WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 59 |

Важное значение когнитивного воздействиядля пациента неоспоримо, и обычно это воздействие в виде селективного процесса.Люди, выбирающие ту или иную школу терапии, делают это потому, что они ужепредрасположены к ней тем или иным образом. Люди, стремящиеся к экспрессивномувиду терапии, не предпочтут ей когнитивно-аналитический тип. В началепроисходит процесс селекции. Это то, что Джером Фрэнк назвал “разделяемоймифологией”, которой для успеха терапии должны следовать и пациент, и терапевт.Важно и то, чтобы когнитивное воздействие имело для пациента смысл, который далбы ему значимое рациональное обоснование того, что происходит в его жизни, темсамым давая ему способность к изменению.

На мой взгляд, высказывание доктора Бека оважности возбуждения аффекта как среды, в которой происходит изменение,является абсолютно верным, и современные терапевты все больше и больше этопризнают. Важность возбуждения аффекта признают и терапевты, работающие внаправлении краткосрочной, динамически ориентированной терапии.

Итоговое замечание, которое, на мой взгляд,я должен сделать для того, чтобы подчеркнуть один из важных для нашегообсуждения элементов, заключается в том, что пациент должен привнести в терапиювысокую степень мотивации. Мне кажется, что все терапевты согласятся с тем, чтопока у пациента не появится определенный уровень мотивации, задача терапевтаостается очень сложной.

Вопросы и ответы

Вопрос:Доктор Мармор, я бы спросить вас о проблеме угасанияи времени в терапии. Я знаю, что вы сторонник краткосрочной терапии, так что увас нет необходимости вникать глубоко в эту проблему, но я заметил, что выопустили ее в вашем списке важных факторов терапии. Я полагаю, чтовремя — весьмасущественный фактор, и что если кто-то шел по дороге и это оказалось для негобесполезным, то он не только должен убедиться в том, что может преодолетьтревогу, связанную с возможностью идти по другим дорогам, но также долженпозволить этим чувствам и страхам исчезнуть с течением времени в благотворномокружении. Это вызывает вопрос о выборе длительности терапии.

Ответ:Это само по себе является поводом для длительногообсуждения — вопрос отом, как оценивать различия между теми пациентами, которым можно помочь путемкраткосрочной терапии, и теми, кто нуждается в более длительной терапии. Ядумаю, именно это вы пытаетесь определить при оценке адаптивности Эго пациентаи его способности к адаптации в целом. Но я хотел бы сказать одну вещь поповоду времени как важного фактора в терапии. Это нечто, что происходит вистории психотерапевтического движения, в эволюции психотерапии, если хотите.Мы приходим к выводу, что время является важной переменной и что если мы несообщаем пациенту, что продолжительность терапии является неограниченной, тотем самым мы оказываем определенное влияние на ход терапии. Один из фактов,который мы узнаем в краткосрочной терапии, заключается в том, что когда нашатехника является адекватной, когда мы чувствуем, что у пациента достаточно сил,чтобы ему помогла краткосрочная терапия и когда мы устанавливаем для терапииопределенный временной предел, то это придает особый оттенок всемутерапевтическому процессу и в итоге имеет важное значение.

Джадд Мармор

Сущность динамической

психотерапии

Джадд Мармор подводит итоги эволюциисовременных динамических подходов от фрейдовского аналитического процесса доболее современных методов краткосрочной динамической психотерапии. Центрвнимания психодинамической психотерапии в течение нескольких последнихдесятилетий сместился с представления о важности инсайта и восстановленияранних воспоминаний на идею о том, что качество взаимоотношений между пациентоми психотерапевтом представляет собой самый существенный фактор, определяющийуспех психотерапии. Он включает и реальные взаимоотношения и элементыпереноса-контрпереноса, понимаемые в рамках системной теории.

При изучении широкого спектра методовпсихотерапии приходит понимание того, что пациентам может помочь множествопсихотерапевтических техник, основанных на многих теориях. Однако важноотметить, что успешность техники не означает непременную справедливость теории,на которой она основана. Эволюция, которую совершили теория и практикадинамической психотерапии за прошедшие годы, дает нам такой пример. Когда яболее 50 лет назад только начал заниматься психотерапевтической практикой, мойподход был основан на классической психоаналитической модели, которой я былобучен. В этой модели основное внимание уделялось интрапсихическим процессампациента и его конфликтам, отраженным в свободных ассоциациях, сновидениях ифантазиях.

