WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 || 39 | 40 |   ...   | 59 |

Однако успехи бихевиоральной терапии неполучили должного признания (Andrews, 1984; Brady, 1973; Brady &Wienckowsky, 1978; Latimer, 1980). В основном это связано с существованиемневерных представлений о ней. Широко распространено мнение о том, чтобихевиоральная терапия склонна к упрощениям, что ее мало заботят человеческиечувства и достоинство и что она полезна только при фобиях и несложныхсексуальных проблемах. Такие представления вырастают на почве дезинформации,имеющей множество источников.

В этом выступлении я намереваюсь сделатьследующее: 1) рассказать о некоторых источниках, распространяющих несоответствующую действительности информацию о лечении неврозов с помощьюбихевиоральной терапии; 2) сделать краткий обзор практики диагностики илечения; 3) ознакомить вас с результатами последних исследований; 4) показать,как бихевиоральная терапия может использоваться при лечении комплексныхневрозов; 5) рассмотреть возможные последствия полноценного применения всегоарсенала бихевиоральной терапии.

Источники дезинформации

Дезинформация относительно бихевиоральнойтерапии имеет долгую историю. Уже само появление этого вида психотерапиивызвало большое недовольство в психотерапевтических кругах. В своемсемистраничном отзыве на мою книгу “Психотерапия посредством реципрокноготорможения” (Wolpe, 1958) Эдуард Гловер (Glover, 1959) объявил невернымпрактически все, что в ней было сказано — от параллелей между неврозами учеловека и животных до неприятия того, что Гловер назвал “психологическимиинсайтами болезненного происхождения”. В своей критической статье Гловердопустил множество фактических ошибок, например, причислив метод“прикосновения” к разряду бихевиоральных.

С тех пор искажение фактов, часто с весьмапренебрежительной окраской, стало правилом (например, см.: Rotter, 1959;Patterson, 1966; Locke, 1971). И до сего дня практически всеавторы-небихевиористы, часто включая даже тех, кто считается непредвзятымисудьями в области психотерапии (например, Франк (Frank, 1973), Бергин (Bergin,1971), Страпп (Strupp, 1978) и Гарфилд (Garfield, 1981)), принижают заслугибихевиоральной психотерапии, игнорируя данные, говорящие в ее пользу. Мармор, вцентральной главе книги, написанной с целью примирить бихевиоральнуюпсихотерапию с психоанализом (Marmor & Woods, 1980), допустил несколькосерьезных ошибок, например, сказав, что бихевиоральные психотерапевты “считают,что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения;важно лишь то, как он себя ведет” (p. 44).

В последние годы искажать информацию сталии люди, имеющие отношение к бихевиоральной терапии — так сказать, “посвященные”.Первым из них это сделал Арнольд Лазарус (Lazarus, 1971), ставший воинствующимочернителем бихевиоральной терапии около 15 лет назад. Его отказ отиспользования этого вида психотерапии основывался на том, что у 36% из 112пациентов, которых он лечил при помощи якобы бихевиоральной терапии, имелиместо рецидивы. Давайте сравним результаты, полученные Лазарусом, срезультатами исследования Поля (Paul, 1969, p. 159), который обследовал около1000 больных, лечившихся у 90 психотерапевтов. Поль пишет: “Следует отметитьвесьма низкий процент рецидивов или смены симптомов, хотя большинство авторовмного говорят об этих проблемах”. Итак, Лазарус обвинял в высоком уровнерецидивов бихевиоральную терапию в целом, хотя этот высокий уровень наблюдалсялишь в его практике (Wolpe, 1984c). Намного более серьезный вред этомунаправлению нанес британский психиатр Исаак Маркс (Marks, 1976), который всвоем обращении к Американской психиатрической ассоциации в 1975 году сказал,что “применяемая в качестве основного средства воздействия, бихевиоральнаятерапия может помочь приблизительно 10% взрослых амбулаторных пациентов”.Несмотря на отсутствие доказательств, Маркс, как в частных беседах, так и впечати, в течение многих лет продолжал на этом настаивать. Позднее“когнитивисты” (Beck, 1976; Ellis, 1974; Mahoney, 1977) вернулись к идее о том,что бихевиоральная терапия склонна к упрощению и механистичности. Онипредлагали использовать определенные идиосинкретические когнитивные техники,которые, как они говорили, должны были усовершенствовать результатыбихевиорального воздействия. (Следует заметить, что исследование, проведенноеЛатимером и Суитом (Latimer & Sweet, 1984), не подтвердило эту точкузрения.) Одновременно когнитивисты утверждают, что стандартная бихевиоральнаятерапия не обращает внимания на мысли и чувства. Бек (Beck, 1976), например,говорил, что бихевиоральные психотерапевты “просеивают” информацию, касающуюсяустановок, убеждений и мыслей пациента”. Это напоминает слова Мармора, которыея привел выше, однако тот факт, что Бек имеет отношение к бихевиоральнойтерапии, делает вред, наносимый подобными его высказываниями, намного болеесерьезным.

