WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 59 |

Я неверно прочитал надпись как упрек самомусебе за некоторое искушение использовать эту возможность, скорее чтобыудовлетворить мою собственную инфантильную грандиозность, чем дать описаниемоей эволюции.

Обдумав это, я понял, что не настолькосконцентрирован на своей собственной грандиозности, скорее ошибка восприятияотносится к давнему конфликту с моим отцом, который вел себя эксгибиционистскии негодовал на всякого человека, пытавшегося занять часть его территории. Яубеждал себя приложить усилия.

Эта зарисовка иллюстрирует один изспособов, с помощью которых мы, будучи взрослыми, сохраняем дремлющие остаткиранней инфантильной грандиозности. Определенные жизненные ситуации могутоживить ее и извлечь из тайника. Однако осознание этой инфантильной идеипозволяет удерживать ее в некоторых границах с тем, чтобы не давать ейвторгаться в реальные задачи нынешнего дня.

Эволюция метода развития объектныхотношений прошла три стадии, на каждой из которых был некий центр притяжениявнимания, что затем выливалось в книгу. Первая, или психиатрическая,описательная стадия (возраст 30—42 года, 1956—1968 гг.) имела своим результатом книгу “Психиатрическая дилеммаотрочества” (Psychiatric Dilemma ofAdolescence, 1967, 1984). Вторая стадия, или стадияразвития (возраст 42—48 лет, 1968—1974 гг.) привела к написанию книги “Терапия подростков спограничной личностной организацией, метод развития” (Treatment of the Borderline Adolescent, A DevelopmentalApproach, 1972, 1984). Третья стадия, или стадиятеории объектных отношений развития (возраст 48—56 лет и далее, 1974 и далее)началась с “Психотерапии взрослых с пограничной личностной организацией”(Psychotherapy of the Borderline Adult (1976), за которой последовало несколько других книг на ту жетему (1980, 1982, 1983, 1985). Развитие шло от клинического психиатрическогоописательного подхода к психоаналитическому методу развития и к конечной ихинтеграции с теорией объектных отношений.

Первая стадия

Психиатрическая дилеммаотрочества

(возраст 30—42 года, 1956—1968 гг.)

Я искал тему проекта исследования,обязательного при прохождении резидентуры1. При этом я начал замечать,что когда на врачебных совещаниях представляли случай подростка, то кто-нибудьнеизбежно высказывался, что следует проявить осторожность с диагнозом, потомучто “это может пройти с возрастом”. Я просматривал литературу в поискахподростков, у которых “это прошло с возрастом” и почти ничего не нашел. С этогоначался интерес к тому, “что происходит”, который доминировал в моейпрофессиональной жизни на протяжении 20 лет и повлек за собой упомянутые тристадии. В течение моего последнего года пребывания в резидентуре и годааспирантуры в качестве старшего врача-резидента, я закончил и опубликовалисследование о том, что происходит с подростками в больнице.

Затем я начал половину времени отдаватьпрактике, стал сам проходить анализ и тратил много времени на организацию иработу клиники для амбулаторного лечения подростков. В это время,неудовлетворенный методологическими ограничениями ретроспективного исследованияпациентов стационара, я хотел провести исследование, касающееся будущего,которое исключило бы как можно больше методологических уверток. Чего я непонимал в то время, так это того, что я легкомысленно превращался висследователя, занимающегося методологическими вопросами, и низводилвнутрипсихическое и психодинамическое до фона — так я решал свои собственныевнутрипсихические проблемы; а также что я собрался осуществить проект, которомупредстояло занять 12 лет с 1956 по 1968 год, чтобы выпутаться самому, и крометого — что соблазниспользовать работу как сопротивление пониманию моих собственныхвнутрипсихических проблем должен был пройти с кристаллизацией единогогармоничного взгляда и на внутреннее, и на внешнее — и на мое Я, и на моюработу.

Те годы влекли за собой драматичный личныйконфликт, имевший отношение к формированию моих взглядов на клиническийматериал, а также выводов, к которым я пришел в отношении собственныхэмоциональных проблем, и, конечно, направления, которое должна была принять вконце концов моя карьера. На проведение упомянутого катамнестическогоисследования я получил большой грант, которого хватало на две укомплектованных“команды”, каждая из которых включала двух психиатров, социального работника,секретаря, ассистента-статистика и консультанта по статистике. Размеры и темпыисследования росли подобно снежному кому, несущемуся под гору. Я начал тогдасомневаться, смогу ли осилить то, на что замахнулся. Появилась необходимостьуменьшить мои обязанности в клинике, чтобы уделить времяисследованиям.

