WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 59 |

Как терапевты подготавливают свойтерапевтический план Слишком часто, к несчастью, планирование вообщеотсутствует. Метод работы многих психотерапевтов — это прокрустово ложе, подкоторое они пытаются подогнать всех своих пациентов. Однако, если психотерапиядолжна быть приспособлена прежде всего к нуждам пациента, а не к чему-либо еще,я полагаю настоятельной необходимостью для терапевта учитывать все системныесилы — биологические,психологические и социальные, — которые играют роль в возникновении эмоционального расстройстваили психопатологии пациента.

Чтобы достичь такого рода понимания, важнов начале терапии получить обстоятельную историю жизни пациента после того, какизложены имеющиеся трудности. Это не отрицает того, что часто бывают случаи,когда имеющаяся проблема так включена в текущую жизненную ситуацию или кризис,что с ней можно работать непосредственно и кратковременно, как это делают вкризисной терапии. Если же, что тоже случается нередко, мы обнаруживаем, чтоимеем дело с паттерном, который, как кажется, имеет долгую историю, например, сличностным расстройством или с постоянными трудностями в межличностныхотношениях, тогда обстоятельная история развития создает неоценимую основу дляпоследовательной работы с пациентом.

Важно также уделить особое внимание историивозникновения имеющейся проблемы. Было ли оно бурным или незаметнымПровоцирующие факторы были мощными или минимальными Критическими илитривиальными Стрессовые факторы были в основном интрапсихическими,межличностными или относились к окружению Подробная история расскажет намтакже, какие силы пациенты приносят с собой в терапевтический процесс, втерминах их способностей к адаптации и их систем поддержки, таких как семья,друзья, финансовые ресурсы и работа. Лучшая из терапевтических техник можетоказаться беспомощной в отсутствие некоторых из этих вспомогательныхподдерживающих элементов в жизни пациента.

Технический эклектизм

Рассмотрение такой детализированной историипоможет психотерапевту затем проявить гибкость в определении, какого родаподход будет, вероятно, наиболее полезен. Имеется ли разлад в браке Тогдаможет быть выбрана совместная терапия обоих супругов. Имеются ли нарушениядинамики семьи Тогда может быть показана семейная терапия. Необходим литренинг социальных навыков или частный подход бихевиоральной терапии В идеалетерапевту следует иметь в своем распоряжении многочисленные терапевтическиетехники, что позволит ему применять тот подход, который наиболее эффективновоздействует на напряжения в системе взаимоотношений пациента. Арнольд Лазарусбыл одним из первых в области психотерапии, кто поддержал так называемый“мультимодальный” подход, и благодаря своему виртуозному мастерству он всостоянии сам применять большую часть различных техник. Однако большинствопсихотерапевтов обучено только одному или двум подходам, и, если показаныдругие техники, им, возможно, придется направлять пациента для получениядополнительной психотерапевтической помощи.

Между прочим, важно в этом отношениивключать фармакотерапию как одну из дополнительных возможностей для некоторыхпациентов, хотя я никогда не принадлежал к тем, кто когда-либо считалфармакотерапию саму по себе адекватным терапевтическим методом. Почти в каждомслучае индивидуальная, семейная или групповая терапия или некоторая ихкомбинация достаточны для разрешения системного расстройства, включающегопсихопатологию пациента, существует ли она на невротическом,характерологическом или психотическом уровне. Между тем вы можете вспомнитьшироко известный случай, произошедший несколько лет назад, когда в престижномзаведении пациента с тяжелой депрессией в течение многих месяцев лечили толькометодами психотерапии без улучшения, затем перевели в другое место и там онбыстро поправился при медикаментозном лечении антидепрессантами, а затем подалв суд на первое лечебное заведение за преступную небрежность. Это иллюстрацияодной из опасностей игнорирования потенциала дополнительной лекарственнойтерапии. Мы живем сейчас в век ответственности терапевтов, и важно помнить отаких возможностях.

К тому же имеются другие состояния, такиекак фобии или неврозы навязчивых состояний, когда различные формы поведенческойтерапии часто помогают быстрее, чем динамическая психотерапия. И эти техникитакже могут с пользой практиковаться в сочетании с терапией определеннымипсихофармакологическими средствами.