Бихевиоральная терапия неврозов

Мы принципиально согласны с Фрейдом(Freud, 1933) в том, что тревожность9 является основой невроза. Мыопределяем невроз как стойкую дезадаптивную привычку, главной составной частьюкоторой является тревожность (Wolpe, 1958, p.32). Тревожность часто имеет ипобочный результат (часто кажущийся пациенту основным симптомом), который можетвыражаться в сексуальной неадекватности, заикании, приливах крови, мигрени,навязчивом поведении, невротической депрессии или “экзистенциальных” проблемах.Избавление от привычной тревожной реакции влечет за собой избавление от этихвторичных ее проявлений (Wolpe, 1958, 1982).

Существует два вида невротического страха:классически обусловленный страх и страх когнитивного происхождения (Wolpe,1981; Wolpe, Lande, McNally, & Schotte,1985).

Классически обусловленный невротическийстрах

Классически обусловленный страх может бытьрезультатом как отдельного события в жизни человека, так и цепочки событий.Широко известный пример классически обусловленного страха — это военный невроз, однако средигражданского населения такой страх встречается чаще. Вот один пример: в машину34-летнего мужчины, пока он ждал зеленого сигнала светофора, врезался другойавтомобиль. В момент аварии у пациента возник страх смерти. После этогоинцидента он боялся находиться даже в неподвижном автомобиле. Этим страхомбольной был одержим 4 года. Очевидно, что страх возник в результатеклассического автономного обусловливания (интерьер машины превратился вусловный раздражитель), поскольку пациент абсолютно не ожидал опасности, сидя вмашине.

В случаях экспериментально вызванногоневротического страха у животных лечение часто заключается в торможении слабыхреакций тревожности при помощи кормления (Wolpe, 1958); этот метод также бываетэффективным для борьбы с детскими неврозами (Jones, 1924). При работе совзрослыми чаще всего используют глубокое мышечное расслабление, обычно вконтексте систематической десенситизации. Кроме того, эффективным оказалосьвызывание у пациентов гнева, сексуальных и других реакций (Wolpe, 1982). Вдополнение к вышеперечисленным используются и методы, основанные на другихпринципах, например метод “наводнения” (Wolpe, 1982).

Невротический страх когнитивногопроисхождения

Невротические страхи второй категорииберут начало в ошибочных убеждениях. Многие не-невротические страхи, основаниекоторых лежит в реальной жизни, связаны с убеждениями; они являются продуктоминформации, а не классического обусловливания. Мы боимся молнии илинеосторожных водителей не потому, что они когда-то нас сильно напугали, апотому, что знаем: они опасны. Страхи, вызванные ошибочными убеждениями, ничуть не менеенеприятны. Мужчина может испытывать страх перед мастурбацией, потому что емувнушили, что она опасна для здоровья, а женщина может бояться сексуальноговозбуждения из-за страшных историй, рассказанных ей ее матерью. Люди могутбояться червей, летающих насекомых, врачей или больниц из-за того, что ихродители постоянно выказывали страх перед этими объектами. Некоторые неверныеубеждения могут основываться на ошибочных выводах. Например, человек,испытывающий необычные, несвойственные ему ощущения, может сделать пугающийвывод, что у него происходит распад личности.

Страхи когнитивного происхождения требуютлибо вербальной коррекции, либо коррекции посредством демонстрации. Например,боязнь приступов головокружения, вызванная убеждением, что головокружениеявляется предвестником сумасшествия, может быть преодолена путем демонстрациитого факта, что головокружение является результатом гипервентиляции (Wolpe,1982). В целом, ошибочные убеждения легче поддаются коррекции, чем классическиобусловленные страхи.

Бихевиоральная оценка состояния приневрозах

Общая атмосфера первой встречи пациента сбихевиоральным психотерапевтом определяется нашей концепцией, гласящей, чтопроблемы пациента-невротика заключаются в наличии у него дезадаптивныхпривычек, основой которых является реакция тревожности, появившаяся при первомстолкновении с определенным неприятным событием. Это атмосфера, в которой всеразрешено и нет места обвинениям. Пациенту предоставляется возможность понять,что психотерапевтический процесс будет проходить в обстановке сотрудничествамежду ним и психотерапевтом и целью этого сотрудничества станет избавлениепациента от дезадаптивных привычек. Задачей оценки является выявление и анализсобытий, ставших спусковым крючком болезненной реакции. Психотерапевтрассматривает историю каждой жалобы пациента с момента ее возникновения,внимательно изучая все изменения. На рассказываемое пациентом он отвечаетподходящими комментариями и вопросами. Он проявляет явное сочувствие кпроблемам пациента. Затем психотерапевт переходит к исследованию семейных,школьных, любовных и других отношений пациента (Wolpe, 1982). Совокупностьсобранной информации дает возможность сформировать представление о жизни ипроблемах пациента, после чего составляется план психотерапевтическоговоздействия. Распространенный образ отстраненного бихевиоральногопсихотерапевта, интересующегося лишь механикой поведения, но никак не самимчеловеком и его проблемами, — это чистейшей воды вымысел!

