WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 59 |

Для того чтобы развенчать неверныепредставления о бихевиоральной терапии, необходимо рассказать о том, в чем оназаключается. Для начала следует отметить, что бихевиоральные психотерапевтычаще всего имеют дело со случаями невротической тревожности, не относящимися кразряду классических фобий. Классические фобии имели место лишь в 14 из 68случаев, в которых применялось лечение систематической десенситизацией (Wolpe,1982), остальные в основном относились к разряду социальных страхов, таких какчувства обесценивания своей личности, отверженности, вины. Важно понять,существуют ли невротические проблемы, в решениикоторых бихевиоральная терапия бессильна и при которых лучше применятьпсиходинамический подход. С этим вопросом связан идругой: может быть, психодинамическая терапия в состоянии охватить болееширокий спектр неврозов, чем бихевиоральная

Большинство психиатров, вероятно, дали быутвердительный ответ на оба вопроса, сказав: почему нужно решать проблемыповерхностно, вместо того чтобы искать фундаментальных решений Этот аргументбыл бы, конечно, убедительным, если бы подкреплялся фактами. Но факты его неподтверждают.

В 1941 году Найт (Knight, 1941) рассмотрел402 истории болезни пациентов, лечившихся у психоаналитиков, и обнаружил, что врезультате психотерапии 40,5% больных выздоровели или претерпели значительныеположительные изменения в своем состоянии (при подсчете не принимались вовнимание 62% пациентов, которые прекратили посещать психоаналитика менее чемчерез шесть месяцев после первого сеанса). О получении сходных данных сообщаети Броди (Brody, 1962): члены Комитета по сбору фактической информацииАмериканской психоаналитической ассоциации обследовали 210 из 595 его пациентовпо завершении психоанализа и обнаружили, что 126 (60%) из них полностьюизлечились или же их состояние значительно улучшилось. Такой уровень успешностиможет быть достигнут любым психотерапевтом благодаря “неспецифическим эффектам”терапии (Wolpe, 1958). Кернберг и его коллеги (Kernberg et al., 1972) в своемотчете о результатах психотерапевтического исследования, проведенного ФондомМеннингера, сообщают, что из 42 пациентов, при работе с которыми использоваласьпсихоаналитическая терапия или психоанализ, только у 10 произошли существенныеулучшения, а состояние 11 ухудшилось либо сразу по завершении психотерапии,либо позже (повторное обследование было проведено через два года) — здесь картина оказалась ещехуже, чем в более ранних исследованиях.

Несмотря на эти не внушающие большогооптимизма результаты психиатры верят в принципиальную правильностьпсиходинамических теорий и полностью полагаются на их методы. В результатеэтого многие годы психотерапии часто не приносят пациенту никаких реальныхплодов — думаю,сегодня подобное встречается в психоаналитической терапии столь же часто, скольи в формальном психоанализе. Шмидберг (Schmideberg, 1970) — ведущийпсихоаналитик —пишет, что “пациентов заставляют поверить, что психоанализ являетсяединственным заслуживающим внимания видом психотерапии, помогающим всем; еслиже он оказался бессильным помочь вам — значит, у вас какой-то особый,доселе невиданный случай”. В качестве примера она приводит историю 28-летнейженщины, которая в юности подверглась неэффективному психоаналитическомувоздействию. Шмидберг встретилась с ней через 12 лет после этого. У пациентки вмомент обращения к психоаналитику не было никаких определенныхсимптомов — она лишьхотела сделать свою жизнь более насыщенной и счастливо выйти замуж. Посещаясвоего первого психоаналитика, девушка приобрела прогрессирующую агорафобию,общение с двумя другими аналитиками ухудшило ее состояние, причем, в дополнениеко всему остальному, она постоянно набирала вес, а ее надежда выйти замужпостепенно свелась на нет.

Если длительное лечение у психоаналитикане приносит результатов, в качестве практической альтернативы можно обратитьсяк бихевиоральному психотерапевту. В литературе приводится масса примеров того,как бихевиоральной терапии, обычно в небольшие сроки, удается достичь успехатам, где это не удалось психодинамической терапии. Я сам приводил множествоподобных случаев (Wolpe, 1958, 1982). Два из них были описаны мною оченьподробно: случай 56-летней женщины, страдавшей “неврозом характера”, которая втечение 25 лет безуспешно лечилась у психоаналитика, и случай 36-летнейженщины, которую с детства беспокоили тревожность и депрессия, потратившей напсихоанализ 9 лет (Wolpe, 1964).

