WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 59 |

Конечно, вопрос состоит в том, можно лисмешивать такие расходящиеся теории и надеяться при этом получитьжизнеспособное соединение Подобные попытки предпринимались. Например, мыобнаруживаем это в сочинениях нескольких теоретиков, которые, будучиориентированными на биологическую парадигму или парадигму взаимоотношений,оставались верными принципам классической метапсихологии. В результате онипопадали в то же самое положение, что и мальчик, описавший корову.

Обилие головокружительных языковых трюковвызывает подозрение, что последователи этих идей слишком запутались для того,чтобы признать, что они не понимают их смысла.

Задача будущего — определить, как пограничныеобласти разных моделей соотносятся друг с другом. У нас все еще нет способа,как это сделать. Мы можем пытаться найти его, не увязая в болоте противоречий.В результате практики нескольких последних десятилетий мы стали понимать, чтони одна модель (медицинская, бихевиоральная, социологическая, экологическая ипрочие) не достаточна для объяснения и лечения всех эмоциональных проблем.Направление, которое предлагается сейчас, заключается в возрастающемиспользовании мультимодальной терапии (Lazarus, 1976) и дифференциальнойтерапии (Frances, Clarkin & Perry, 1984). Дифференциальнаятерапия — это,образно говоря, старое вино в новых мехах.

В течение многих лет клиницистыподчеркивали необходимость системного подхода, признающего, что во всякомэмоциональном или психическом расстройстве мы имеем дело со многимипеременными, требующими широкой эклектической ориентации. Один из первых этуидею высказал Адольф Мейер из Медицинской школы Джона Гопкинса. Многиепсихотерапевты только сейчас пришли к пониманию мудрости этой идеи. Патологияникогда не ограничивается одной областью. Посредством процесса обратной связилюбая эмоциональная проблема включает все системы адаптации.

Симптоматическое следствие разрушения любойиз этих систем, как было упомянуто ранее, состоит в том, что имеется тенденцияконцентрировать настолько много внимания пациента и энергии, идущей наоблегчение страданий, что это несовместимо не только с психоанализом, но такжени с одним видом психотерапии. Например, обсессивно-компульсивная симптоматикаупорно не поддается анализу, когнитивной и другим видам терапии, и пациентможет лечиться годами без улучшения. Однако воздействие на биологическуюкомпоненту этого расстройства может помочь. Недавно мы случайно обнаружилимедикамент (clomipramine), который дал нам новую точку зрения на это стойкоерасстройство. В прошлом я лечил несколько случаев навязчивости в течениенескольких месяцев, до этого они не поддавались психотерапии в течение 30 летили более. В течение нескольких недель под воздействием препарата симптомы былиустранены так эффективно, что мои пациенты впервые смогли использоватьдинамические инсайты. Межличностные конфликты часто лучше поддаютсяиндивидуальной терапии, когда для ослабления складывающихся напряженийодновременно проводятся семейная или супружеская терапия. Имеется много другихпримеров того, как сочетание разных видов терапии ускоряет лечение.

При системном подходе полагают, что ни однаединица психопатологии не существует изолированно, но является скорее частьюсовокупности взаимосвязанных единиц. Совокупность взаимодействующихбиохимических, нейропсихологических, обусловленных особенностями развития,интрапсихических, межличностных и духовно-философских систем определяет, какчеловек думает, чувствует и ведет себя. Очевидно, некоторые из этих системболее интимно, чем другие, связаны с болезненными проявлениями, от которыхиндивид стремится избавиться. Самая экстренная помощь должна быть направлена надиагностику и начальное лечение наиболее серьезно затронутых систем. Конечно,может быть необходимо согласованное или поочередное воздействие на другиесистемы. Схема поведенческой цепочки, которая описана мной в другой моей работе(Wolberg, 1980), может служить удобным средством организации сложныхфактических данных, которые влечет за собой такая практика.

Различные системы так объединены, что поцепочке вверх и вниз возникает обратная связь, когда функционирование одной изсистем нарушается. На деле для индивида важнее всего конечный продукт такойобратной связи. В терапии нам следовало бы иметь дело и с источником, и соследствием этой обратной связи. Так мужчина, пытающийся найти облегчениедепрессии и тревоги, может только косвенно упомянуть о своем супружескомразладе. Он, в свою очередь, возникает из неудовлетворенной потребности взависимости, которая поддерживает враждебность к жене и усиливает переживаниебезнадежности и депрессию. Если мы просто сосредоточимся на симптомах, которыеподрывают его здоровье, а именно на депрессии и тревоге, и будем лечитьзатронутую биологическую систему с помощью антидепрессантов-анксиолитиков,подобных алпразоламу (alprazolam), мы можем ожидать скорого ослаблениясимптомов. Однако на интрапсихическую и интерперсональную систему не будетоказано нужного воздействия, и они и далее будут беспокоить пациента. Следовалобы рассматривать супружескую и индивидуальную динамическую психотерапию вдополнение к психофармакологическому лечению, несмотря на то, что черезобратную связь супружеская ситуация временно улучшается, когда пациентстановится более спокойным под воздействием препаратов. Может быть,целесообразно сначала применять методы терапии для воздействия на те системы, кпеременам в которых пациенты наиболее мотивированы и которые легче всегоподдаются изменению. Это может быть нашей тактикой, когда мы работаем надобучением и мотивацией пациента к принятию более разнообразной помощи, чем онсклонен получить вначале.