Это заставляет меня прокомментировать частообсуждаемый вопрос о концентрации усилий на устранении симптома по сравнению сработой исключительно над лежащей за ним психопатологией пациента. В раннийпериод динамической психотерапии считалось неприемлемым работатьнепосредственно с симптомами. Превалирующим был миф о том, что если выустранили симптом без разрешения лежащей в его основе психодинамическойпсихопатологии, то неизбежен рецидив. Это рассуждение основывалось на концепцииличности как замкнутой “гидравлической системы”, как будто симптомыпациента — это течи,которые появляются из-за возрастающего давления в системе и неизбежно возникнутвновь, если не в том же месте, то в каком-нибудь другом, если течь будетзаделана без сброса давления. Но жизнь показала, что это не всегда согласуетсяс клинической практикой. Когда симптомы уходят, то пациенты не только чувствуютсебя при этом лучше, но часто и дальше улучшение сохраняется. Причина этогосостоит в том, что личность человека — это часть открытой биопсихосоциальной системы, такчто устранение симптома не только увеличивает внутреннее ощущение благополучия,но также может способствовать улучшению межличностных отношений, что вызоветположительную обратную связь, которая может успешно модифицировать всю системув целом.

Следует также указать, что часто возможно ижелательно в дополнение к индивидуальной терапии проводить также супружескуюи/или семейную терапию. Здесь также в течение многих лет точка зренияпретерпела существенные изменения. Было время в начале развитияпсихоаналитической терапии, когда любой контакт с родственником или со значимымдругим, даже по телефону, считался потенциальной помехой терапевтическомупроцессу, и его избегали всеми средствами. В результате со значимыми другими,которые могли бы принести пользу, часто возникала борьба или недоверие, и этобыло помехой терапевтическому прогрессу пациента. В современной психотерапииэто не только считается полезным, но терапевты должны беседовать с супругом илисо значимыми другими или даже проводить совместные сеансы с семьей всегда,конечно, с согласия пациента. Это форма мультимодальной терапии, которую всединамические психотерапевты должны уметь применять.

Фактор времени

Я хотел бы обсудить два предмета: частотабесед и вопрос о краткосрочной динамической психотерапии. Это две темы,требующие повышенного внимания в обстоятельствах сокращения финансирования ирастущего внимания к подотчетности. Что определяет оптимальную частоту, прикоторой достигаются удовлетворительные психотерапевтические результатыНесмотря на то, что большинство психотерапевтов, получивших аналитическуюподготовку, обучались тому, что частота, составляющая четыре-пять визитов внеделю, оптимальна для терапии, ориентированной на достижение инсайта, стечением лет все большее их число стали встречаться со своими пациентами реже.Действительно, недавние исследования практики психиатров и психологов,работающих в учреждениях Соединенных Штатов, показали, что большинствовстречаются со своими пациентами меньше 50 раз в год, то есть в среднем одинраз в неделю.

Психотерапевтические исследования впоследние десятилетия неоднократно показывали, что пациенты, которыхтрадиционно считали наилучшими для интенсивной психоаналитической терапии, такназываемые адаптированные пациенты (молодые, привлекательные, хорошо владеющиеречью, интеллигентные и добивающиеся успеха) — именно те, кто достигаетположительных результатов также при схеме визитов один-два раза в неделю. Этоне так парадоксально, как поначалу кажется. Не следует удивляться тому, чтоименно пациенты, обладающие адаптационными способностями и ресурсами эго,необходимыми для психоаналитического исследования, продолжающегося годами,наиболее способны достичь успеха в результате более редких терапевтическихконтактов.

Более того, нужно кое-что сказать опотенциально отрицательном влиянии встреч с пациентами четыре или пять раз внеделю. Слишком высокая частота визитов может сделать пациентов слишкомзависимыми от своих психотерапевтов, работая, таким образом, против той самойавтономии и адаптивной силы, на которые нацелен терапевтический процесс. Я неумаляю значения интимности и доверия, которые могут развиться при частыхвизитах, но вовсе не в интересах пациентов приобрести такую зависимость оттерапии, как будто они не могут жить без терапевтических сеансов.

Я вспоминаю, что в первые годы моей работыпрактиковал столь частые сеансы с пациентами, что даже перерыв на уик-энд, неговоря уже о недельном или более длительном перерыве, рассматривался какоставление, и можно было ожидать усиления симптомов и других проявленийрегрессии. Оглядываясь назад, можно сказать, что это было закономерно. Когдавзаимоотношения между терапевтом и пациентом установлены и неявным образомпоявляется информация о том, что для пациента важны ежедневные сеансы,уверенность пациента в своей способности действовать без поддержки терапевтачасто снижается. В самом деле, в тепличной зависимости, которая иногдаразвивается в таком процессе, многие пациенты ведут себя так, как будто вся ихжизнь вращается вокруг сеансов терапии, в то время как все остальное становитсявторостепенным. Трудно поверить, что это способствует благоприятномуразвитию.

