WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 || 48 | 49 |   ...   | 59 |

Когнитивный психотерапевт и пациент вместеработают над тем, чтобы представить умозаключения последнего в виде проверяемыхгипотез. В ходе этого процесса мышление пациента становится более реалистичным,поскольку увеличивается как объективность его взгляда на мир, так и полезрения. Например, один пациент думал, что если он будет внимательнопересчитывать сдачу в присутствии кассира, тот обязательно как-нибудь проявитсвое негативное отношение к этому. Вместе с психотерапевтом они сформулировалиследующую гипотезу: “Когда я буду считать сдачу, кассир по-особому на меняпосмотрит”. При проверке эта гипотеза оказалась верной лишь в 5%случаев — в 95%негативные ожидания не оправдались. Другой пациент считал, что все будутобращать на него внимание и неодобрительно смотреть в его сторону, если онбудет необычно выглядеть. Убежденность в том, что они являются центромвнимания, типична для большинства людей, страдающих депрессией и повышеннойтревожностью. Когда пациент, в соответствии с терапевтическим планом, вышел наулицу шаткой походкой, небритый и не очень аккуратно одетый, он выяснил, чтоочень мало кто из прохожих обратил на него внимание.

Бихевиоральные техники

Составление расписаний

Поскольку успешность когнитивной терапииво многом зависит от того, использует ли пациент ее техники за пределамикабинета психотерапевта, очень важно помочь ему правильно составить расписаниедействий. Применение бихевиоральных техник особенно важно на ранних стадияхпсихотерапии для пациентов, находящихся в глубокой депрессии, поскольку те ещене способны к интро­спекции, необходимой для работы с автоматическими мыслями ипредставлениями. Сначала психотерапевт просит пациента составить ежедневноерасписание своих обычных дел. Используя это расписание в качестве основы, онивдвоем планируют выполнение домашней работы. Домашние задания варьируют взависимости от того, на какой стадии находится психотерапия, и от потребностейпациента.

Распределение домашних заданий

по степени сложности

Сначала планируется выполнение заданий,которые помогут пациенту мобилизоваться и начать бороться с инертностью,особенно характерной для больных депрессией. Поскольку большинству пациентовлучше продвигаться вперед маленькими шагами, задания распределяются по степенисложности, чтобы пациент постепенно добивался все более серьезных успехов, неперетруждаясь при этом. Пациент распределяет задания по шкале “мастерства и удовольствия”, всоответствии с тем, какой уровень мастерства он продемонстрировал при ихвыполнении и в какой степени это доставило ему удовольствие. Эта техникастимулирует пациентов к достижению успеха.

Если пациент боится выполнять задания, сним во время психотерапевтического сеанса проводится предварительная работа вформе бихевиоральной репетиции. Во время репетиции пациент практикуется в использовании техник,получая возможность оценить негативные автоматические мысли, возникающие в ходевыполнения заданий. Бихевиоральные техники также используются при составлениипрограммы экспериментов по проверке гипотез, сформулированных на основенегативных автоматических мыслей пациента.

Бихевиоральная техника экспозиции, применяемая при леченииагорафобии, используется и при работе с пациентами, страдающими клиническойтревожностью. Большинство таких людей считают, что уровень их тревожностипостоянно высок. Однако приступы тревожности волнообразны. Если человек поймет,что у тревожности есть начало, пик и спад, ему будет легче с ней справиться. Оносознает, что, например, в ситуации общения ему стоит просто дождаться, пока“волна” спадет.

Выполняя задания, пациенты учатсяпереносить тревожное состояние в течение все более продолжительных отрезковвремени, не прибегая к “подпоркам” (не принимая таблеток, не обращаясь запомощью, не делая телефонных звонков и не убегая). Постепенно они начинаютпонимать, что могут переносить ситуации, обычно вызывавшие тревожность, неиспытывая постоянно растущего чувства дискомфорта.

Психотерапевтические отношения

Функция когнитивного психотерапевтасостоит в том, чтобы быть “наставником”, помогающим пациенту понять, как онможет эффективно справляться со своими проблемами. Кроме того, психотерапевтвыступает в роли “катализатора”, способствующего тому, чтобы опыт,накапливаемый пациентом вне психотерапевтических сеансов, способствовалсовершенствованию его адаптивных навыков. Так же, как и в роджерианскойтерапии, центрированной на клиенте, когнитивные психотерапевты проявляют поотношению к пациентам теплоту и принимают их, не оценивая. Однако когнитивныйпсихотерапевт занимает более активную позицию, чем роджерианец илипсихоаналитик. Он активно сотрудничает с пациентом в поиске проблем, помогаетсконцентрироваться на главном, они вместе предлагают варианты решения итренируются в использовании когнитивных и бихевиоральных техник.

