WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 41 | 42 || 44 | 45 |   ...   | 59 |

Рассмотрение истории болезни должнозаканчиваться изучением отношений пациента с другими людьми в детстве, школьныхвоспоминаний и личной жизни. Дополнительную информацию получают при помощитаких опросников, как таблицы невротизма Виллоуби (the Willoughby NeuroticismScedule), таблицы исследования страхов (the Fear Survey Schedule) и опросникдля выявления самодостаточности Бернрейтера (the Bernreuter Self-SufficiencyInventory). Каждый из этих опросников помогает получить данные относительносоциальной тревожности и эмоциональной лабильности пациента.

При планировании лечения психотерапевтучитывает динамическую структуру каждого из очагов дезадаптивной тревожности(Wolpe, 1990). В 2/3 случаев (Ost & Hugdahl, 1981; Wolpe, 1981; Wolpe,Lande, McNally, & Schotte, 1985) необходимо снятие обусловливанияпосредством таких методов, как десенситизация, тренинг уверенности в себе или“эмоциональное наводнение”. В оставшейся трети случаев показана когнитивнаякоррекция. Иногда она применяется в сочетании с первой группой методов. Диагноз“невротическая депрессия” подтверждается, если уровни тревожности и депрессиименяются одновременно в одну и ту же сторону. Но даже в тех случаях, когдаодновременное изменение неочевидно, желательно проводить процедуры по снятиюобусловливания дезадаптивной тревожности, поскольку, как показывает опыт, ониобычно приводят к ослаблению депрессии. Конечно, это происходит невсегда — например,такого результата не будет, если депрессия является по существу эндогенной ивсего лишь “сосуществует” с невротической тревожностью. В моей практике былислучаи, когда успешное снятие обусловливания тревожности оказывалось возможнымлишь после применения лития для ослабления депрессии.

Помочь в диагностике невротическойдепрессии могут следующие признаки: отсутствие расстройств сна (больной непросыпается слишком рано) и большая продолжительность депрессии (нелеченныеневрозы также характеризуются большой продолжительностью). Необходимо такжезаметить, что распространенное ранее представление о том, что невротическаядепрессия может иметь в своем основании стресс, не соответствуетдействительности —это скорее верно относительно депрессии эндогенной (Hirschfeld et al., 1985;Leff, Roatch, & Bunney, 1970; Paykel et al., 1969; Thompson & Hendrie,1972).

Виды взаимосвязи междутревожностью

и невротической депрессией

Существует четыре вида взаимосвязи междутревожностью и депрессией. В некоторых случаях можно сказать, что имеют местосразу два или более из них.

1. Невротическая депрессия какследствие

классически обусловленнойтревожности

Пациенты с невротической тревожностьюмогут испытывать депрессию, отклонения в уровне которой коррелируют сизменениями интенсивности тревожности. Иногда депрессия у них может становитьсяосновным эмоциональным состоянием, даже вытеснять тревожность (Wolpe, 1958,1990). Из исследования Шагасса (см. выше) очевидно, что истоки заболеваниялежат в тревожности, хотя пациенты и жалуются на депрессию. Последняяуменьшается при снятии обусловливания тревожности, и иногда даже сходит на нетдо полного выхода пациента из тревожного состояния. Одиннадцать случаев в табл.1 иллюстрируют этот вид взаимодействия между тревожностью идепрессией.

2. Невротическая депрессия как следствиетревожности,

вытекающей из ошибочныхпредставлений

Здесь тревожность не является классическиобусловленной, но основана на ошибочных представлениях о себе и окружающеммире. В табл. 1 приведено 6 случаев такого типа. Этих пациентов удалосьизлечить при помощи когнитивной коррекции. Согласно Беку (Beck, 1967),депрессия всегда вызывается ошибочными представлениями. Результаты нашегоанализа не подтверждают эту точку зрения, о чем я подробнее скажу позже. Вбольшинстве случаев, с которыми мы сталкивались, выздоровление не было связанос применением когнитивной коррекции.

3. Невротическая депрессия, вызваннаятревожностью,

проистекающей из межличностнойнеадекватности

Высокий уровень тревожности можетпроявляться в разных ситуациях межличностного общения, например, когданеобходима уверенность в себе или когда человек рискует вызвать неодобрениеокружающих. Такая тревожность может вести к неудачам в общении, а осознаниеэтих неудач может стать поводом к депрессии. Невозможность самовыражения самапо себе может вызвать у человека чувство, что он неудачник, постепеннопереходящее в депрессию. В таких случаях основной упор при лечении долженделаться на тренинг уверенности в себе. При многократном воспроизведенииуверенного поведения тревожность при общении снижается. Уверенность в себеможет выражаться в проявлениях гнева или других эмоций, адекватных ситуации.Некоторые пациенты не могут начать вести себя уверенно из-за страха ответногоудара, другим мешает чувство вины. Эти эмоциональные трудности обычно легкопреодолеваются, если тренингу уверенности в себе предшествует выполнениепрограммы систематической десенситизации.

