WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 59 |

Дополнительный элемент, отличающий КДП отдолговременной динамической психотерапии, — преднамеренное установлениевременныґх ограничений. Отсюда вытекают три следствия. Первое: установлениесрока окончания терапии с самого ее начала особенно подчеркивает проблемусепарации и индивидуации. Это накладывает отпечаток на весь терапевтическийпроцесс и создает совершенно другой ряд ожиданий, чем при долговременнойдинамической терапии, когда пациенту говорят вначале, что курс длительный ипродолжительность его заранее неизвестна, непредсказуема и может составлятьодин год, или два, или больше. Второе: тема сепарации и индивидуации не толькосвязана с проблемами большей части пациентов, но постановка ее на передний плантерапевтической техники отражает базисное уважение и поощрение способностипациента к автономии. Это противостоит тенденции пациента считать себябеспомощным, не соответствующим требованиям и находящимся в зависимости отподдержки. Третье: сама процедура определения сроков терапии естьтерапевтический акт, который направлен на поощрение независимости пациента иего уверенности в себе. Это не противоречит тому, что первой реакцией многихпациентов на приближение сроков бывает тревога и зачастую регрессия. Тем неменее, твердое и неколебимое установление даты окончания курса терапии ипрорабатывание сепарационной тревоги является решающим для процессаКДП.

Не всем пациентам, конечно, подходит КДП.Однако пригодность определяется не частными нозологическими категориями, анекоторыми психодинамическими качествами. Наиболее важны среди нихследующие.

1. Признаки силы эго (то естьудовлетворительный уровень интеллекта, образования, зрелое сексуальноеповедение, определенный род занятий и способность принять на себяответственность).

2. По крайней мере, одна историямежличностных отношений в прошлом, указывающая на способность к базисномудоверию, которое существенно для формирования рабочего альянса.

3. Способность взаимодействовать стерапевтом (то есть способность к позитивному переносу).

4. Способность мыслить в психологическихпонятиях.

5. Способность испытывать чувства (то естьбыть в контакте с внутренними переживаниями).

6. Сильная мотивация к изменениям (то естьне просто сильное желание освободиться от симптомов, но понимание, что могутбыть необходимы некоторые изменения адаптационных паттернов).

7. Наличие узлового конфликта, вокругкоторого сосредоточено большинство проблем пациента; это может быть конфликтзависимости-независимости, эдипов конфликт, соперничество сиблингов илитрудности совладания с утратой объекта.

Эти критерии выбора сами по себе необязательно указывают на тяжесть психопатологии пациента. Пациенты, которымподходит КДП, могут быть относительно “больны” и относиться к широкому спектруличностных нарушений и психоневрозов, а также переходных кризисов. Диагноз,соответствующий руководству “Diagnostic andStatistical Manual ofMental Disorders”(DSM), является менее решающим, чемналичие вышеперечисленных признаков. Тем не менее, я не хотел бы создатьвпечатление, что КДП — это метод, подходящий большинству пациентов. Все еще остаетсямного пациентов, в особенности с характерологическими расстройствами ипограничным синдромом, которые требуют более длительной терапии.

“Излечение” в психотерапии

Это приводит меня к заключительномувопросу — об общемиспользовании слова “излечение” применительно к результатам психотерапии. Хотядействительно имеется симптоматика, например, специфические фобии иликомпульсивные проявления, которые можно полностью устранить с помощьюподходящей техники, предположение, что различные расстройства личности, откоторых страдают многие наши современные пациенты, “излечиваются” с помощьюпсихотерапии, – этоодин из мифов, возникших из сверхоптимистических притязаний пионеровпсихоанализа. Как будто может быть окончательный момент, после которогопациенту можно было бы выдать свидетельство, что он свободен от всех своихвнутренних психологических проблем. Фрейд понял, что это не так, в одной изсвоих последних работ, знаменитой статье 1936 года “Анализ: конечный ибесконечный”. И правда, психотерапия не излечивает в этом смысле слова, но еслиона успешна, она действительно открывает дверь к эмоциональномуросту — и он может идолжен продолжаться всю оставшуюся жизнь пациента. Если слова “психическоездоровье” что-то означают, то именно это, запас внутренних сил и способность кпродолжению обучения и роста на протяжении всей жизни человека.

Резюме

Подводя итоги, можно сказать, что, имеякорни в классическом психоанализе, техники индивидуальной динамическойпсихотерапии прошли долгий путь. В их основе лежит представление обиопсихосоциальной системе и рассмотрение проблем пациента в контексте егоцелостной системы отношений. Упор делается не на восстановление воспоминаний,но на использование отношений между пациентом и психотерапевтом в качествединамической рамки, в которой пациент может учиться приобретать чувство большейсамоценности и усваивать более эффективные способы адаптации. В этой рамкетерапевт — активныйучастник-наблюдатель, причем в фокусе рассмотрения находится переживаемоездесь-и-сейчас и интеракции пациента. Получение биографической информацииполезно для понимания и составления терапевтического плана, но само по себе невызывает изменений. При беседе пациенты, как правило, сидят, и частотатерапевтических сеансов обычно составляет один-два раза в неделю.

