WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 51 | 52 || 54 | 55 |   ...   | 59 |

Существуют ли данные, показывающие, чтопри лечении панических расстройств следует отдавать предпочтение каким-тоопределенным средствам Да, существуют. “Основным моментом психологическойпомощи больному с паническим расстройством является воспроизведениесоматических симптомов паники. В этом залог успеха” (Barlow, 1988, p. 447).Более того, проанализировав результаты экспериментов с различнымимедикаментами, Барлоу сделал вывод, что предпочтение, вероятно, следуетотдавать трицикликам, а не бензодиазепинам (успокоительным), а также отметил,что использование имипрамина в сочетании с воспроизведением соматическихсимптомов паники способствует достижению благоприятных клиническихрезультатов.

А какова вероятность излечения паническогорасстройства в условиях терапевтических отношений, основанных наконгруентности, безусловном положительном отношении и эмпатическом понимании,то есть на том, что Роджерс (Rogers, 1957) считал необходимыми и достаточнымиусловиями осуществления конструктивных личностных изменений и решения проблем(точка зрения, которой его последователи придерживаются по сей день (Bozarth,1990)) Да, в некоторых случаях терапевтические отношения сами по себе являютсядвижущей силой (достаточной и даже необходимой) для осуществления перемен вличности клиента, но чаще отношения “пациент — психотерапевт” — это контекст, в рамках которогоприменяются определенные техники (Lazarus & Fay, 1984a). Итак, наукапозволяет нам определить, что необходимо сделать, а творческие способности психотерапевтаопределяют, как он будет применять научно обоснованные методы.

И все же одних творческих способностейнедостаточно. Если пациент с паническим расстройством попадает в руки оченьталантливого ярого приверженца фрейдизма, юнгианской, адлерианской илигештальт-терапиии, трансактного анализа или экзистенциальной психотерапии,быстрое и надежное избавление от приступов паники вряд ли будет достигнуто.Слишком уж упорно многие психотерапевты придерживаются своей излюбленнойидеологии, даже если клинические результаты показывают ее неэффективность.Злодей Прокруст может скрываться под самыми разными личинами. Однако поравернуться к нашему 33-летнему пациенту, страдающему серьезным паническимрасстройством.

...Скоро выяснилось, что этот молодойчеловек обладал пытливым умом. Ему доставляло удовольствие, когда я доставал сполки книгу и рассказывал ему о результатах различных исследований. Ссылки налитературу часто помогают увеличить авторитет психотерапевта в глазах клиента.Я принял на себя роль учителя и вдохновителя — роль, которая пришлась по душемоему клиенту. Процитирую его самого: “Мне нравится, как Вы объясняете, что Выделаете и почему Вы это делаете”. Поначалу я строго придерживался тактикидирективности и поддержки (Howard, Nance, & Myers, 1987), но затем сталпостепенно уменьшать степень директивности. Когда на ранней стадии психотерапиистало ясно, что клиент считал причиной своей проблемы неполадки с сердцем, япорекомендовал ему пройти полное медицинское обследование, включающеекардиограмму. Это позволило ему получить ясную картину состояния своегоздоровья. Кроме того, благоприятное воздействие оказало прочтение им в третьемиздании книги “Диагностика и статистика психических расстройств” (“Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders”) разделов, касающихся паническихрасстройств с сопутствующей агорафобией и без (разделы 300.21 и 300.01). Он былпотрясен: “Удивительно! Это все обо мне!”

На его вопрос, почему возникают приступыпаники, я ответил, что они могут быть вызваны определенными мыслями, образамиили ощущениями, и попросил его глубоко и часто дышать в течение двух минут. Непрошло и 90 секунд, как у клиента начался самый настоящий приступ паники. Я тутже показал ему, как можно управлять неприятными ощущениями и сопровождающими ихстрахами посредством глубокого расслабления мускулов, ритмичного диафрагменногодыхания, успокаивающих мыслей и образов. Тот факт, что приступ паники былпреднамеренно спровоцирован и произвольно прекращен, пробудил в молодомчеловеке уверенность в том, что его проблема преодолима. После этого мысконцентрировались на превентивных аспектах глубокого дыхания, релаксации, медитации, воображения идругих подобных методов ослабления стресса (Lazarus, 1984; Zilbergeld &Lazarus, 1988).

Лечащий врач-терапевт не возражал противтого, чтобы выписать больному имипрамин вместо ативана, но порекомендовалпациенту принимать оба медикамента в течение первых трех недель, постепенноуменьшая дозу ативана. Следующим шагом было поставить клиента лицом к лицу сситуациями, которых он до этого избегал. Вооруженный бумажным пакетом, вкоторый он мог дышать в случае гипервентиляции легких, и знанием того, что онпроходит курс лечения “противопаническим препаратом”, а также имеет в своемраспоряжении целый арсенал техник, помогающих справляться с приступами паники,он выполнил свое домашнее задание довольно уверенно, несмотря на то, чтосначала очень волновался.

