WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 59 |

Еще одним важным моментом в выступлениид-ра Вольпе было утверждение, что в области психодинамической терапии не былопроведено столь тщательных научных исследований, какие были проведены в областитерапии бихевиоральной. Я думаю, делая подобные заявления, он просто игнорируетработу, проведенную такими людьми, как Лестер Люборски (Luborsky, 1975), ГансСтрапп (Strupp, 1978), Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977). Особенно меняудивляет то, что он упускает из виду тщательное исследование, проведенноеБрюсом Слоаном, который когда-то был его преданным последователем вУниверситете Темпле и до сих пор является сторонником бихевиоральной терапии,обучающим практикантов в Университете Южной Калифорнии бихевиоральной терапии.Д-р Вольпе лишь кратко упомянул об этом. Д-р Слоан и его коллеги опубликовалирезультаты исследования, проведенного ими в Университете Темпле в 1975 году. Входе исследования они случайным образом распределили 94 клиента, обратившихся вклинику, в три группы: одну группу лечили при помощи бихевиоральной терапии,другую — при помощидинамической, а третья была контрольной. С участниками контрольной группы былапроведена подробная предварительная беседа, а затем в течение следующих четырехмесяцев им периодически звонили и сообщали о том, что их очередь еще неподошла, но о них помнят, и в случае неотложной необходимости они могут прийтина прием. Но никакой формальной терапии в контрольной группе не проводилось.Другими словами, в ней был применен неспецифический подход. В каждой из трехгрупп было по 30 человек. В двух первых группах лечениепроводилось — вкаждой из них работало по три опытных психотерапевта. Каковы же былирезультаты

По истечении четырех месяцев терапии, вовремя которых проводилось по одному сеансу в неделю (всего в среднем14—15 сеансов) в двухпервых группах произошли более существенные улучшения, чем в контрольнойгруппе. Это свидетельствует о результативности и динамической, и бихевиоральнойтерапии, и о том, что оба эти вида психотерапии эффективнее, чемнеспецифическое лечение. К концу года результаты в двух первых группах такжебыли лучше, чем результаты в контрольной группе. Более того, никакихсущественных различий в состоянии клиентов, к которым применялась динамическаяили бихевиоральная терапия, обнаружено не было. Состояние этих пациентовтщательно оценивалось, причем оценку проводили не их собственныепсихотерапевты — дляэтого использовались объективные тесты; кроме того, оценка проводилась тремяопытными наблюдателями со стороны.

И еще одну важную вещь, касающуюся этогоисследования, мне кажется необходимым упомянуть. Техники, использовавшиеся вобеих группах, были во многом сходными; я могу даже показать, что онипересекались с тем, что делает д-р Вольпе. Как бихевиоральные, так идинамические психотерапевты собирали анамнез, формулировали проблемы пациентов,реконструировали возможные причины проблем в прошлом, искали причины,существующие на сегодняшний день, корректировали ошибочные представления ииспользовали все возможные методы, включая суггестивные. Интересно, чтобихевиоральные терапевты занимались интерпретацией не меньше, чем динамические.Ясно одно: то, что люди делают, часто противоречит тому, что они говорят освоих действиях.

Как объясняли пациенты в обеих группахулучшения в своем состоянии И в одной, и в другой группе пациенты в ответ навопрос: “Почему Вы лучше себя чувствуете” — говорили о следующихфак­торах: 1) чувство,что психотерапевт относится к ним с ненавязчивой теплотой и знает, что делает;2) ощущение, что психотерапевт помог им лучше понять себя и свои проблемы; 3)возможность открыться и поговорить с понимающим человеком; 4) чувство, что онимогут попробовать делать что-то, чего раньше избегали.

Если мы теперь сравним это с тем, какописывает свою работу д-р Вольпе, мы увидим, что он делает то же самое. Он даетпациенту тепло и заботу, он искренен. Он хороший психотерапевт, и онвнимательно собирает анамнез; он старается понять, что происходит с пациентом.Он даже использует аналитическую интерпретацию. Вчера, демонстрируя нам, как онработает, он задал пациенту вопрос: “Вы знаете, что Вы делаете” Он говорил обощущении пациента, что его не любят окружающие. Д-р Вольпе спросил: “Вы знаете,Что Вы делаете Вы не любите себя, но приписываете эту нелюбовь другим людям.Поэтому Вы думаете, что они Вас не любят”. Он описывал явлениепроекции —психоаналитический защитный механизм. Он использует это, и, я уверен, не толькоэто. В своей работе он совмещает бихевиоральный и психодинамическийподходы —динамические психотерапевты сегодня делают то же самое. Интересно, что докторВольпе описывает психоаналитика, который отказался использовать сексуальнуютерапию, необходимую пациенту. Думаю, Вольпе абсолютно прав, а психоаналитикошибался, отказываясь использовать новейшие достижения психотерапевтическогоискусства. Но мне было странно услышать рассказ д-ра Вольпе о том, как он пятьмесяцев лечил истерическую слепоту, которая лишь к концу этого срока началапостепенно проходить. Забавно, что о таком подходе нам рассказывают наконференции, спонсором которой является Фонд Милтона Эриксона — ведь известно, что истерическаяслепота излечивается в весьма короткие сроки при помощи гипноза. Помню одинслучай истерической афонии — я немедленно положил пациента на кушетку и загипнотизировал. Яизбавил его от афонии во время первого же сеанса, а затем перешел киспользованию динамической терапии. Может быть, д-р Вольпе не пользуется самымисовременными техниками из-за своей привязанности к тому, что он считаетединственно возможным подходом.

