WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 59 |

Итак, я описал то, что представляет собойВоздействие. Что касается результата, то он просто-напросто сводится кнаблюдаемому поведению — к тому, как ведет себя пациент, а также к тому, что онговорит — если,конечно, на это можно полагаться. Лично я верю в то, что потребитель всегдаправ. Если пациент говорит, что ему хуже — верьте ему. Если он думает, чтоему лучше, но демонстрирует все признаки того, что депрессия, или, скажем,тревога, которая у него была, возросла, то это является меройрезультата.

Суть вопроса заключается в том, что именнопроисходит в голове, в душе, в мозгу, короче говоря, в Черном Ящике. Чтобыправильно ответить на этот вопрос, нам необходимо уяснить, в чем заключается тообщее, что присутствует во всех видах психотерапии и что делает ихэффективными. Уяснив суть этого общего компонента, мы сможем понять некоторыеобщие принципы того, почему люди достигают прогресса. Доктор Мармор подробноосветил это в своей работе.

Наверное, наиболее решающим фактором вотношении того, что происходит внутри человека, является возбуждение аффекта.Если должно произойти изменение, то оно должно произойти в тот момент, когдачеловек испытывает состояние подъема. Например, Джером Франк провелэксперимент, в котором он оказывал на пациентов определенное воздействие,приводящее к возникно­вению у них инсайта на фоне инъекции плацебо адреналина(Франк, Д.Д., 1961). Оказалось, что в состоянии возбуждения от введенияадреналина они оказались более восприимчивы к воздействию. Мы вернемся квопросу о восприимчивости позже, а сейчас я хотел бы обратить ваше внимание нанекоторые явления, за которыми мы можем наблюдать как клиницисты и которыеотличаются в разных школах терапии.

Во-первых, согласно наблюдениям Фрейда,отреагирование и катарсис характеризуются высокой интенсивностью (я думаю, этобыл случай Анны О.). В ходе терапии эта молодая женщина, страдающаяистерическим параличом, вспоминала о своих более ранних переживаниях, например,о том, как она ухаживала за своим отцом и испытывала к нему сексуальныечувства. В конечном итоге у нее сформировался целый ряд симптомов, которые былисвязаны с этим опытом ухаживания. Когда это воспоминание всплыло и она пережилакатарсис — не простокак воспоминание, а как сильный эмоциональный взрыв — тогда и только тогда началопроисходить изменение. В ее случае было очевидно, что изменение произошлопотому, что она избавилась от своих истерических симптомов.

В бихевиоральной терапии наиболее мощныморудием является конфронтация, поток, предотвращение ответа и т.д., то естьвсе, что подразумевает повышенное ощущение реактивности. Систематическаядесенситизация, которая заключается в продвижении человека вверх по иерархии,содержит аффективные реакции. Человек не может перейти на ступень выше до техпор, пока у него не возникнет определенная эмоциональная реакция. Только послеэтого он сможет перейти на следующую ступень иерархии. Так что дажесистематическая десенситизация, которая находится как бы на другом концеспектра, включает в себя аффективный элемент.

Питер Сифнес весьма преуспел вкраткосрочном лечении различных состояний. Как он называет терапию, которой онзанимается Он называет ее “краткосрочная провокативная терапия тревоги”.Используя такого рода краткосрочные воздействия, он сознательно пытаетсявызвать тревогу и, очевидно, достигает больших успехов. Вчера я имелвозможность просмотреть запись работы доктора Мастерсона с его юным пациентом.Он тоже пытается мобилизовать аффекты пациента путем непрерывной конфронтации.Я полагаю, что доктор Мастерсон работает под девизом, что в терапии ничегонельзя добиться, если не происходит возбуждения аффекта.

Психодрама и гештальт-терапия являютсямоделями, основанными на переживаниях. Когда мы говорим “переживание”, топодразумеваем вовлеченность некоего чувства. Очевидно, это не простоинтеллектуальное переживание. Здесь также играет роль феномен возбужденияаффекта.

Ну а как насчет когнитивной терапии, стольрациональной и интеллектуализированной К нам приходит пациент, страдающийдепрессией, и мы сразу же начинаем проверять его реальность. Где в когнитивнойтерапии заключается когнитивное возбуждение На том этапе, на котором я начал,необходимости в возбуждении аффекта нет. Пациент в состоянии депрессии ужевозбужден. Он уже приходит с чувством грусти. Прежде всего, вы стремитесьоблегчить это чувство грусти к тому моменту, когда он выйдет из вашегокабинета. Поэтому вы стремитесь сразу же проникнуть в когнитивные структуры.Вам не надо беспокоиться по поводу аффекта, поскольку он уже тамприсутствует.