В результате богатого опыта и многолетнихисследований фокус внимания при рассмотрении психических расстройств сместилсяс индивидуальной психики на всю систему, в которую включен пациент:взаимоотношения с семьей, с близкими и с обществом, в котором развивалсяиндивидуум. Это не означает, что суть новаторского вклада Фрейда целикомотброшена. Остаются релевантными теории о том, что поведение человекамотивировано, что природа мотивации часто в значительной степени скрыта отсознания; что личность сформирована и наследственностью, и превратностямисудьбы; что отклонения в поведении, познавательной деятельности и аффективнойсфере часто возникают в результате получения противоречивой или недостаточнойинформации; что опыт, полученный в раннем детстве, особенно важен дляформирования восприятий и реакций в дальнейшей жизни. Подобным образомпсихоаналитические представления о способах защиты и адаптации, при помощикоторых психика человека справляется с тревогой и конфликтами, вместе с такимипредставлениями, как рационализация, отрицание, идентификация, проекция изначимость сновидений и ошибочных действий, и теперь продолжают вносить важныйвклад в наше понимание как самих себя, так и наших пациентов.

Однако переориентация теории синтрапсихического подхода на системный подход привела к важным переменам впрактике современнойдинамической психотерапии. Предположение, что развитие когнитивного инсайтапредставляет собой самый существенный фактор в процессе лечения, и поэтомузадача терапии — датьпациенту такой инсайт, все больше подвергается сомнению. Практика показывает,что опытные психотерапевты используют совершенно разные теории для объясненияпроблем пациентов и, сообщая им различающиеся интерпретации, получают вполнесравнимые результаты. Очевидно, если улучшение состояния пациентов вызваноименно пониманием тех объяснений, которые они получают, то только “правильные”интерпретации должны работать, а остальные нет. В действительности это не так иуказывает на то, что в психотерапевтическом процессе должны быть некоторыеобщие составляющие, причем не те, которые приводят к инсайту. В самом деле,нередко можно видеть пациентов, у которых в процессе терапии наступилизначительные улучшения, но при этом они почти или совсем не понимаютпсиходинамику своих прежних трудностей.

Не приходится подвергать сомнению пользупонимания, однако ясно, что оно не является необходимым условием успешнойпсихотерапии. Мы все больше приходим к выводу, что для успеха или неудачипсихотерапии решающим является не когнитивный инсайт, а скорее природа икачество межличностных отношений, складывающихся между пациентом и терапевтом.Таким образом, терапия — это не то, что психотерапевт делает с пациентом или для него, анечто, происходящее между ними.

Однако определить, что именно происходитмежду терапевтом и пациентом, – непросто. Это сложный процесс, включающий не толькобессознательные элементы, но и сознательные факторы и практическиеобстоятельства. Психотерапевты не представляют собой нечто неизменное, вроделезвий для бритья. Их реальные характерные черты, их теплота, искренность,эмпатия, знания, внешность, эмоциональная зрелость и личностныйстиль — все играетважную роль во взаимодействии пациента и терапевта так же, как осознаваемые инеосознаваемые эмоциональные потребности и системы ценностей обеих сторон.Однако нельзя сказать, что взаимоотношения – это единственная основапсихотерапии. В моих заметках к конференции по эволюции психотерапии 1985 годая пытался глубже разобраться, какие еще есть важные факторы, и в этот раз я ихкратко повторю.

Наиболее важные аспектыпсихотерапии

Психотерапия — это, по сути, процесс обучения.Я уже упоминал инсайт, который все терапевты, работающие в русле динамическойпсихотерапии, стремятся дать своим пациентам. Инсайт можно определить какконцептуальную рамку, в пределах которой психотерапевт пытается установитьсмысловые связи между событиями и чувствами или переживаниями, о которыхпациент не подозревает. В основном предполагают, что инсайт происходит в двухформах: простое когнитивное осознание, или “интеллектуальный” инсайт, икогнитивное осознание, сопровождаемое одновременным “выбросом” эмоций, такназываемый “эмоциональный” инсайт. Последний считается более эффективным дляизменений, которые пытаются вызвать, но мы уже знаем, что даже эмоциональныйинсайт не обязательно приводит к изменениям. Обычно все еще остается труднаязадача – помочьпациентам уничтожить прежние прочно усвоенные модели восприятия и поведения.Качество взаимоотношений с психотерапевтом становится решающим для облегченияименно этой задачи и, в конечном счете, для разрешения проблемпациента.