4. Невротическая депрессия как результатчрезмерной реакции

на утрату близкого человека

Если состояние горя, связанное с потерейблизкого человека, проявляется необычно тяжело или очень долго, необходимовыяснить, не является ли оно депрессивной стадией биполярной депрессии(Hirschfeld et al., 1985; Thompson & Hendrie, 1972). Однако в некоторыхслучаях за непроходящим ощущением горя стоит высокий уровень тревожности,обусловленный потерей. Тревожность может мешать воспроизведению (проживаниювновь) образов, причиняющих страдание, таким образом не давая горю утихнуть.Рамсей (Ramsay, 1977) получил потрясающие результаты, применив в одном из такихслучаев метод “наводнения” — его пациент должен был постоянно концентрироваться на реальностисмерти и на драгоценных для него образах из жизни ушедшего близкого человека.(См. также Lieberman, 1978; Phillips, 1978; Wanderer & Cabot, 1978— эти авторыописывают параллельное лечение депрессии, ставшей результатом безответнойлюбви). В нашей выборке не было случаев, в которых утрата близкого человекаявлялась бы основным источником депрессии, но в одном из случаев она средипрочих факторов способствовала возникновению заболевания.

Результаты лечения

Лечение депрессии в 25 случаях, данные окоторых представлены в табл. 1, заключалось в преодолении привычной реакциидезадаптивной тревожности, наличие которой было выявлено при рассмотренииистории болезни. Как показано в табл. 1, невротическая депрессия былапреодолена или существенно снижена в 22 случаях из 25, в двух случаях улучшениясостояния не произошло, а в одном имели место рецидивы депрессии в ослабленнойформе. В этих трех случаях нам не удалось преодолеть и невротическуютревожность. Обычно депрессия прекращается задолго до того, как пациентполностью избавляется от привычной реакции тревожности. За 19 из 22 пациентов,лечение которых имело положительный результат, мы наблюдали в течение 6 и болеемесяцев после завершения психотерапии. Ни у одного из них не былорецидивов.

Проведенное исследование, безусловно,нуждается в формальном повторении, но уже сделанного достаточно дляпредварительного подтверждения гипотезы о том, что некоторые виды депрессииявляются функцией тревожности и их лечение должно заключаться в снятииобусловливания невротической тревожности. Следует заметить, что в литературечасто встречаются свидетельства того, что депрессия поддаетсяпсихотерапевтическому воздействию (например: Copeland, 1983; Kiloh &Garside, 1963).

Почему нынешние исследования

не являются результативными

Эндогенную депрессию обычно лечатбиологическими методами — в основном антидепрессантами. Многие считают, что“непсихотическую депрессию” лучше всего лечить применением разных видовпсихотерапии, таких, как межличностная терапия (Klerman et al., 1974; Weissmanet al., 1981), когнитивная терапия (Beck et al., 1985; Rush & Watkins,1981; Shaw, 1977), тренинг социальных навыков (Bellack, Hersen, &Himmelhoch, 1983; Hersen, Bellack, & Himmelhoch, 1980, 1984) и психотерапияподкрепления (Azrin & Besalel, 1981; Lewinsohn et al., 1981). Сообщенияэтих авторов стали толчком к осуществлению стоившей многие миллионы долларовисследовательской программы, которую спонсировал Национальный институтпсихического здоровья (Elkins et al., 1989). Целью программы было сравнитьрезультаты применения межличностной психотерапии и когнитивно-бихевиоральнойтерапии, с одной стороны, и лечения с применением имипрамина — с другой, а также сравнитьрезультаты, полученные в обеих группах, с результатами контрольной группы,участники которой принимали плацебо и участвовали в 30-минутной поддерживающей(не психотерапевтической) беседе. Однако и те, кто выполнял эту программу, и ихпредшественники считали группы испытуемых однородными, полностью игнорируяубедительно продемонстрированный Акискалем (Akiskal et al., 1979) фактгетерогенности непсихотической депрессии, не говоря уже о гетерогенныхподклассах невротической депрессии, описанной выше. Представьте себе, чтокто-то решил изучить воздействие разных медикаментов на пневмонию, не учитывая,какие организмы вызвали ее в каждом из случаев. Столь же бесполезно пытатьсяисследовать воздействие разных видов лечения на группы, в которых перемешаныразные виды психической патологии.