Тенденция к применению подходовкраткосрочной терапии вместе с упором на гибкую адаптацию мультимодальныхтерапевтических техник к особым потребностям каждого пациента показываетнаправление развития динамической психотерапии будущего.

Дискуссия с Арнольдом А.Лазарусом

Многие психотерапевты и, возможно,большинство психоаналитиков склонны к такой привязанности (осмелюсь сказать,катектированности) к своим любимым теориям и техникам, что они выказывают некуюзакоснелость и временами неприязненную защищенность от всякой критики илипредложений перемен. И только по-настоящему крупные мыслители, на мой взгляд,обладают и познавательным потенциалом, и поразительной смелостью, чтобысохранить гибкость и открытость новым идеям. Доктор Мармор, согласно этим идругим критериям, выделяется своим вкладом в науку. Конечно, всякий, кто платитдань моей “виртуозности”, автоматически становится проницательным ипросвещенным комментатором, несомненно выдающимся!

Помимо того, что доктор Мармор являетсяпочитаемым членом гильдии психоаналитиков, он, как бывший президентАмериканской академии психоанализа, а также Американской психиатрическойассоциации и других научных групп и обществ, внес заметный вклад и оказывалглубокое влияние на систему образования в сфере психического здоровья в течениеболее полувека. Когда специалист, подобный ему, утверждает, что “успешнаятехника не означает, что теория, лежащая в ее основе, непременно верна”, яхотел бы надеяться, что те, кто остается верен частным теориям, осмелилисьподвергнуть новой проверке свои идеи. Наша область переполнена анахроничнымитеориями.

Дело в том, что многие методы могутоказываться эффективными не по тем причинам, которые всегда выдвигали ихсоздатели, давшие начало так называемому техническомуэклектизму. Лейтмотив выступления доктора Марморакажется в высшей степени созвучным сути этого взгляда, а именно, что нужно,чтобы решение, принятое в психотерапии, основывалось на эмпирических испытанияхспециальных и поддающихся проверке методов, обращенных к определеннымпроблемам, отдельным условиям и измеряемым переменным, характеризующимпациента-клиента. Его предостережения относительно ценности и ограниченийинсайта, все еще рассматриваемого некоторыми как непременное условие успешнойтерапии, особенно важны.

Позвольте мне подчеркнуть, что когдауважаемый психиатр, который был основательно погружен в психоаналитическоеучение, делает заключение, что “к несчастью, даже эмоциональный инсайт необязательно приводит к изменениям”, специалистам лучше обратить на этовнимание. Что пропагандирует этот дальновидный мыслитель в добавление к инсайтуили вместо него Он предлагает “уничтожить прежние глубоко усвоенные моделивосприятия и поведения” и “компенсирующее использование оперантного научения”,а также использование ролевого моделирования, пересказа и явного и скрытоговнушения. Это сопровождает нас на долгом пути от лекции Аллена Уиллиса попсихоанализу, в которой он изображает “психоаналитика с печальным пожелтевшимлицом, с плечами, поникшими словно под невидимой тяжестью”, как он сидит позадикушетки, проводя анализ своего пациента четыре раза в неделю много лет,единственный результат часто — наличие “инсайта в избытке, но никаких изменений”.

“Модель биопсихосоциальной системы”,пропагандируемая доктором Мармором, в которой терапевт выступает как активныйучастник-наблюдатель и посвящает время переживаниям и взаимодействиямздесь-и-сейчас, представляет собой одну из точек зрения из широкого спектра,которых, безусловно, придерживается большинство прогрессивно думающихспециалистов в нашей области. Мне интересно, в чем Джадд Мармор и я расходимся,особенно поскольку он подчеркивает необходимость гибкого приспосабливать“техники мультимодального подхода к специфическим нуждам каждого пациента”.Возможно, нам следует различать ценность различных видов краткосрочнойпсиходинамической терапии. Как Аллен Фэй и я написали в книге “Короткаятерапия” (“Brief Therapy”,под редакцией Джеффри Зейга и Стивена Гиллигена, 1990): “Наша личная реакция накраткосрочную психодинамическую терапию — отношение к ней как к попыткезаставить устаревшую модель работать более эффективно, вроде попытки забитьбыстрее более прочный гвоздь, вместо того чтобы забивать гвоздь в подходящемместе и пользоваться мощным инструментом”.