Но в случае пациентов, страдающих тревогой,все обстоит по-другому. Многие пациенты, страдающие тревогой, настолькосчастливы уже от того, что могут пообщаться с человеком, который ихподдерживает, что во время терапии они не испытывают никакой тревоги. Что мыделаем в этом случае Мы используем некоторые техники из других школ терапии сцелью повышения тревоги у пациента — для того, чтобы начать движение.Мы используем ролевое разыгрывание, некоторые психодраматические техники, мы,конечно же, применяем конфронтацию, мы заставляем человека сконцентрироватьсяна отрицательных переживаниях. Если он боится определенных ситуаций, мыотправляемся вместе в эту ситуацию с тем, чтобы в ней проявилась его глубиннаяпроблема и он ее по-настоящему пережил. Только после этого мы можем осуществитьнаше вмешательство. Вообще, вмешательство является бессмысленным до тех пор,пока не возбужден аффект.

На следующей стадии терапии мы уже имеемдело с тем материалом, который в результате наших действий стал более доступнымдля работы. Я не думаю, что именно возбуждение аффекта и последующеевмешательство на фоне этого аффекта приводят к изменению. На мой взгляд, привозбуждении аффекта происходит активация некоей глубинной констелляции. Человекиспытывает тревогу, когда он находится в социуме. Когда он испытывает тревогу,активируется его страх неодобрения, страх выглядеть неумным, страх бытьотверженным людьми, которые его окружают, страх, что люди будут вести себя так,будто его здесь нет. В момент возбуждения аффекта, когда у пациента возникаютмысли о своей “социальной нежелательности”, терапевт может перевести его наследующую стадию терапии, третью по моей классификации, стадию проверкиреальности —переоценки тех мыслей, которые стали доступными для работы на предыдущейстадии. При помощи разнообразных методов, разработанных Эллисом, мной и нашимиколлегами, пациент начинает проверку реальности. В этот момент он осознает, чтонеправильно построил ситуацию, не на стерильном интеллектуальном, а наэмоциональном уровне, уровне переживаний.

Таким образом, механизм изменения, покрайней мере у большинства пациентов — у тех, на кого терапия оказываетвоздействие, как мне кажется, связан с тем фактом, что те констелляции, которыеприводят к неадаптивному поведению или симптомам, становятся доступными дляработы с ними.

Переходя к ответу на вопрос, почемуэффективны виды терапии, принципиально отличные друг от друга, я хотел быотметить, что все они в конечном итоге воздействуют на то, как индивидперерабатывает информацию. Я надеюсь, что мне удастся это объяснить в ходе моихрассуждений. В первую очередь я хотел бы пояснить, что я подразумеваю подпереработкой информации. На этот счет бытует то воззрение, что если бы мы необладали способностью адекватным образом добывать информацию из окружающейсреды, а также адекватно ее синтезировать и адекватно действовать на ее основе,то мы бы жили очень недолго. Мы бы жили, как слепые, и умерли или были быубиты. Так что нам необходимо иметь связь с окружающей средой, делатьсоответствующие выводы и адекватно действовать на их основе. Однако в случаепсихопатологии происходит определенное нарушение процесса переработкиинформации. Иногда можно встретить людей, страдающих тяжелейшей депрессией,возникшей после приема лекарств против давления. Они неадекватно перерабатываютинформацию и впадают в депрессию. В данном случае интересно следующее: длятого, чтобы исправить процесс неадекватной переработки, вам не нужно давать имникакого другого лекарства. Вы можете добиться этого иными методами. В ролипсихологического антидепрессанта может выступать переключение когнитивной илиинформационной сферы на другие каналы.

Я полагаю, что разные виды терапииэффективны потому, что все они в конечном итоге воздействуют на процесспереработки информации. Проводились исследования, в которых когнитивная терапиясравнивалась с лечением депрессии при помощи антидепрессантов. В целомкогнитивная терапия оказалась столь же эффективной, что и терапия лекарствами,а по некоторым данным, даже более эффективной. Если рассматривать лишь теслучаи, в которых произошло улучшение, как в случае когнитивной имедикаментозной терапии, и проследить за тем, как изменилось мышление человекав ходе терапии, то обнаруживается, что после когнитивной терапии у пациентовпроисходит четкое изменение в восприятии себя, своего будущего и своего мира.Интересно, что такие же изменения наблюдаются и после лекарственных препаратов.Исследователи, пытавшиеся объяснить этот факт, утверждают, что все виды терапиинеспецифичны, равно как и вызываемые ими изменения, но я считаю, что происходитименно специфическое изменение. Это изменение касается того, как индивидперерабатывает информацию. Первоначально индивид перерабатывает всю информациюнегативно. Затем, в результате когнитивного или биохимического вмешательства,он начинает перерабатывать информацию по-другому.