Почему разные виды психотерапии могутдобиваться

успеха при лечении непсихотическойдепрессии

Следует объяснить, почему каждому извышеупомянутых видов психотерапии удавалось достичь успеха при лечениидепрессии. Во-первых, необходимо отметить, что ни один из указанных авторов незанимался диагностической дифференциацией, поэтому нам неизвестно реальноераспределение субдиагнозов в их исследованиях. Для примера предположим, что вкаждом из исследований рассматривалось по 100 случаев, диагностическоераспределение среди которых было таким же, как среди 100 пациентов,наблюдавшихся Акискалем и его коллегами (Akiskal et al., 1979). Вычтем 36случаев эндогенной депрессии, десять — в которых депрессия былавторичной по отношению к физическому заболеванию, и два, на поверку оказавшихсяшизофренией. Остается 52 пациента с диагнозом, который Акискаль (Akiskal, 1983)определил как “хроническая вторичная дисфория”. Эти пациенты были подразделенына две группы: первая — с преобладающей тревожностью (следовательно, можно предположить,что испытуемые в этой группе страдали неврозами); и вторая — с характерологическойдепрессией. (Из приложенных Акискалем историй болезни видно, что многие изпациентов второй группы, вероятно, тоже страдали невротической депрессией.) Дляпростоты предположим, что у всех оставшихся 52 испытуемых была невротическаядепрессия. Поскольку примерно половина пациентов Акискаля и его коллегнаходились на стационарном лечении (а в стационаре невротические больныепопадаются реже), резонно предположить, что в 60 амбулаторных случаях из 100непсихотическая депрессия является невротической. На самом деле, Килох иГарсайд (Kiloh & Garside, 1963) считают, что процент невротических случаевдепрессии еще выше.

От психотерапевтического вмешательствалюбого вида можно ожидать благоприятного результатапримерно в 30 из 60 случаев невротической депрессии, поскольку до 50%невротических пациентов испытывают существенное ослабление симптомов при любомдоброжелательно окрашенном общении (см., например: Coleman, Greenblatt, &Solomon, 1956; Kellner & Sheffeld, 1971; Wilder, 1945). Здесь, как выпонимаете, имеет место феномен, который психоаналитики называют “переносом”, абихевиоральные психотерапевты — “неспецифическими эффектами общения”. В 11 (27%) из оставшихся 40случаев, по наблюдениям Клермана и Коула (Klerman & Cole, 1965) можноожидать спонтанного улучшения состояния в течение нескольких недель. Еслидобавить к этому 30 пациентов, чье состояние улучшилось благодаря психотерапии,мы увидим, что выздоровления в гетерогенной группе пациентов с непсихотическойдепрессией, для лечения которых использовался любойвид психотерапии, можно ожидать в 41%случаев.

Возьмем когнитивную психотерапию и на еепримере продемонстрируем обманчивость опубликованных результатов изученияэффективности психотерапевтического воздействия. На основании исследований Остаи Нагдала (Ost & Hugdahl, 1981) и Вольпе (Wolpe, 1981) можно предположить,что 20 (одна треть) невротических случаев из тех, что были описаны Беком, быликогнитивными по своей природе. Если бы использование когнитивных методовоказало положительное воздействие в каждом из них, уровень успешности поднялсябы с 41% до 61%.

Наше предположение весьма близко к истине.В отчете Бека и его коллег (Beck et al., 1985) 25 (67%) из 37 пациентов, прилечении которых применялась когнитивная психотерапия, были названывыздоровевшими или сильно улучшившими свое состояние. Успех во всех 67%процентах случаев объясняется применением когнитивной психотерапии, однако мы свами только что убедились, что это объяснение может быть верным лишь в 20%случаев. Несмотря на то, что наши подсчеты основаны на гипотезе, они все жепоказывают, как приверженцы частных психотерапевтических методов заблуждаются,считая именно свой метод особо эффективным при лечении непсихотическойдепрессии.

Предложения по исследованиюэффективности

лечения непсихотическойдепрессии

Исследования результатов лечения в группахсо смешанной патологией не имеют большой ценности, за исключением тех случаев,когда изучается воздействие на определенный симптом (скажем, анальгетикиспособны снимать боль независимо от того, чем она вызвана). В непсихотическойдепрессии можно с достаточной долей уверенности выделить депрессиюневротическую и эндогенную. Безусловно, настанет день, когда мы сможемдиагностировать и другие ее виды. При исследовании эффективности воздействиядолжна учитываться этиология заболевания (т.е. заболевания должныгруппироваться по этиологическому признаку, и исследование должно проводиться врамках каждой отдельной группы). Когда мы имеем дело с невротическими случаями,при формировании групп необходимо учитывать еще и разные виды взаимодействиямежду тревожностью и депрессией. Затем сформированные группы можно разбивать наподгруппы, каждая из которых будет подвергаться определенному видупсихотерапевтического воздействия. После этого, на основании успешности леченияв подгруппах, можно сравнивать результаты, например, бихевиоральноговоздействия, с результатами любого другого. Когда мы научимся определять другиекатегории непсихотической депрессии в зависимости от их этиологии (Akiskal,1983; Winokur, 1985), результаты их лечения смогут исследоваться подобным жеобразом.

Литература

Akiskal, H.S. (1983). Dysthymic disorder:Psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. American Journal of Psychiatry, 140, 11—20.

Pages:     | 1 |   ...   | 41 | 42 || 44 | 45 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.