Последние исследованиярезультатов

психотерапевтическоговоздействия

Как я уже говорил, хорошо подготовленныйбихевиоральный психотерапевт достигает успеха (заключающегося в полномвыздоровлении или в значительном улучшении состояния пациента) в более чем 80%случаев в среднем в течение 25 сеансов, причем рецидивы или смена симптомовимеют место крайне редко.

Тот факт, что бихевиоральная психотерапияотличается особой эффективностью, пытались оспорить Люборский и его коллеги(Luborsky et al., 1975), а также Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977),проведшие мета-анализ, целью которого было показать одинаковую результативностьвсех видов психотерапии. Гайлс (Giles, 1983) провел дополнительное изучениеработы Люборского и выяснил, что на самом деле его данные говорят в пользубихевиоральной терапии. Эндрюс и Харви (Andrews & Harvey, 1981), еще разпроанализировав данные, которыми пользовались Смит и Гласс, обнаружили, чторезультаты бихевиоральной терапии для невротиковпревосходили результаты психодинамическоговоздействия на уровне значимости.001.

Недавние свидетельства эффективностибихевиоральной терапии относятся в основном к отдельным синдромам. Нижеприведен неполный список заболеваний и нарушений, при лечении которых былдостигнут потрясающий успех: агорафобия (McPherson et al., 1980; Mathews etal., 1981; Emmelkamp & Kuipers, 1979); простые фобии (Paul, 1966; Gillan& Rachman, 1974); сексуальные дисфункции (Wolpe, 1982; Mathews et al.,1976); неврозы навязчивых состояний (Foa et al., 1983; Milby & Meredith,1980; Rachman & Hodgson, 1980); супружеские проблемы (Jacobson, 1978;Stuart, 1969); заикание (Brady, 1971; Azrin et al., 1979); мигрень (Friar &Beatty, 1976; Mitchell & Mitchell, 1971; Mitchell & White, 1977);головные боли, вызванные эмоциональным напряжением (Bud­zynski et al., 1973; Kondo &Canter, 1977; Philips, 1978); первичные расстройства сна (Ascher & Turner,1979; Steinmark & Borkovec, 1974). К этому списку можно добавить иповедение типа А (Friedman et al., 1982; Suinn, 1982), хотя в его основе лежитсклонность к проявлениям гнева, а не тревожности.

В качестве примера подробнее остановлюсьна трех из указанных исследований. Из 56 пациентов, страдавших агорафобией,лечением которых занимался Макферсон и его коллеги (McPherson et al., 1980), 47либо полностью избавились от симптомов, либо существенно улучшили своесостояние, и оно оставалось стабильным в течение 3—6,3 лет после завершения лечения;параллельно произошло также ослабление других симптомов — таких, как депрессия. Фоа и егосотрудники (Foa et al., 1983) обнаружили, что из 50 пациентов, у которыхнавязчивость проявлялась в постоянном мытье рук, у 58% состояние существенноулучшилось после 3—4недель, в течение которых с ними проводилась почти ежедневная терапия, иоставалось стабильным в промежутке от 3 месяцев до 3 лет. При исследованиирезультатов лечения мигрени Митчелл и Митчелл (Mitchell & Mitchell, 1971)обнаружили, что у 66,8% больных, которых лечили посредством десенситизации итренинга уверенности в себе, приступы стали появляться реже, в то время как вконтрольной группе, где лечение не проводилось, изменений состояния непроизошло. Состояние больных первой группы оставалось стабильным и через 4месяца.

Область применения бихевиоральнойтерапии

при неврозах

Приведенные выше цифры впечатляют, но онине в состоянии изменить мнение людей, считающих, что возможности бихевиоральнойтерапии ограничены. Даже наоборот, перечисление успехов, которых бихевиоральнаятерапия добилась в лечении конкретных синдромов, для некоторых может служитьподтверждением того, что она эффективна лишь для борьбы с отдельными симптомамии не в состоянии воздействовать на “ядро” невроза. В действительности это вернолишь относительно некоторых частных методов — таких, например, кактрадиционный метод биологической обратной связи или использование релаксацииad hoc (Wolpe, 1984a, b);при этом ни одна из этих техник не является характерной для бихевиоральнойтерапии, поскольку они направлены на избавление от симптомов, а не от привычек.Ясно, что до сих пор никакие доказательства эффективности бихевиоральнойтерапии не способствовали изменению представления о ней в психиатрическихкругах и увеличению ее популярности среди психиатров.

Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 || 39 | 40 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.