Затем мы перешли к когнитивномуреструктурированию и тренингу уверенности в себе. Клиент освободился отнекоторых распространенных ошибочных убеждений (Lazarus & Fay, 1975) исвязанных с ними проблем, таких как перфекционизм, дихотомическое мышление,излишняя требовательность к себе и самобичевание (Ellis & Harper, 1975).Особое внимание было уделено тому, чтобы клиент перестал считать неприятныефизические ощущения признаком близкой смерти.

Постепенно уменьшалась частота сеансовпсихотерапии: от двух сеансов в неделю мы перешли к одному, затем сталивстречаться раз в две недели, а потом и раз в месяц. Наше внимание в основномсконцентрировалось на динамике взаимоотношений в его семье (например, навзаимном антагонизме с братом и на реакции моего клиента на поведениесверхкритичных родителей), а также других межличностных проблемах (например, натрудностях взаимоотношений с коллегами). Применение ролевой игры, техники“пустого стула” и тренинга парадоксального общения помогли снизить остротувосприятия отрицательных стимулов и позволили молодому человеку применитьнавыки, полученные в ходе тренинга уверенности в себе, на практике. Емупонравилось мое замечание относительно того, что наличие близких отношений илюбви между братьями, конечно, приятнее, но это не всегда возможно и ужнаверняка необязательно. Усмехаясь, он ответил на это: “Я понимаю это какисходящее из объективно авторитетного источника разрешение не ругать себя зато, что я терпеть не могу своего брата!”

В соответствии с моим планом, клиентдолжен был постепенно прекращать принимать имипрамин и при этом все чаще иметьдело ситуациями, в которых он мог испытать приступ паники; но однажды он вдругсообщил мне, что уже месяц назад перестал принимать лекарство и это не вызвалоникаких отрицательных последствий. После еще нескольких сеансов психотерапии,проведенных в течение трех месяцев с тем, чтобы закрепить результат, лечениебыло завершено.

Психотерапия в случае этого клиента небыла кратковременной. Основной объем работы был осуществлен в течение 44сеансов, что заняло десять месяцев. Когда мы встретились с моим бывшим клиентомчерез год, выяснилось, что в течение этого года у него не было ни одногоприступа паники, хотя иногда и возникали тревожные предчувствия. Тревожностьже, по словам молодого человека, обычно легко и быстро прекращалась. Своиуспехи он приписывал в основном вновь приобретенной уверенности в себе инавыкам общения. Между делом он также упомянул о том, что его отношения с женойзаметно улучшились.

Хотелось бы добавить, что в течение нашегодлительного общения я не обнаружил никаких следов склонности к самоубийству,гомосексуализма, нарциссизма или пограничного состояния, выявленных предыдущимпсихотерапевтом. Однако, исходя из гипотез относительно эффективностипсихотерапии (например, что результат не зависит от того, какой изпсихотерапевтических подходов был использован, и нет данных о том, что вконкретных случаях следует предпочитать одни методы другим), некоторыепсихотерапевты могут решить, что клиент ничего бы не выиграл и не проиграл,если бы его случаем занимался “чистый” психоаналитик или семейныйтерапевт — важнотолько, чтобы клиент и психотерапевт нашли общий язык. Давайте подробнеерассмотрим это неверное, но распространенное убеждение. (Мы уже уделилинекоторое внимание развенчанию мифов 3, 5 и 6, гласящих, что правильныевзаимоотношения в процессе психотерапии обычно являются необходимым идостаточным условием ее эффективности, что не существует документов,убедительно доказывающих предпочтительность использования определенных методовв конкретных случаях, и что когнитивная психотерапия поверхностна).

Миф об общих факторах

Теперь я хочу обратиться к мифу о том,что, независимо от того, какой вид психотерапии применяется в каждом конкретномслучае, изменения происходят благодаря одним и тем же факторам, что частныеотличия применяемых методов и техник чаще всего не имеют значения и какой быпсихотерапевтический подход ни использовался, результат всегда будет одинаковым(миф 4).

Как показал Гайлс (Giles, 1983a, 1983b,1990), такие необоснованные выводы делаются обычно на основании результатовнекорректных исследований (в качестве примера можно привести исследованиеЛюборски, Сингера и Люборски (Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975)) иошибочных метаанализов (например, работа Смита, Гласса и Миллера (Smith, Glass,and Miller, 1980)). Ошибки в таких случаях происходят оттого, что довольночасто симптомы имеют тенденцию спонтанно исчезать, что может происходить подвлиянием случайных жизненных обстоятельств, или же как результат эффектовожидания и плацебо (Lambert, 1986). Благодаря этим факторам даже не оченькомпетентный психотерапевт может добиться весьма стабильной 50-процентнойремиссии, за исключением тех случаев, когда он имеет дело с тяжелыми формамиалкогольной или наркотической зависимости, серьезными расстройствами характера,крайними случаями нарушений контроля влечений или другими серьезнымирасстройствами.