Это было “постспутниковое” время в науке.Естественные науки, пришпоренные первоначальными успехами русских со спутником,приобретали доминирующее влияние. Психиатры испытывали неприятное чувство, видянесостоятельность методологии своих собственных исследований по сравнению сметодологией естественных наук. В этот момент ученые, работающие в областисоциологии, выдвинулись вперед с “объективной” методологией исследования,сосредоточив внимание на таких вопросах, как определение переменных,валидность, надежность и статистический анализ.

В то время я находился под сильным влияниемнеобычайно талантливого исследователя в области социальной психиатрии докторамедицины Александра Лейтона, который занимался тем, что сейчас хорошо известнокак исследования Sterling County Midtown Mental Health, посвященныераспространенности психических заболеваний среди населения. Он предоставил вмое распоряжение свою методологию и специалистов по статистике. Похоронив своисомнения относительно того, насколько этот подход годится для клиническойработы, я сделал решительный шаг.

Во мне разыгрался конфликт между позициейсоциолога и позицией клинициста, в которой важно одновременно рассмотреть всепеременные, при этом основным инструментом наблюдения и принятия решенийявляется клиническая оценка. В то же самое время, проходя анализ пять раз внеделю, я все глубже и глубже копался в своей собственной психике. Три часа вдень я тратил в клинике, пытаясь усовершенствовать методологию, например,исследовать надежность различных статистических подходов для клиническогоматериала. Затем мне приходилось идти на аналитический сеанс, который вновь ивновь демонстрировал, как эти занятия помогают усилить мое сопротивлениевстрече лицом к лицу с моими эмоциями.

Я никогда не забуду день, когда этотконфликт, наконец, разрешился. Это произошло на конференции, на которойприсутствовали обе команды исследователей, все сотрудники, занятыестатистической работой, и консультанты. Все собравшиеся без исключения сиделицелый день напролет, слушая дебаты статистиков о различных методах подхода кклиническому материалу, имевших между собой микроскопические расхождения. Я былдоведен до белого каления. В тот день я принял решение в пользу клиническойточки зрения.

Я чувствовал, что подход, основанный настатистике, имеет серьезные ограничения для клинической работы и обратился кклиническому подходу в исследованиях. Я стал исповедовать в основномпсихоаналитические взгляды. В это же время разительно уменьшилось моеиспользование работы как сопротивления собственным внутрипсихическимпроблемам.

Результаты этого исследования былиопубликованы в книге “Психиатрическая дилемма отрочества” (1967). Мыобнаружили, что у подростков “с возрастом это не проходит”. Спустя пять летболее 50% подростков были все еще в тяжелом состоянии. Тогда мы называли ихскорее пациентами с расстройствами личности, чем с пограничным синдромом и,просмотрев записи, регистрирующие ход лечения, обнаружили, что если они и ихродители проходили курс лечения в течение года по одному разу в неделю, то ихсимптомы, такие как тревога, депрессия, отыгрывание вовне, уменьшились. Нобольше всего неприятностей пять лет спустя доставляли их патологические чертыхарактера, которые совершенно не затрагивались в процессе лечения.

В то время ушел на пенсию главапсихиатрического отделения нью-йоркской корнелльской больницы. Переменынарушили порядок в отделении. Мне требовалось дополнительное время, чтобыписать книгу, поэтому я покинул отделение и начал обдумывать, как получитьответы на вопросы, возникшие в ходе исследования. Каковы патологические чертыхарактера Откуда они берутся Как мы можем их идентифицировать и каковынаилучшие методы их лечения Затем я был вызван новым главой отделения, которыйспросил, не вернусь ли я обратно, чтобы принять на себя заботу о стационарныхпациентах-подростках, которые за последние полгода разбили 50 дверных панелей.Это предоставляло идеальную возможность получить ответы на возникшие вопросы,работая с пациентами, длительно находящимися в стационаре, где мы могли быпроводить тщательный мониторинг и наблюдать корреляцию между данными,полученными в интервью, и поведением подростков.

Вторая стадия

Терапия подростков с пограничнымсиндромом:

метод развития

(возраст 42—48 лет, 1968—1974 гг.)

Я создал исследовательское подразделениедля интенсивной психоаналитической психотерапии расстройств личности уподростков. Я получил необходимые обязательства руководства в отношении штата иврачей-резидентов, потому что глава отделения желал сделать почти все впределах разумного, чтобы снять с себя острую проблему подростков. Онсогласился оставлять пациентов в больнице минимум на год и не менять в этотпериод лечащего врача. Последующие шесть лет были в высшей степениплодотворными для развития моих собственных взглядов; оглядываясь назад, можносказать, что эти годы заложили основные принципы, которые позднее привели кформированию моей точки зрения на психотерапию пограничных и нарциссическихрасстройств личности.