Поддержание психотерапевтом оптимальногоуровня теплоты отношения и определенного стиля поведения не исключаетвозникновения у пациента негативных реакций или сопротивления. Негативныереакции часто являются ценной составной частью психотерапевтического процесса,работа с ними ведется посредством воздействия на лежащие в их основепредположения и дисфункциональные убеждения.

Реакции переносатоже важны — их можно использовать длядемонстрации искажений, имеющих место в когнитивных реакциях пациента напсихотерапевта.

Большинство высказываний психотерапевтаимеет форму вопроса. В этом отражена эмпирическая ориентация когнитивнойтерапии, а также ее непосредственная цель — сделать закрытую системуубеждений пациента более открытой. Задаваемые вопросы, кроме того,демонстрируют пациенту модель интроспекции, которой он может пользоваться вотсутствие психотерапевта, а также по окончании психотерапии. При помощивопросов психотерапевт помогает пациенту увидеть и исправить когнитивныеискажения и дисфункциональные предположения.

Составление и осуществление планалечения

Первым шагом в подготовке плана леченияявляется построение концепции заболевания. Психотерапевт старается привестидисфункциональные реакции пациента к общему знаменателю. Таким образом оннадеется сразу же решить многие проблемы.

Например, одна лечившаяся от повышеннойтревожности женщина была подвержена огромному количеству страхов. Она бояласьлифтов, тоннелей, гор, закрытых помещений, поездок в автомобилях с открытымверхом, самолетов, плавания, быстрой ходьбы, бега, сильного ветра и влажнойжаркой погоды. Проанализировав эти проблемы вместе с пациенткой, психотерапевтпришел к выводу, что все они сводились к боязни задохнуться. Женщина боялась,что задохнется в лифте, в тоннеле, в закрытой машине и вообще в любом закрытомпространстве. Она представляла себе, что в самолете из-за поломки можетпонизиться уровень кислорода. В открытой машине ей было страшно оттого, что“ветер вы­хватитвоздух” у нее изо рта. Лежа на пляже в жаркий и влажный день, она думала, чтовот-вот умрет от нехватки кислорода. В ходе лечения пациентка научиласьобращать внимание на то, что происходит с ее дыханием, и стала понимать, чтосама мысль об этих ситуациях вызывала у нее ощущение нехваткивоздуха.

Исходная концепциязаболевания — этоткань, в которую вплетены нити индивидуальных привычных реакций, “слабых мест”пациента и воздействий, активизирующих симптомы заболевания. При формулированииконцепции также принимаются во внимание факторы, оказавшие воздействие напсихику пациента в детстве, а также влияние, которое оказали эти факторы испособы приспособления к ним пациента и его взаимоотношения с другими людьми наего нынешнюю структуру личности. В идеале формулировка включает в себя такжеобъяснение того, как опыт прошлого влияет на способность человека справлятьсясо своими сегодняшними проблемами и стрессами.

Результаты когнитивной терапии

Теория когнитивной терапии была впервыеподвергнута экспериментальной проверке при лечении униполярной депрессии уамбулаторных пациентов в Университете штата Пенсильвания. Первоесистематическое исследование результатов показало, что существенное улучшениесостояния наступало у 80% пациентов в течение 12 недель и результаты лечения спомощью когнитивной терапии превосходили результаты лечения имипрамином. То жесамое подтвердилось при обследовании этих пациентов через год.

Дополнительные исследования с привлечениемконтрольных групп, проведенные в Питтсбургском Университете, УниверситетеБританской Колумбии, Университете Манитобы и Эдинбургском Университете,продемонстрировали, что результаты применения когнитивно-бихевиоральной илибихевиорально-когнитивной терапии, по крайней мере, не хуже (а часто дажелучше) результатов использования антидепрессантов. Исследования, предпринятые вУниверситете штата Миннесота и в Вашингтонском Университете, показали, чтокогнитивная терапия и лечение при помощи антидепрессантов дают одинаковыерезультаты, а в ходе исследования, проведенного в Эдинбургском Университете,выяснилось, что сочетание когнитивной терапии и применения лекарственныхпрепаратов превосходит по своим результатам обе эти формы лечения, применяемыепо отдельности. Дополнительные клинические эксперименты (Университет ДжонсаХопкинса и Оксфордский Университет) свидетельствуют о превосходстве когнитивнойтерапии перед традиционными методами воздействия.

При обследовании тех же пациентов через1—2 года после того,как они прекратили посещать психотерапевта, оказалось, что когнитивная терапияспособствует уменьшению частоты рецидивов заболевания (эти данные были полученыв Университете штата Пенсильвания, Эдинбургском, Вашингтонском и ОксфордскомУниверситетах).