Позвольте мне в заключение сказать, что ямногому научился из трудов Мармора в течение многих лет, что он был так добр,что пришел мне на помощь много лет назад, когда я был в осаде со стороны моихколлег-бихевиористов за то, что отбился от стада, и что добрые слова поддержкиот такого выдающегося ученого-клинициста значат больше, чем я могупередать.

Вопросы и ответы

Вопрос: Мойвопрос касается конфиденциальности. В вашей модели, когда вы работаете склиентом индивидуально, допускается возможность встречи с женой или семьейотдельно от клиента. Существует полемика о том, как обходиться сконфиденциальностью в таких ситуациях. Как поступаете вы

Мармор: Я ужеговорил, что не стал бы видеться со значимыми другими без разрешения ипонимания клиента. Когда я встречаюсь со значимым другим, я заранее говорю, чтовсе сказанное останется между нами; что я прошу ее или его помощи в работе смоим клиентом. Если значимые другие хотят мне что-то сказать, но не хотят,чтобы это стало известно клиенту, это их решение, и я его уважаю. Я не считаю,что моя работа —говорить клиенту, что его супруг или партнер имеет связь, если клиент этого незнает, и партнер не хочет, чтобы он узнал. Но это могло бы помочь мне понять,почему партнер ведет себя таким образом. Это дает мне возможность работать спроблемой между ними с большим пониманием и больше помочь. Поэтому всякий, ктоговорит со мной, не предупреждая вначале, что все им или ею сказанное можетбыть сообщено кому-нибудь еще, имеет гарантию конфиденциальности. Однако частозначимый другой говорит: “Все, что я говорю, вы можете сказать моему близкомучеловеку”. Конечно, я предпочитаю именно такую ситуацию.

Вопрос: В такомслучае вы связаны с неразглашением секретов Вы привели пример, когда вамрассказали о связи, а вы не сообщили об этом вашему пациенту. Значит, выстановитесь хранителем этого секрета. Влияет ли это на терапевтическую работу,которую вы проводите

Мармор: Нет, невлияет. Я в состоянии делать это годами. Это сделало меня более эмпатичным поотношению к проблемам пациента и более реалистичным в отношении того, чем язанимаюсь. Если я продолжаю видеться со значимым другим, я пытаюсь изменитьситуацию, чтобы она была более правдивой и честной, но я могу хранить секрет ине давать ему влиять на мое сопереживание и чувствительность к проблемампациента. Я полагаю, многие психотерапевты — это кладбища тайн!

Вопрос: Я,возможно, нахожусь в несколько необычном положении, потому что поступил врезидентуру и имею хорошие шансы начать заниматься долговременным анализом. Немогли бы вы сказать о некоторых преимуществах этого процесса Может быть, мнене следует начинать этого Я не знаю, что делать.

Мармор: Я думаю,это полезно, если вам позволяют время и деньги. В течение многих лет я видел,как немало практикантов и их семей страдают из-за лишений, вызванных затратамии времени, и денег на обучение анализу. Но если вы можете себе это позволить, яполагаю, очень полезно приобрести этот опыт. Это больше, чем терапевтическаяпрактика, это приобретенный опыт взаимодействия с вашим бессознательным ипонимания ваших сновидений и фантазий. Кроме того, это повысит вашусензитивность и способность к пониманию свободных ассоциаций, сновидений иошибочных действий других. Но я не считаю абсолютно необходимым такоетщательное рассмотрение, если вы хотите иметь аналитическую ориентацию. Яподдерживаю в намерении заняться этим тех, кто чувствует, что может этоделать.

Но существует отличие в атмосфере обученияв наше время. В 1937 году, когда я начинал свое аналитическое обучение, не былодругого пути, на котором можно было бы приобрести какое-либо пониманиединамических процессов, происходящих в бессознательном, кроме как пойти впсихоаналитический институт. Сегодня люди, психоаналитически и психодинамическиобученные, работают преподавателями почти в каждой высшей медицинской школе и вбольшинстве программ по психиатрии, так что обучаемые имеют доступ к этимзнаниям. Но пройдете вы или нет аналитический тренинг, я действительно считаюочень полезным самому пережить определенного рода клиентский опыт, чтобыпонять, что переживает другая сторона процесса. Вы можете повысить своюсензитивность к тому, что означает быть пациентом, и можете работать над любымслепым пятном, которое у вас, возможно, имеется в работе склиентами.

Заниматься психотерапией совсем не легко.Это часто требует напряжения. Клиенты часто предъявляют к нам большиетребования. Они могут критиковать нас, говорить такие вещи, которые не скажутникому другому, потому что знают, что могут сказать это нам. Это частьтерапевтической работы — обязанность проявлять терпимость и понимать такие негативныереакции, когда они возникают,— так же, как идеализирующие положительные реакции!

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.