Но почему две столь различные процедуры:одна — введение ворганизм определенной молекулы и другая — восприятие некоего высказываниятерапевта, наряду с сопровождающим это высказывание выражением еголица, — вызывают однои то же изменение Мое мнение такового, что разные виды терапии эффективныпотому, что они воздействуют на взаимосвязанные системы. Существует своего родавнутренняя синхронность механизма обратной связи, при которой нельзявоздействовать на одну систему, не оказав при этом воздействия и на другую. Всесистемы функционируют так же взаимосвязанно, как сердце и легкие. По-настоящемуцелительная терапия (в противоположность такой терапии, при которой человекустановится хуже, так как терапевт воздействует на одну систему, что приводит квоздействию и на другие) проходит таким образом, что воздействие на однусистему вызывает эхо, резонанс в других системах. Так что для меня нет большетайны в том, почему все столь различные виды терапии могут бытьэффективными.

Нам нужно сделать две вещи. Одна состоит втом, о чем упоминал доктор Мармор — в определении того, какое терапевтическое вмешательство наиболееадекватно для каждого конкретного пациента, то есть как достичь лучшего“попадания”. Кроме того, нам необходимо совершенствовать терапию, используянаши теоретические знания для того, чтобы сделать ее более экономной. На мойвзгляд, дни, когда мы могли экспериментировать с нашими пациентами, переходя отодной формы терапии к другой, и в итоге находить нечто подходящее, давнопрошли. Нам необходимо быть более экономными в средствах, в противном случаенаш заказчик не захочет иметь с нами дело.

Заключительное утверждениетерапии — а такжемоей речи — состоит втом, что нам необходимо сосредоточиться на черном ящике. Мы не должны думатьтолько о технике. Нужно также думать о том, что происходит внутри пациента ичто следует изменить в контексте всех патогенных влияний внутри черногоящика.

Ответ доктора Мармора

Я благодарен доктору Беку за то, что онстоль блестяще прокомментировал мои утверждения. Из того, что он сказал, яничему не стал бы возражать.

Я хотел бы лишь обсудить только дванебольших вопроса. На мой взгляд, одно из наиболее важных положений, возникшихв последние двадцать лет в психотерапии, состоит в признании важностиактивности терапевта. На раннем этапе развития психотерапии в нашей стране вней доминировала аналитическая направленность, которая навязывала терапевтупассивную позицию. Это было хорошей моделью для исследования, но плохойтерапевтической моделью, особенно в отношении ее эффективности. На мой взгляд,один из факторов, который характеризует представленные здесь направления,заключается в том, что все они являются весьма активными моделями. Онипредполагают целенаправленную и рациональную активность со стороны терапевта,выполняя при этом две задачи: она представляет собой не только техническоевмешательство, но и сообщает пациенту на уровне бессознательного, что он небезразличен терапевту, что терапевт старается, что он честно прикладываетмаксимум усилий для того, чтобы ему помочь. Это само по себе является важнымтерапевтическим средством.

Проблема когнитивного научения, затронутаядоктором Беком, действительно актуальна. Я думаю, что определенный когнитивныйэлемент присутствует в каждом терапевтическом подходе. Я бы хотел обратить вашевнимание на то, что когнитивное научение не является чем-то общим, если мыимеем дело с рационально настроенным и хорошо образованным терапевтом. Дажеесли он и может поставить свою когнитивную модель на другую основу, то в итогевсе терапевты имеют дело с одним и тем же, имеют одну и ту же цель и говорятпациентам примерно одно и то же, но в контексте разных моделей. Терапевтыстремятся выработать некоторое рациональное обоснование, рациональную основудля того, чтобы подвести пациента к более зрелому и эффективному поведению.Следовательно, техника действительно важна. Я хочу подчеркнуть, что любаяконкретная техника не является по сути своей абсолютным и исключительнымусловием в терапии любой школы. Другие техники могут дать такой же результат.Но все же некоторая доля техники является непременным условием. Проводитьтерапию без какой бы то ни было логической основы означает сделать еедиффузной, не несущей никакого значения и в итоге бессмысленной.

На мой взгляд, существенно важным пунктом,отмеченным доктором Беком, является структурирование процесса терапии.Несколько лет назад был проведен известный эксперимент с реципрокнойингибицией, в котором студенты, боящиеся змей, были разделены на две группы.Одной группе сказали, что цель проводимого эксперимента состоит в изучениимеханизмов формирования фантазий. Их просили вызвать у себя фантазии поиерархии тех вещей, которых они боялись. Другой группе сказали, чтобы онисделали то же самое, но что цель этого сугубо терапевтическая и заключается втом, чтобы научить их преодолевать фобию змей. Как вы можете догадаться, перваягруппа научилась вызывать у себя фантазии, но не преодолела своего страха передзмеями, в то время как вторая группа, делая то же самое, но имея ожиданиятерапевтического эффекта, преодолела свои фобии перед змеями.

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.