То, что бихевиоральная терапия частобывает необходима пациентам с неврозами, во многих случаях становится ясным изописаний методов лечения, используемых самими психоаналитиками. Например, этоочевидно в трех случаях, описанных Густафсоном (Gustafson, 1984) в качествеиллюстрации краткой “динамической психотерапии”. В одном из этих трех случаевюноша в течение 8 лет страдал жестокими приступами мигрени, появлявшимися привозникновении эмоционального напряжения в ситуациях, “когда окружающиетребовали, чтобы он что-то сделал”. При малейшем конфликте пациент“преисполнялся жаждой мести”. Психотерапевт говорит: “Когда пациент избавитсяот головных болей, ему придется жить со своей яростью....Вооруженный новойспособностью признавать гнев, который он испытывает при получении глупыхзаданий, он вряд ли останется таким же примерным студентом, каким был раньше”.Затем автор продолжает: “Очень скоро у него возникнут серьезные и эмоциональныеконфликты с учителями, поскольку он захочет, чтобы его принимали таким, какойон есть. Сможет ли он справиться с контратаками, отдать кесарю кесарево, приэтом оставив что-то и себе, мы увидим в будущем — но, безусловно, его способность“строить мосты” и устойчивость “динамических перемен” будет подвергнутапроверке”.

Здесь все отдано на волю инсайта и егопоследствий, и можно только согласиться с Густафсоном в том, что передпациентом лежит тернистый путь. Если бы на этом этапе был проведенбихевиоральный анализ источников стресса и пациенту была предписанасоответствующая психотерапия, перспектива стала бы более радужной. Из историиболезни ясно, что пациенту скорее всего помог бы тренинг уверенности в себе, ана его повышенную чувствительность к низкой оценке его поступков и неодобрениюможно было бы воздействовать с помощью десенситизации. Заметные положительныеизменения произошли бы в течение нескольких недель.

Столь благоприятные прогнозы делаются наосновании ежедневного опыта работы с невротиками — как с теми, невротическаятревожность у которых бывает очевидна с самого начала, так и с теми, у которыхдо нее, как в случае Густафсона, надо “докапываться”. Роль тревожности была также неочевидна в случае 50-летнего художника, у которого появилась истерическаяслепота после того, как его теща подала на него в суд за “невыполнение условийзавещания ее мужа”. Это событие чрезвычайно расстроило мужчину, который и безтого всю жизнь боялся “поступить неправильно”. В психотерапевтическойпрограмме, составленной для него, центральное место заняла систематическаядесенситизация его чрезвычайной чувствительности к социальному неодобрению. Докакой степени у него была развита эта чувствительность, можно показать наследующем примере: он не мог отказаться съесть вторую тарелку супа, который емуне нравился, боясь обидеть хозяйку. Восстановление зрения коррелировало сослаблением чувствительности — через пять месяцев зрение стало возвращаться, и постепеннобольной прозрел полностью. Во время суда (в результате которого он былоправдан), защищаясь от обвинений тещи, он испытывал минимальную тревожность.Уже два года, как этот человек здоров.

Почему необходимо изменитьотношение

к бихевиоральной терапии

Умение проводить бихевиоральную оценку ииспользовать техники бихевиоральной терапии является важным орудием при леченииневрозов. Многие пациенты, которые тратят месяцы, а иногда и годы, нанерезультативную психотерапию, могли бы рассчитывать на довольно быстроеулучшение своего состояния при условии использования бихевиоральнойтерапии.

Поэтому необходимой составной частьюпсихотерапевтического образования должно являться изучение бихевиоральнойтерапии. И даже несведущий в этой области психотерапевт должен знать, в какихслучаях необходимо вмешательство бихевиорального психотерапевта. В некоторыхслучаях недостаток знаний может привести психотерапевта на скамью подсудимых.Например, один лос-анжелесский психиатр в течение двух лет не позволял своемупациенту, жаловавшемуся на преждевременную эякуляцию, прибегнуть к помощибихевиоральной психотерапии; пациент, который все же, наконец, сделал это иизбавился от своей проблемы, обратился в суд и выиграл свой иск против первогопсихиатра. Психиатрам следует идти в ногу со временем, так же как и всем врачамвообще.

Безусловно, существуют практическиепроблемы с предоставлением студентам адекватного бихевиорального образования.На психиатрических факультетах как американских (Brady, 1973), так и канадских(Brady & Wienckowsky, 1978) университетов бихевиоральная терапияпреподается обычно чисто символически. Высококачественные учебные программыбезусловно оправдали бы себя, как показывает пример психиатрических факультетовМедицинского института Темпле и Университета Южной Калифорнии, где обучение потаким программам проводится уже много лет. Существует справочник с именами иадресами психиатров, получивших бихевиоральное образование, к которым можнообратиться (Behavior Therapy and Research Society, 1983).

Хорошо было бы также организовать курсыповышения квалификации для специалистов в области бихевиоральной терапии.Сегодня предлагается большое количество разнообразных неформальных программ, номногие из них, к сожалению, проводятся недостаточно квалифицированнымипреподавателями. Психиатру, который использует бихевиоральную терапиюодновременно с каким-то другим подходом, нет смысла отказываться от своейидеологии или ориентации. Бихевиоральными методами можно владеть как ценнымресурсом, который всегда может пригодиться — я тоже могу использоватьэмпирически подтвержденные небихевиоральные методы, скажем, методпарадоксальной интенции, не отказываясь при этом от своей точкизрения.

