором, отобраны на конкурсной основе.

Действующий закон о медицинском страховании граждан не в полной мере может выполнять свое назначение вследствие недостаточно четкого определения статуса, прав и обязанностей субъектов медицинского страхования (фондов ОМС, страховых медицинских организаций, медицинских организаций). Статус фондов ОМС был установлен до принятия Гражданского кодекса РФ, в редакции Закона от 2 апреля 1993 г. было также определено, что Федеральный фонд ОМС создается Верховным Советом РФ и Правительством РФ. Позднее Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. № 2288 положение закона в части создания Федерального фонда ОМС Верховным Советом РФ было признано недействующим. В соответствии с Указом Президента РФ от 29 июня 1998 г. № 729 “Вопросы Федерального фонда ОМС”, который признал недействующим Положение о Федеральном фонде ОМС (утвержденное Постановлением ВС РФ от 24.02.1993 г. № 4543-1), Правительство РФ утвердило новый Устав Федерального фонда ОМС (Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 857). В связи с этим необходимо внести в закон изменения, позволяющие привести в соответствие с действующим законодательством нормы закона, касающиеся статуса фондов ОМС. Предлагается определить организационно-правовую форму фондов ОМС как “государственное финансово-кредитное учреждение”. Учредителем Федерального фонда ОМС выступает Правительство РФ, а территориальных фондов ОМС органы исполнительной власти субъекта РФ и Федеральный фонд ОМС, что позволяет усилить координирующие функции центра в осуществлении единой политики в системе ОМС и образовать из совокупности фондов единую, институционально связанную систему. В то же время были уточнены задачи фондов ОМС, введены статьи регулирующие порядок формирования и расходования средств и имущества фондов ОМС.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.