WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 59 |

Вы сделали ряд негативных замечанийотносительно госпитализации, словно это полная катастрофа. Я, пожалуй,соглашусь с вами, что к госпитализации никогда не следует относиться легко, чтоона имеет некоторые влияния, которые вы упомянули. С другой стороны, существуюттакие подростки, которые не умеют управлять собой, не способны управлять собой;они не только опасны для других, но могут убить себя. Таких подростков почтиневозможно лечить амбулаторно, и поэтому, тщательно и продуманно оценивая всесложности, приходится принять все недостатки госпитализации, чтобы оказать имнеобходимую помощь.

Если вы не используете личностный подход,диагностический подход, очевидно, вы не собираетесь находить личностей спограничным синдромом. В том мире, откуда я пришел, в котором живу, который выощущаете как нечто древнее, относящееся к динозаврам, к северо-восточнойкультуре, эти концепции воспринимаются как общее место. Но я должен такжеподчеркнуть здесь —поскольку вы, кажется, находите почти исключительное достоинство всопоставлении: индивид versus семья, versus другие члены семьи — что, по моему мнению, один иззначительных вкладов семейной терапии состоит в идее о том, что мы должнывключать адекватное рассмотрение семьи в нашу работу с пациентами, и мы все этоделаем.

Однако я хочу сказать, что при всехдостоинствах семейной терапии и всех ее полезных вкладах все же для меня винтеллектуальном отношении ахиллесова пята вашей аргументации против того видаработы, который я предлагаю, состоит в том, что семейная терапия не обладаетадекватным пониманием последствий интернализации и фиксации, с которыми мыимеем дело в организации (извините за терминологию) пограничной личности. Я немогу себе представить, что эти структуры, однажды возникнув, являютсязастывшими, зафиксированными. И для того, чтобы их “сдвинуть” винтрапсихическом смысле, вы должны оказать терапевтическое воздействиеопределенного рода и определенной величины. И я не думаю, что можно снять этуфиксированность каким-то другим способом.

Далее, вы сказали: “Имеется многотерапевтических подходов”. Да, имеется. Люди необыкновенно пластичны. Особеннонуждающиеся пациенты. Психотерапевты имеют громадные потребности в комфорте также, как в поиске истины. Вы складываете это вместе и получаете чудовищноеразнообразие комбинаций, вы получаете результаты терапии, которые, есливзглянуть поверхностно, кажутся вполне сравнимыми; если вы изучите их подробно,не так уж они сравнимы. Поэтому я надеюсь, что в будущем вопрос, какая точказрения полезнее, ваша или моя, и в каких случаях, получит ответ не в дебатах наконференциях, но в исследовательских работах, которые покажут, где и какимобразом каждая из них приносит наибольший успех.

Председатель: Какпредседатель и один из членов организационного комитета конференции, я хочувыразить надежду, что, поскольку мы наблюдаем эволюцию психотерапии, мы можемвидеть наши расходящиеся позиции и, если пожелаем, начать попытки к сближению.Вам известна старая мысль о тезисе, антитезисе и синтезе. Или, возможно, вотчему мы являемся свидетелями здесь — расходящимся подходам впсихотерапии. Да, мы действительно расходимся во мнениях, но из этих различийдействительно может эволюционным путем возникнуть конвергенция.

Джеймс Ф. Мастерсон

Терапевтический альянс

с пациентами,

страдающими пограничными

и нарциссическими

личностными расстройствами.

Метод развития Я

и объектных отношений

Джеймс Мастерсон дает классификациюличностных расстройств и определяет дифференциальную психодинамику пациентов спограничной и нарциссической личностной организацией. Он определяет курстерапии для каждой диагностической категории и делает особый акцент нанеобходимости терапевтиче­ской нейтральности во избежание проявленийконтрпереноса.

Лечебный альянс, жизненно необходимый дляуспешной психотерапии пограничного синдрома и нарциссического расстройства,достигается двумя различными типами терапевтических интервенций. Преимуществорассмотрения этого предмета, исходя из данного теоретического подхода, состоитв том, что можно получить структуру внутренней эмоциональной жизни пациента,включая Я- и объект-репрезентации вместе с их связующими аффектами, механизмамизащиты и функциями эго. Это позволяет терапевту определять и понимать, какпротекают эмоции пациента и какие возникают ухудшения в эмоциональнойсфере — какоеэмоциональное состояние является центральным и нуждается в терапии и какпроводить терапию. Кроме того, он дает инструмент для оценки эффективностиинтервенций.