Я надеюсь, что мое сегодняшнее выступлениестанет шагом на пути к развенчанию мифов о бихевиоральной терапии, которые такдолго отпугивали от нее психиатров, Кроме того, хотелось бы верить, чтобихевиоральная терапия найдет свое место в учебных программах для психиатров ипсихологов. Такое развитие событий еще раз подтвердило бы правоту Фрейда(Freud, 1938, p. 945), сказавшего, что часто в истории науки “мнение, вначалевызывавшее только сопротивление, немногим позже получало всеобщеепризнание”.

Литература

American psychiatric association. (1973).Task Force Report: Behavior Therapy in Psychiatry:5.

Andrews, G. (1984). On the promotion ofnon-drug treatments. British Medical Journal, 289,994—995.

Andrews, G., & Harvey, R. (1981). Doespsychotherapy benefit neurotic patients Archives ofGeneral Psychiatry, 38, 1203—1208.

Ascher, L. M., & Turner, R. M. (1979).Paradoxical intention and insomnia: An experimental investigation. Behavior Research and Therapy, 17, 408—411.

Azrin, N., Nunn, R., & Frantz, S.(1979). Comparison of related breathing versus abbreviated desensitization onreported stuttering episodes. Journal of Speech andHearing Disorders, 44, 331—339.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

Behavior Therapy and Research SocietyRoster of Clinical Fellows. (1983). Journal ofBehavior Therapy and Experimental Psychiatry, 14, i-x.

Bergin, A. E. (1971). The evaluation oftherapeutic outcomes. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empiricalanalysis. New York: Wiley and Sons.

Brady, J.P. (1971). Metronome-conditionedspeech retraining for stuttering. Behavior Therapy,2, 129.

Brady, J.P. (1973). The place of behaviortherapy in medical student and psychiatric resident training: Two surveys andsome recommendations. J Nerv Ment Dis, 157,21—26.

Brady, J.P., & Wienckowski, L.A.(1978). Update on the teaching of behavior therapy in medical student andpsychiatric resident training. Journal of BehaviorTherapy and Experimental Psychiatry, 9, 125—127.

Brody, M.W. (1962). Prognosis and resultsof psychoanalysis. In J.H Nodine & J.H. Moyer (Eds.), Psychosomatic Medicine. Philadelphia:Lea and Febiger.

Budzynski, T., Stoyva, J., Adler, C., etal. (1973). EMG biofeedback and tension headaches: A controlled outcome study.Psychosomatic Medicine, 35, 484—490.

Ellis, A. (1974). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach.New York; Julian Press.

Emmelkamp, P.M.G., & Kuipers, A.C.M.(1979). Agoraphobia: A followup study four years after treatment. British Journal of Psychiatry, 134, 352—355.

Eysenck, H.J. (1952). The effects ofpsychotherapy: An evaluation. Journal of ConsultingPsychology, 16, 319.

Foa, E. B., Grayson, J.B., Steketee, G.S.,et al. (1983). Success and failure in the behavioral treatment ofobsessive-compulsives. Journal of Consulting andClinical Psychology, 51, 287—297.

Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing (rev. ed.).Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Freud, S. (1933). New introductory lectures on psychoanalysis. New York: W.W. Norton.

Freud, S. (1938). The history of thepsychoanalytic movement, Part I. In A.A. Brill (ed.), The basic writings of Sigmund Freud. NewYork: Modern Library.

Friar, L., & Beatty, J. (1976).Migraine: Management by trained control of vasoconstriction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 46—50.

Friedman, M., Thoreson, C., Gill, J., etal. (1982). Feasibility of altering type A behavior pattern after myocardialinfarction. Circulation, 66, 83—92.

Garfield, S.L. (1981). Psychotherapy: A40-year appraisal. Am Psychol, 36, 174—183.

Giles, T. R. (1983). Probable superiorityof behavioral interventions-II: Empirical status of the equivalence oftherapies hypothesis. Journal of Behavior andExperimental Psychiatry, 14, 189—196.

Gillan, P., & Rachman, S. (1974). Anexperimental investigation of behavior therapy in phobic patients. British Journal of Psychiatry, 124, 392—410.

Glover, E. (1959). Critical notice.British Journal of Medical Psychology, 32,68—74.

Gustafson, J.P. (1984). An integration ofbrief dynamic psychotherapy. American Journal ofPsychiatry, 141, 935—944.

Jacobson, J. (1978). Specific andnon-specific factors in the effectiveness of a behavioral approach to thetreatment of marital discord. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 46, 442—452.

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.