Слишком большая частота сеансов создает упациентов неосознанное ожидание, что именно психотерапевт или психотерапияскорее приведут к разрешению всех их проблем, чем их собственные усилия. Когдана такой процесс накладывается традиционное условие анализа, состоящее в том,чтобы пациент ничего не менял в своей жизни, пока длится лечение, становитсяочевидно, что это в действительности скорее затрудняет, нежели упрощаетдостижение терапевтической цели автономности и уверенности в себе.

Что же должно в таком случае определятьчастоту встреч с пациентом Конечно, вначале следует определить степеньпсихопатологии пациентов. Если пациенты находятся в состоянии сильной тревоги,они могут нуждаться в поддержке специалиста, оказываемой более часто, покрайней мере, поначалу, тогда как у пациентов с более низкой тревожностью могутнаблюдаться улучшения при более редких визитах. Я обнаружил, что на начальнойстадии терапии полезно встречаться с пациентами минимум дважды в неделю. Этопозволяет быстрее цементировать решающий терапевтический альянс и даетвозможность терапевту формулировать психодинамическое понимание с тем, чтобыболее эффективно планировать стратегию терапии. Когда это сделано и рабочийальянс установлен, обычно появляется возможность проводить сеанс один раз внеделю.

Кроме того, я чувствую, что не следуетдопускать, чтобы частота визитов превращалась в застывшую рутину. Подобнолекарственной терапии, частоту сеансов можно изменять и корректировать всоответствии с актуальными нуждами пациентов в ходе терапии. Когда пациентыначинают чувствовать себя все более спокойно и тревожность снижается, часто вих интересах, чтобы частота сеансов уменьшилась. Так терапевт неявным образомдает понять пациентам, что они теперь могут действовать более самостоятельно.Постепенное уменьшение частоты визитов служит реальным свидетельством прогрессапациента; такое скрытое подбадривание — важный элемент в поощренииразвития самооценки и уверенности в себе. Когда прогресс достигнут, я иногданахожу полезным еще больше увеличить промежутки между сеансами и проводить иходин раз в две недели или сделать нерегулярными.

Если пациентам дают возможность развиватьсяи поверить в ресурсы своего эго, опыт показывает, что терапевтический прогрессускоряется. Вот почему на многих пациентов краткосрочная динамическаяпсихотерапия часто оказывает заметное действие, несмотря на то, что общееколичество визитов может быть относительно ограниченным. Увеличение промежутковмежду визитами также дает пациентам возможность применять то понимание иположительные адаптивные изменения, которые получены на сеансах, к другим своиммежличностным отношениям. Пока такие изменения не распространены на жизненныеситуации, подлинный прогресс отсутствует.

Краткосрочная динамическаятерапия

Теперь мы подошли к вопросу о краткосрочнойдинамической психотерапии (КДП). К числу важных сведений, полученных нами занесколько последних десятилетий, относится и то, что многие пациенты, которыхсчитали нуждавшимися в длительной терапии в течение двух или более лет,способны к более быстрым изменениям с помощью более активныхтехник.

До известной степени КДП конспективноповторяет разительные изменения, которые происходили в практике динамическойпсихотерапии за последние 40 лет. Это — с одним важным добавлением,которое я сделаю позднее, — взаимодействие лицом к лицу, возрастание активностипсихотерапевта, удержание внимания здесь-и-сейчас на центральной динамическойпроблеме и снижение частоты визитов.

Я уже упоминал о важности взаимодействиялицом к лицу, в противоположность сидению позади кушетки. Положение лицом клицу создает условия, при которых может возникнуть более активноевзаимодействие, при нем снижается тенденция к регрессии в переносе. Оно скорееупрощает, чем тормозит движение пациента к автономии и эмоциональнойзрелости.

Активное взаимодействие психотерапевта спациентом имеет два других важных психодинамических следствия.Первое — этонепо­сред­ственное отражениезаинтересованности терапевта в пациенте, что само по себе является важнымтерапевтическим фактором. Вто­рое состоит в том, что при взаимодействии лицом к лицу терапевтможет содействовать удержанию внимания пациента на главном в своей работе,мешать уходу от темы, что часто совершается бессознательным сопротивлением.Таким образом, активность служит поддержанию высокого уровня терапевтическогонапряжения и взаимодействия на каждом сеансе посредством постояннойконфронтации и интерпретаций поведения пациента здесь-и-сейчас в связи с тем,что в данный момент находится в центре внимания.

Активные интерпретации переноса иактуализация негативных чувств так же, как и позитивных, тоже играют важнуюроль в КДП. Следует подчеркнуть, что активные действия терапевта не означаютдирективности. Директивный подход создает то, что Сандор Радо назвалпсевдородительским отношением, которое приводит к дальнейшему поощрениюинфантильности пациента. Недирективные отношения, наоборот, поощряютспонтанность и независимую экспрессию пациента и демонстрируют уважение ксобственной компетентности пациента.

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.