Лечебный альянс

Лечебный альянс можно определить какреальные сознательные объектные отношения, в рамках которых и пациент, итерапевт согласны сотрудничать в целях оказания помощи пациенту посредствомбольшего понимания и контроля. Поскольку он представляет собой реальныеобъектные отношения, лечебный альянс основан на способностях обеих сторон ктому, что мы называем целостными объектными отношениями: быть в состояниивидеть друг друга в качестве совершенно отдельных фигур, целостных объектов какс положительными, так и с отрицательными признаками. Иначе говоря, пациентдолжен быть в состоянии видеть терапевта реалистично, одновременно иположительные, и отрицательные его (или ее) стороны так же, как и свои проекциина терапевта.

Почему лечебный альянс важен длялечения

Лечебный альянс, предварительное условиеклассического психоанализа, представляет собой значительное достижение для этихпациентов.

Для того чтобы понять, почему это естьдостижение, нам придется провести различия между переносом, то есть тем, какведет себя в отношениях невротик, и отыгрыванием в переносе, то есть тем, какведут себя в отношениях пациенты с пограничным синдромом и нарциссическимирасстройствами. Трансферентные отношения не являются сознательными, и терапевтвыступает не как реальный объект, но как некоторый замещающий объект, накоторого осуществляются проекции неразрешенных инфантильных фантазий пациента.Отношения переноса требуют также способности к целостным объектным отношениям:как пациент может знать, что переносит чувства на какой-то объект, если приэтом не может понять независимого реального существования этого объекта Вклассическом психоанализе именно лечебный альянс, который создается в началеработы с пациентом-невротиком, образует некоторую основу, на которой фантазии,воспоминания и эмоции, “разбуженные” переносом, сравниваются, выделяются,интерпретируются и прорабатываются. Осознание пациентом реальных объектныхотношений — лечебногоальянса — формируетважную основу, опираясь на которую, пациент может оценивать перенесенные,неразрешенные инфантильные фантазии. Лечебный процесс начинается с тогомомента, когда у терапевта и пациента появляется общая единая перспектива висследовании проблемы.

Однако пациенты с пограничной инарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрываниев переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилемзащиты от базовой тревоги и депрессии. Отсутствие союза, общей перспективы ипроекций пациента на терапевта обычно создает для терапевта проблему. Чтобыпонять динамику трансферентного отыгрывания и ее связь с тщательнойпроработкой, мы можем обратиться к статье Фрейда, написанной им в 1915 году(Freud, 1953). Чтобы отнести это блестящее обсуждение к пациентам с пограничнойи нарциссической личностной организацией, нам придется только заменить словами“отыгрывание в переносе” (transference acting out) описательный оборот Фрейда“выражение забытого в поведении” (expressing what is forgotten inbe­ha­vior) и употреблять вместо“вытеснение” (repression) “раc­щепление” (splitting).

Фрейд выдвигал на первый план следующее:“Пациент ничего не вспоминает, но выражает это в своих действиях, в поведении”.Он воспроизводит это не в переживаниях и памяти, но в поведении, то есть онповторяет, “отыгрывает” это в переносе. В начале лечения кажется, что этипациенты имеют “скудные воспоминания о детстве”. Не то, что память их плоха, импросто нечего вспоминать. Происходит разрядка (или защита) посредствомотыгрывания в переносе. В процессе лечения активизируется компульсивноеповторение действий, которое служит защитой против импульса к воспоминаниям ичувствам. Если оно сдерживается терапевтической интервенцией, то превращается вмотив для воспоминаний. Если повторяющиеся аффективные реакции пациента ненаходят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к возникновению чувств ивоспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги идепрессии.

Задержки развития пациентов с пограничнымсиндромом и нарциссическими расстройствами, которые продуцируют защитноеотыгрывание в переносе, также имеют своим результатом слабую и хрупкуюспособность к терапевтическому альянсу. Базисное доверие незначительно, иневелика возможность использовать наблюдающее эго, чтобы понять различия междупрошлым и настоящим, реальностью и фантазией, и зрелыми и инфантильнымисторонами душевной жизни.

Начальная и актуальная на протяжении всегокурса цель психотерапии — установить, укрепить и поддерживать лечебный альянс, который, темне менее, неизбежно будет снова и снова испытывать нарушения всякий раз, когдапациент попробует отбросить защиту и выразить себя. Но именно эти нарушения приправильном руководстве могут привести многих пациентов к пониманию и овладениюсвоими эмоциональными проблемами. Несколько слов, касающихся диагноза, преждечем обращаться к психотерапии.

Диагноз. Подход Мастерсона

Достоинство подхода к личностнымрасстройствам, приведенного в третьем исправленном издании “Руководство подиагностике и статистике психических расстройств” (“Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders” (DSM-III-R), состоит в том, что описательная система делает упорна наиболее быстро определяемых и наиболее легко фиксируемыхфеноменах —симптомах. Кроме того, поскольку система свободна от всяких теоретическихпредубеждений, она может быть использована в качестве основы для изучения любыхтеорий.