Думаю, нам всем необходимо выбраться изпрокрустова ложа убежденности в том, что мы должны “подгонять” пациентов поднаши техники. Нам следует адаптировать свои техники к нуждам конкретныхпациентов. Возьму на себя смелость сказать, что сам д-р Вольпе делает это в 9случаях из 10.

Прошу вас понять, что своей критикой я непытаюсь преуменьшить потрясающие способности д-ра Вольпе как клинициста илиподвергнуть сомнению достигнутые им результаты. Я думаю, он честно обо всемрассказал в своем выступлении. Меня беспокоит то, что он разводитбихевиоральную и динамическую или аналитическую терапию по двум разным полюсам,не желая обращать внимания на тот факт, что между ними есть много общего. Войнаокончена. Пора искать пути мирного сосуществования и сотрудничества. Тогда мысможем создать действительно научную психотерапию, в которой один подход небудет преобладать над другим и в которой психотерапевты будут принимать решениео необходимости использования определенного метода в зависимости отобстоятельств. Настало время мирного сосуществования и сотрудничества. Этого мыждем от наших политических лидеров в международных отношениях. Безусловно, вобласти психического здоровья мы можем достичь не меньше, чем они — в политике.

Ответ доктора Вольпе

Я благодарен д-ру Мармору за любезносделанные им комментарии, но, к сожалению, я со многим в них не согласен.Создается впечатление, что иногда он просто не слушал меня. Например, чтокасается его ссылок на работы Люборски и коллег (Luborsky et al., 1975), иСмита и Гласса (Smith & Glass, 1977), он явно забыл о моей критике ихисследований, в частности, об упомянутой мною работе Эндрюса и Харви (Andrews& Harvey, 1981), в которой они показывают, что, согласно данным Смита иГласса, при лечении неврозов успешность бихевиоральной терапии превосходитуспешность психодинамической на уровне значимости.001. Точно так же он явно неслышал, как я сказал, что Лазарус стал воинствующим антибихевиористом послетого, как получил 36-процентный показатель рецидивов, применяя свой особый видбихевиоральной терапии — в противоположность этому, у 1000 пациентов, которых двумя годамираньше обследовал Гордон Поль, рецидивы практически отсутствовали. Это значит,что причина неудач была не в бихевиоральной терапии, а в том, как проводил ееЛазарус (см.: Wolpe, 1984). Д-р Мармор также сказал, что я перестал считатьИсаака Маркса бихевиоральным психотерапевтом, тогда как я сказал совсем другое,а именно, что Маркс делал заявления, наносящие вред бихевиоральной терапии,например, что она помогает только 10% взрослых амбулаторных пациентов. Маркстак и не привел никаких доказательств этого, ни письменно, ни устно. Д-р Марморможет преклоняться перед Марксом и Лазарусом, но они нанесли огромный вредрепутации бихевиоральной терапии.

Приведенное в качестве примераисследование Слоана, в котором бихевиоральная терапия и психоанализ принеслиодинаковые результаты — это еще один пример дезинформации. Гайлс (Giles, 1983) показал,что на самом деле в этом исследовании по восьми показателям из девяти, включаяустойчивость изменений, бихевиоральная терапия оказалась эффективнее, чемпсиходинамическая. Для того чтобы убедиться в этом, стоит только взглянуть насамо исследование, вместо того чтобы довольствоваться цитатами из другихисточников. Действительно, мы во многом действуем сходными методами, но это неделает различия несущественными.

В случае истерической слепотыбихевиоральный анализ показал, что расстройство возникло на почве повышеннойчувствительности в момент высокого эмоционального напряжения и что основнойзадачей психотерапии было снять повышенную чувствительность. Возможность снятьсимптомы при помощи прямого внушения — в большой степени миф, и яудивлен, что д-р Мармор в него верит. Но даже если бы это можно было сделать,все равно требовалось бы преодолеть лежащую в основе расстройства социальнуючувствительность. Использованная мною для этого систематическая десенситизациядала прекрасный результат, логическим следствием которого стало излечениеслепоты.