Ряд других факторов также вносит свой вкладв этот процесс. Во-первых, дело в том, что ищущий помощи пациент может доверятьчеловеку, который в состоянии эту помощь оказать и чья помощь желательна ипредполагает снижение тревоги и ослабление эмоционального напряжения. Это частосоздает ощущение благополучия, особенно на ранних фазах терапии. Во-вторых,процесс возмещающего оперантного научения протекает благодаря скрытым и явным“ключам” одобрения и неодобрения, реакциям психотерапевта на рассказ пациента.Эти ключевые раздражители находят отражение не только в том, что терапевтинтерпретирует как “здоровое” и “зрелое” поведение в противоположность“невротическому” и “незрелому” поведению, но также в многочисленныхтрудноуловимых мимических невербальных реакциях и выражениях эмпатии.Эффективное оперантное обучение также происходит в результате того, что пациентполучает различные и более объективные реакции терапевта, которые контрастируютс реакциями значимых других в прошлом пациента. Это то, что Франц Александерназывал “корректирующим эмоциональным опытом”, и, несомненно, не являетсясодержанием инсайта, поскольку представляет собой одну из сторон отношений.

В-третьих, еще один трудно уловимый, новажный процесс, возникающий в ходе отношений между пациентом ипсихотерапевтом, —неосознанное ролевое моделирование, происходящее благодаря идентификациипациента с подразумеваемыми и высказываемыми (имплицитными и эксплицитными)ценностями и реакциями терапевта. Это то, что Джеймс Стрэчи, переводчик Фрейда,на жаргоне того времени называл “дозированной интроекцией кусочков суперэгоаналитика”.

В-четвертых, во всякой психотерапии,сознательно или нет, присутствует определенная доля скрытой и явной суггестии иубеждений. Хотя многие терапевты упорно отрицают, что они этим занимаются, мне,однако, приходится видеть это во всяком психотерапевтическом процессе. Этоможет не демонстрироваться явно, но существует имплицитное обещание, чтожелательный результат в конце концов будет получен, при условии что пациентбудет лоялен по отношению к техникам терапевта.

Наконец, в процессе обучения, которыйявляется составной частью психотерапевтического процесса, должно возникатьопределенное количество повторений и пересказов, так чтобы вновь приобретенныеадаптивные реакции и более здоровые чувство уверенности в себе и самооценкамогли успешно выражаться и поддерживаться во всем диапазоне взаимоотношенийпациента.

Эволюция динамическойпсихотерапии

Позвольте мне теперь обратиться крассмотрению некоторых важных технических изменений, которые произошли вдинамической психотерапии в течение нескольких последних десятилетий. Сначалапроизошла переориентация внимания с восстановления ранних воспоминаний напереживания пациента здесь-и-сейчас в его текущей жизненной ситуации, особеннов трансферентных взаимоотношениях с психотерапевтом. Это не означает, однако,что история прошлого пациента теперь считается не имеющей отношения к делу. Онаостается важной основой для понимания того, как развивались проблемы пациента, но восстановление раннихвоспоминаний больше не рассматривается в качестве основы для терапевтическихизменений.

Одинаково важны главные изменения, которыепроизошли в отношении динамических психотерапевтов к своим пациентам. В 30-е,40-е, 50-е годы ожидалось, что психоаналитические терапевты будут невозмутимовосседать позади кушетки и поддерживать, насколько возможно, свое инкогнито,чтобы не мешать первичным ассоциациям пациента и процессу раскрытия егобессознательного. Несомненно, психотерапевт должен уметь хорошо слушать, однакостратегия, при которой терапевт должен быть “нейтральным зеркалом”, невзаимодействующим с пациентами, а лишь отражающим их чувства и мысли, больше несчитается желательной. Следует напомнить, что Фрейд развивал свою генеральнуюлинию во времена, когда он, главным образом, исследовал прежде неизведанныеземли индивидуального бессознательного своих пациентов.

Но хорошая техника исследования необязательно представляет собой оптимальную технику психотерапии. В сущности, впсихотерапии быть относительно бесстрастным и безличным — вообще не означает“нейтрального” отношения, но некоторое искусственное отношение, всегданекоторым образом воздействующее на пациента. Оно может быть также неправильноистолковано как холодность, отсутствие интереса или отвержение. Идеятерапевтического нейтралитета в самом деле имеет определенные основания в томсмысле, что действительно важно не выносить приговор и не переносить напациента свою систему ценностей, но это не следует интерпретировать так, чтотерапевты должны не иметь ценностей. Терапевт — это продукт своих собственныхкультурных, религиозных и этических корней, и он неизбежно приобретает системыценностей, сформированные под воздействием этих влияний. Концепции омужественности, женственности, эмоциональной зрелости, здоровой и нездоровойагрессии, “нормальной” сексуальности и тому подобные, включающие ценностныесуждения, неизбежно отражают для пациента, что именно интерпретируется какздоровое или невротическое, зрелое или незрелое.

Я вернусь к пункту об активности терапевтапри обсуждении краткосрочной динамической психотерапии. Теперь я хотел быперейти к совершенно другой теме, а именно к планированию терапии.

Терапевтический план

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.