Где может и где не можетиспользоваться

когнитивная техника в чистомвиде

Существуют программы применениякогнитивной терапии при самых разных клинических нарушениях. Систематическиеисследования, в которых использовались контрольные группы, показали, чтокогнитивная терапия эффективна при лечении повышенной тревожности, нервнойанорексии, мигреней, тревожности, возникающей во время публичных выступлений,экзаменационной тревожности, приступов гнева и хронических болей. Эффективнымоказалось и применение когнитивной терапии в качестве дополнения к традиционнымметодам при лечении пристрастия к героину. Маниакальным пациентам когнитивнаятерапия очень помогает научиться выполнять предписания врача относительноприема литиума.

Исходя из результатов предварительныхисследований, можно предположить, что сочетание когнитивной терапии ифармакотерапии может успешно применяться при лечении галлюцинаций ушизофреников, а также для того, чтобы помочь им регулировать их причудливоемышление и поведение. Другие исследования показывают, что когнитивная терапияможет применяться при лечении наркоманов и больных нервнойанорексией.

Было показано, что некоторые видыдепрессии — например,психотическая депрессия и меланхолия — относительно плохо поддаютсялечению при помощи когнитивной терапии, если она является единственным методомвоздействия. Тем не менее, самые последние исследования показывают, что те видыдепрессии, которые нельзя вылечить только когнитивной терапией или толькоантидепрессантами, могут лучше поддаваться лечению, если использовать сочетаниеэтих двух методов.

Механизмы психотерапевтическоговоздействия

Вышеизложенные принципы когнитивнойпсихотерапии можно расширить до общих вопросов о том, как психотерапиядействует и при помощи каких механизмов осуществляются изменения.

Первой составляющей психотерапевтическогопроцесса, способствующей осуществлению стойких изменений, является полноценная структура. Через структуруможно объяснить, как действует систематическая десенситизация, а именно: запоследовательным приближением к тому, что более всего страшит пациента,сопровождаемым мышечной релаксацией, следует нейтрализация неадекватного, илиобусловленного, страха(реципрокное торможение). Действие когнитивной терапии объясняется так:обнаружение автоматических мыслей с последующей проверкой их логичности илисоответствия имеющейся в наличии информации модифицирует дисфункциональныеубеждения — отсюдавытекают эмоциональные изменения. А вот одно из многочисленных объяснений того,как “работает” психоанализ: считается, что материал, извлеченный из памяти и изподсознания, может быть ассимилирован сознательным Эго.

Второй механизм, при помощи которогоосуществляются изменения — это вовлеченность пациента в настоящую проблемную ситуацию (в реальности, ввоображении или в памяти). Лечение окажется эффективным, только если пациентбудет переживать ситуацию так, будто она представляет для него реальную угрозу.Показателем вовлеченности служат эмоции, переживаемые пациентом.

И последний механизм, при помощи которогодействует когнитивная терапия, — это проверка воспоминаний, образов и восприятий нареалистичность. Такая проверка позволяет отличить настоящую опасность отпсевдоопасности.

Разные виды психотерапии можно сравниватьмежду собой по этим трем признакам.

Психоанализ. Психоаналитическое лечение имеет два аспекта: приподнятие завесыдетской амнезии и выработка у пациента невроза переноса. Как уже было сказано,воспроизведение детских воспоминаний позволяет Эго посмотреть на непроходящуютравму с более зрелой точки зрения, а также отделить прошлую реальность отнынешней. Сходным образом невроз переноса дает пациенту возможностьвоспроизвести детские отношения в своих отношениях с психотерапевтом, разделяяреальное и вымышленное.

Когнитивная терапия. Когнитивная терапия использует процедуры, заимствованные как избихевиоральной терапии, так и из психоанализа. Она уделяет больше вниманияповедению (то естьповеденческим заданиям), чем психоанализ, и больше занимается интроспекцией,чем бихевиоральная терапия. Компоненты и того, и другого вида воздействияприсутствуют в теории когнитивной терапии. Эмоции, связанные с проблемнымиситуациями, вызываются при помощи целого арсенала техник, включающего в себяролевые игры, экспозицию и использование воображения.

Другие виды психотерапии обладаютхарактеристиками, сходными с теми, о которых уже было сказано. Возможно, общимдля всех видов психотерапии отношений является использование коррективных эмоциональных переживаний.Думаю, их применяют в рационально-эмотивной терапии,психодраме, краткой психодинамической терапии Сифнеоса, а также в роджерианскойнедирективной терапии. Переживание крайнего эмоционального напряжения, иликатарсиса, также занимает центральное место в популярных сегодня подходах,например, в EST или в методе “первого крика”.

Как осуществляются изменения

при конкретных нарушениях

Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 || 48 | 49 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.