Что касается демонстрации моей работы спациентом, то того, что д-р Мармор называет психоаналитическим защитныммеханизмом проекции, при этом не наблюдалось. Пациент неуютно себя чувствовал вситуациях, в которых у него не было специальной роли. Он сам сказал, что у негобыло ощущение, будто в таких ситуациях окружающие отвергали его и испытывали поотношению к нему враждебные чувства. Он не проецировал на них чувствовраждебности. Ничто не свидетельствует о том, что такое чувство у него было.Кроме того, в этом случае не было никакой потребности делать бессознательноесознательным. Пациент сам обо всем рассказал, без всякой интерпретации с моейстороны.

Я также не согласен с утверждением д-раМармора о том, что вначале бихевиоральная терапия достигала лучших результатовпотому, что работала только с легкими случаями. С самого начала мы занималисьвсеми видами неврозов, что отражено в моей книге “Психотерапия посредствомреципрокного торможения” (Wolpe, 1958). Д-р Мармор делает свое утверждение наосновании отчета Клейна, Диттмана, Парлоффа и Гилла (Klein, Dittman, Parloff& Gill, 1969), проведших в Отделении бихевиоральной терапии пять дней. Этиавторы сами признавали, что у них не было конкретных данных, и свои впечатленияизлагали с соответствующими оговорками.

Если бихевиоральная терапия считаетсяважной частью психотерапии в целом, она, естественно, должна быть включена вучебные программы. Однако в программах большинства факультетов психиатрии имногих факультетов психологии она отсутствует. Факультеты психиатрии, накоторых преподавал и преподает д-р Мармор, являются исключением.

Я рад, что непредубежденныепсихоаналитики —такие, как д-р Мармор — постоянно пополняют свой арсенал неаналитических техник и чтонекоторые из них, например, опять же д-р Мармор, применяют бихевиоральныеметоды. Гибкость Мармора делает ему честь. Но это не ответ на вызов, который ямного лет бросаю коллегам-психоаналитикам. Истинное положение дел впсихотерапии таково: практически любой психотерапевт может помочь выздороветьили существенно улучшить состояние 40—50% своих пациентов, то естьизбавить их от страданий. Основой такого выздоровления должен быть какой-тофактор, присутствующий во всех видах психотерапии, вероятно, связанный сявлением, которое психоаналитики называют “переносом” (см.: Wolpe, 1958, p.193).

Методы бихевиоральной терапии должны бытьсоставной частью психотерапевтического репертуара потому, что естьсвидетельства того, что они повышают обычный процент выздоровлений — до более 80% — и способствуют выздоровлению всущественно более короткие сроки. Мой вопрос к психоаналитикам таков: могут лиони добиться выздоровления более чем в 50% случаев Если да, то я соглашусь,что их успех связан с чем-то, кроме эффекта “переноса”. Однако им еще предстоитпродемонстрировать это. Если бы это произошло, я с удовольствием добавил быпсихоаналитические техники к своему арсеналу. Я подчеркиваю это, чтобыпоказать, что я, в противоположность тому, что говорит д-р Мармор, не “борюсь”с психоанализом. Я с радостью буду приветствовать любой метод, эффективностькоторого доказана. Свидетельством этого является использование мноюпарадоксальных методов Виктора Франкла (Wolpe, 1982,p. 247).

Ответ доктора Мармора

Я не хочу без необходимости затягиватьспор. Мы можем бесконечно обмениваться статистическими данными. Однако, еслинеизвестно, как были получены эти данные, как делались выводы, о какихконкретных случаях идет речь, кто проводил оценку и как она проводилась, всеотчеты об успехах не будут иметь никакого смысла.

Я хочу поговорить об обучении. Как вызнаете, д-р Вольпе считает, что обучение бихевиоральной терапии проводится внедостаточной мере и что до сих пор основная масса студентов учитсяпсиходинамике. Я думаю, это еще одно доказательство того, что он живетвчерашним днем, потому что в действительности как психоаналитическое, так ипсиходинамическое образование переживают свой закат, а основное внимание вмедицинских институтах уделяется биологическим подходам к психотерапии. Этоговорит всего лишь о том, что д-р Вольпе отстал от жизни.

Я убежден в том, что бихевиоральные методыдолжны преподаваться. Когда я возглавлял психиатрическое отделение медицинскогоцентра в Лос-Анджелесе, я считал важным, чтобы практикантов обучалибихевиоральным техникам. Мне казалось, что студенты, по крайней мере, должнызнать, чего можно добиться при помощи таких техник и в каких случаях онинаиболее эффективны, и могли либо сами их использовать, либо знать, в какихслучаях необходимо направить больного к бихевиоральному психотерапевту. Ядумаю, в этом преимущество эклектического подхода к обучению. Именно поэтомунам не стоит “приклеиваться” к тому или иному методу. Если мы считаем любой изметодов единственно верным, мы заталкиваем пациентов в прокрустоволоже.

Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.