Но с точки зрения подхода Мастерсона кпониманию личностных расстройств, этот диагностический подход имеет рядограничений. Симптоматология — это наиболее нехарактерное и преходящее явление в расстройствахличности. Фактически долгое время наше внимание к симптомам мешало нам постичьсуть этих расстройств развития.

Огромное достоинство подхода Мастерсона кдиагностике состоит в том, что он исходит из психодинамики и развития,концентрируя внимание на наименее преходящих, на самых упорных проявленияхрасстройств личности — интрапсихической структуре Я- и объект-репрезентаций, защитах ифункциях эго.

Клиническое приложение такого взгляда илитакого способа организации диагностических категорий иллюстрирует ведущийпринцип подхода Мастерсона. Мы можем преобразовать 11 категорий классификацииDSM-III-R, исходя из подхода Мастерсона, используя схему теории объектныхотношений, полученную за долгие годы клинической практики, таким образомпреодолевая ограничения формальных исследований.

Одиннадцать категорий DSM-II-R могут бытьперераспределены в четыре новые категории.

1. Пограничное личностноерасстройство

а. Демонстративное

б. Расстройство избегания

в. Расстройство зависимости

г. Пассивно-агрессивное

д. Компульсивное

2. Нарциссическое личностноерасстройство

а. Эксгибиционистское

б. Закрытое

3. Антисоциальное расстройстволичности

4. Параноидное и шизоидное личностныерасстройства

а. Параноидное

б. Шизоидное

в. Шизофренное

Итак, четыре основные диагностическиекатегории — этопограничный синдром, нарциссическое, антисоциальное и шизоидное расстройства.Внутри категории пограничного синдрома имеется ряд подкатегорий, которыеотражают тот же базисный конфликт пограничного синдрома, хотя и с разнымистилями защиты против депрессии оставленности. Пассивно-агрессивноерасстройство использует пассивность в качестве защиты, зависимое — зависимость и т.д. В основеразличных структур защиты лежит одна и та же депрессия покинутости и таже базисная интрапсихическая структура.

В пределах диагностической категориинарциссического личностного расстройства имеется два подвида:эксгибиционистский и закрытый. Эксгибиционистский демонстрирует величие, в товремя как закрытый скрывает свою грандиозность и идеализирует объект (илидругое лицо).

Шизоидный тип охватывает три подтипа:шизоидный, шизофренный и параноидный. Относится ли шизофренный к личностнымрасстройствам или представляет один из вариантов заболевания шизофренией, внастоящее время не ясно.

Основная мысль этой главы состоит в том,что при этих двух расстройствах для установления лечебного альянса требуютсяразличные терапевтические интервенции: конфронтация при пограничном синдроме иинтерпретация нарциссической уязвимости при нарциссической личностнойорганизации. Имеется различие в форме и содержании интрапсихической структурыпри этих расстройствах, что свидетельствует о необходимости разных тактик дляустановления лечебного альянса.

Пограничная личностнаяорганизация

Интрапсихическая структура

Расщепленное Эго

Особая интрапсихическая структура состоитиз расщепленного эго и расщепленного блока объектных отношений. Самаэго-структура расщеплена на две части, одна функционирует в соответствии спринципом реальности, а другая — в соответствии с принци­пом удовольствия. Последнее можетбыть названо патологическим эго. Оно содержит дефекты в эго-функционировании,включая недостаточное восприятие реальности, контроль импульсов,толе­рантностьфрустрации и границы эго, плюс примитивные механизмы защиты, такие какрасщепление, избегание, отрицание, “цепляние”, отыгрывание вовне, проекция ипроективная идентификация.

Блок расщепленных объектныхотношений

Блок расщепленных объектных отношенийсостоит из двух подблоков Я- и объект-репрезентаций, которые я назвал блоком“вознаграждения” (RORU) и блоком “покинутости” (“критикующим”) (WORU), каждыйиз них имеет свои собственные Я- и объект-репрезентации и связующиеаффекты.

Объект-репрезентация блока “вознаграждения”объектных отношений вознаграждает или одобряет регрессивное поведение;соответствующей Я-репрезентацией является представление о себе как о хорошемпассивном ребенке, и связующий аффект — ощущение благополучия.Объект-репрезентация блока покинутости объектных отношений представляет объект,который критикует или пресекает попытки активизации Я; Я-репрезентация– представление осебе как о плохом, уродливом, не отвечающем требованиям ребенке, при этомсвязующий аффект —депрессия оставленности.

Триада пограничного синдрома

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.