В то же время существуют подробныеописания использования специально отобранных психотерапевтических инструментов,или прескриптивной психотерапии, при самых разнообразныхрасстройствах —таких, как булимия, компульсивное поведение, дефицит социальных навыков,биполярная депрессия, шизофрения, фокусированные фобии, тики и расстройствапривычек, вызванная нарушением проходимости дыхательных путей астма, болевыеощущения, гипервентиляция легких, панические расстройства, аутизм, энурез,вагинизм и другие сексуальные дисфункции, а также различные нарушения,вызываемые стрессовыми состояниями (Bandura, 1986; Barlow, 1988; Clark,Salkovskis, & Chalkley, 1985; Fairburn, 1988; Foa, Steketee, Grayson, & Doppelt, 1983; Franks, Wilson, Kendall,& Foreyt, 1990; Grayson, Foa, & Steketee, 1985; Hersen & Bellak,1985; Lehrer, Hochron, McCann, Swartzman, & Reba, 1986; Mueser &Berenbaum, 1990; Murphy, Lehrer, & Jurish, 1990; Leiblum &Rosen, 1989; O’Leary & Wilson, 1987; Ost(p.106) & Sterner, 1987; Rachman & Wilson, 1980; Salkovskis &Westbrook, 1989; Wilson & Smith, 1987; Woolfolk & Lehrer, 1984). Важнозаметить, что практически все вышеупомянутые источники взяты из областикогнитивно-бихевиоральной психотерапии. Является ли она предпочтительной илиоптимальной формой психологического воздействия на упомянутыенарушения — вопрос,открытый для обсуждения. Но, как подчеркивает Уилсон (Wilson, 1990, р. 282),“нельзя отрицать действенности этого подхода; нет доказательств его меньшейэффективности по сравнению с альтернативными методами”. Для того чтобыпредотвратить возможное недопонимание, давайте посмотрим, не привержен ли ятому же самому догматизму, по отношению к которому занимаю столь критическуюпозицию. Являюсь ли я ярым приверженцем когнитивно-бихевиоральной психотерапииВовсе нет. Я не “когнитивно-бихевиоральный психотерапевт”, а клинический психолог, использующий всвоей работе гибкое, эклектическое сочетание техник. Я многое заимствую изтеории социального и когнитивного научения, поскольку ее принципы опираются намногочисленные исследования и могут быть проверены или опровергнуты, но я вижуи ограниченность этой теории (например, по моему мнению, она не может датьадекватного описания феноменам диссоциации). Тем не менее, я питаю большоеуважение к эмпирическим исследованиям, а в рамках когнитивно-бихевиоральногонаправления проводится наибольшее количество экспериментов небиологическойнаправленности. Как психотерапевт я не испытываю рабской привязанности к какойбы то ни было ориентации. Наоборот, пытаясь найти индивидуальный подход ккаждому отдельно взятому клиенту, я использую весь спектр психотерапевтическихстилей — отспокойной, размеренной экзистенциальной рефлексии до активного и директивногонаучения, моделирования и инструктирования. Фокус моего внимания постоянногоперемещается от клиента и его проблем к социальному окружению и контексту, вкотором эти проблемы существуют, и наоборот.

Юридическая точка зрения на стандартылечения и критерии преступной небрежности врача меняются. Пациенты имеют правона полноценное лечение, а психотерапевты обязаны предоставлять такое лечение.Клерман (Klerman, 1990, p. 417) отмечает: “Врачи и лечебные учреждения,пользующиеся методами ограниченной эффективности, могут нести юридическуюответственность за свои действия”. Когда мы имеем дело с так называемымобыкновенным невротиком, умение слушать, эмпатическое отношение ипредоставление “жилетки”, в которую можно поплакать, могут принести большиеположительные результаты, независимо от того, что делает клиент во время сеансапсихотерапии: он может лежать на кушетке, подпрыгивать, бить кулаками подушки,кричать, расслабляться, медитировать, рассказывать о своих снах, вспоминать опрошлом, пытаться разобраться в семейных коллизиях или просто смотреть на свойпупок. Но будем надеяться, что психотерапевт любого направления сможет скоропонять, в какой момент ему следует отказаться от своих любимых “штучек” иначать использовать целенаправленные, специфические и систематические формылечения, приносящие ощутимый положительный результат и во многих случаяхнеобходимые. В литературе уже много говорилось о том, что пациент имеет правополучать лечение и право отказываться от лечения. Теперь мы начнем чаще слышатьи о том, что пациенты имеют, кроме того, право на безопасное и эффективное лечение (Wilson,1990).

Интеграция как псевдорешение

Pages:     | 1 |   ...   | 51 | 52 || 54 | 55 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.