Подростки имели отклонения в поведении,такие как школьные прогулы, употребление наркотиков и другие формы социально неприемлемого поведения. Основным клиническим симптомом было отыгрывание вовне.Мы поняли, что для выживания нашего подразделения должны найти способограничить эти отыгрывания. Когда имеешь дело с подростками с отклоняющимсяповедением в структурированном сеттинге, появляется совершенно беспримернаявозможность научиться понимать и управлять этим защитным механизмом. Подросткибеспрестанно “поджигали землю под ногами” у лечащего врача и иногда у менясамого, чтобы испытать нашу компетентность и надежность. Успешное выживание вэтих “испытаниях огнем” научило нас терапевтическому обращению с отклоняющимсяповедением. Когда я теперь, будучи супервизором, вижу, что большинствотерапевтов испытывают трудности в понимании отыгрываний вовне и управлении ими,я желаю им пройти это суровое испытание и приобрести свой опыт. Только послетого, как мы научились профессионально устанавливать ограничения для того,чтобы выжить, мы действительно узнали, что это имеет значительно более важный иглубокий психодинамический эффект. Мы видели, что контроль за своим поведениемоказывает на подростков депрессивное воздействие — первое связующее звено междуаффектом и защитой.

Тогда мы поняли, что отыгрывание вовнепредставляет собой защиту от депрессии. Однако источник депрессии оставалсянеясным. Мы предполагали, что здесь может быть связь с подростковымиконфликтами эмансипации. Пытаясь в этом разобраться, я изучил все известныеисточники, включая труды Анны Фрейд (1965) и беседы с ней и Петером Блосом(1962).

День, когда был сделан шаг вперед впонимании источников депрессии, я тоже никогда не забуду. Перелистывая вбиблиотеке журналы, я натолкнулся на статью Маргарет Малер (1958) о ееисследовании детей-психотиков, озаглавленную “Аутизм и симбиоз: дварасстройства чувства реальности существования и идентичности” (“Autism andSymbiosis: Two Disturbances in the Sense of Entity and Identity”). Эта статья,основанная на наблюдениях за детьми, была посвящена развитию у детейнормального Я через стадии сепарации/индивидуации. Она привела меня кдальнейшему изучению ее исследований описанных феноменов.

Я, словно собака-ищейка, стоял на тропе,которую она проложила, и следовал за ней по пятам. В это же самое время нашидепрессивные подростки начали говорить не о конфликтах с родителями, актуальныхсегодня, а о все более и более давних переживаниях отделения, и, наконец, онеспособности матерей признать у своих детей появление Я.

Меня вдруг осенило, что благодарясчастливой случайности я оказался в центре двух взаимодополняющихэкспериментов. Други­ми словами, работы Малер (1958, 1968, 1975) дали мне сведения ораннем развитии нормального Я, в то время как мои пациенты-подростки описывалии впечатляюще демонстрировали рас­стройства этого самого нормального процесса, а именно задержкуразвития, характерную для пограничных расстройств личности.

Я объединил эти данные и пришел к выводу,что пограничное личностное расстройство представляет собой проблемуразвития — неуспехсепарации/индивидуации.

Тогда я только приоткрыл дверь к тайнамрасстройств личности с пограничным синдромом: к концепции неспособности материпризнать Я ребенка и депрессии, появляющейся вследствие оставленности ею, идалее происходящей приостановке развития Эго. На основании этой концепции былапредложена тактика лечения этого расстройства развития — конфронтация с защитамиподростка, ведущая к тщательной проработке депрессии, что ослабляет или совсемубирает якорь, не дающий личности развиваться, активизирует Я и позволяет емувозобновить свое развитие.

Эти находки были опубликованы в книге“Терапия подростков с пограничной личностной организацией, метод развития”(Treatment of the Borderline Adolescent, ADevelopmental Approach, 1972, 1984). Оглядываясьназад, можно сказать, что эта книга, должно быть, сильно опередила свое время,поскольку ее появление было встречено оглушающим молчанием. Я чувствовал себятак, как будто все рухнуло в бездонную пропасть. Только после опубликованиявторой моей книги “Психотерапия взрослых с пограничной личностной организацией”(1976) книга о подростках, наконец, получила достойную оценку.

Третья стадия

Психотерапия пограничных расстройстввзрослых:

метод развития объектныхотношений

(возраст 48—56 лет и далее, 1974 г. идалее)

Оставался нерешенным ключевой вопрос:какова связь между недоступностью материнского либидо и задержкой развития.Теория объектных отношений (Jacobson, 1964; Kernberg, 1967; Rinsley, 1968,1982) указала связь, которую я искал, и стала сильнейшим катализатором для моихсобственных размышлений о роли материнского признания для развития Я ивнутрипсихической структуры.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.