Мультимодальная и дифференциальная терапияосновываются на принципе, что комбинация воздействует лучше, чем только одинкакой-то вид терапии. Эволюция психотерапии связана с эмпирическимиисследованиями того, как такие комбинации могут работать наилучшим образом.Психофармакология уже нашла средства против депрессии, маниакальных состояний,психозов, тревоги, паники, фобий, невроза навязчивых состояний,гипер­активности ибулимии. Воздействие на биохимическое звено в цепи адаптационных системкоренным образом преобразовало краткосрочные методы лечения этих болезненныхсостояний.

Разумеется, лекарства не привели к золотомувеку, потому что проблемы, относящиеся не к сфере биологии, не могли бытьискоренены с помощью медикаментозного лечения; и когда эти проблемы причинялибеспокойство, они требовали другого рода вмешательства в соответствии с ихприродой. Так, тревожность, обусловленная прошлым, возможно, нуждается вбихевиоральной терапии. Интрапсихические проблемы вызываются конфликтами вбессознательном, а неудовлетворительно функционирующие психологические защиты вкачестве основных методов требуют психоанализа и динамической психотерапии.Межличностные проблемы наводят на мысль о групповой терапии, супружеской илисемейной терапии как о предпочитаемых видах воздействия. Трудности, коренящиесяв окружении, социальных и культурных факторах — объекты консультирования итерапии социальной среды. Нарушения адаптации, поддерживаемые ложнымсамоутверждением, ценностями, эталонами и мнениями могут поддаваться коррекциипри разъяснительных беседах, а в своих тяжелых формах — когнитивной терапии. Проводядифференциальную терапию, мы можем находить тактику воздействия на системы,наиболее непосредственно связанные с заболеванием; и это может быть удачей,особенно в краткосрочной терапии. Обычно плохо функционирует одновременнонесколько систем; и при этом, как я уже упоминал ранее, для получениясущественных результатов, возможно, требуется комбинация нескольких видовтерапии.

Выдвигалось обвинение, что дифференциальнаятерапия стремится работать с поверхностной симптоматикой и решением проблем ипоэтому, возможно, упускает глубинные фундаментальные психодинамическиесоставляющие. Практика не подтверждает этого. Не имеет значения, какие техникииспользуются, индивид будет реагировать на них, используя свои обычные защитныеуловки и увертки. Присущие пациенту зависимости, враждебность, реакциипротеста, сопротивления и трансферентные реакции проявятся в видеиндивидуальной реакции на терапевта и его техники либо непосредственно впереносе, либо символически в снах или отыгрывании вовне.

Если терапевт обучен распознаватьдинамические взаимодействия, он будет находиться в лучшем положении приобращении с ними, в частности, когда они возникают в виде сопротивлениянекоторой технике, используемой им в данный момент. Таким образом, любая форматерапии может служить входом во внутреннюю жизнь пациента; и если реакциипациента проясняются и интерпретируются специалистом, и отношения междутерапевтом и пациентом складываются хорошо, пациент и разовьется как личность,и получит облегчение симптомов. Так, каждая терапевтическая инициатива, дажефармакотерапия, потенциально имеет возможность стать психоаналитическимначинанием, ведущим к некоторому изменению характера. Я верю, что будущеепсихотерапии связано именно с ориентацией такого рода.

Из-за узко специализированного образованиямногие из нас воспринимают свой собственный раздел терапии как первостепенный,а другие — какотклоняющиеся и неважные. Поэтому наши навыки слишком ограничены и связываютнас по рукам и ногам, когда мы сталкиваемся с патологией, которая требуетметодики вне нашей специализации. И если мы являемся чисто бихевиоральнымитерапевтами, мы, вероятно, не сумеем эффективно работать с опасной депрессией,когда угроза суицида делает необходимым срочное фармакологическое илиэлектросудорожное воздействие. Или же, если мы ортодоксальные психоаналитики,мы окажемся в безвыходном положении в случае деятельного подростка, которомунужна кризисная семейная терапия. Когда же терапевты, основывающиеся на единомподходе, понимают свои ограничения и желают передавать проблемы, выходящие запределы их узкой области, коллегам-специалистам в других областях психотерапии,их пациенты имеют лучшие шансы получить помощь. Но из-засверхконфиденциальности, материальной необходимости или обычного нарциссизманекоторые психотерапевты не внимают голосу разума и пытаются подогнать всепроблемы к своему узко специальному подходу, не получая при этом выдающихсярезультатов. Как следствие, громадное большинство пациентов не получаютоптимальной терапии.

Предположим, что психотерапевт — достаточно проницательныйдиагност, чтобы понять, что безотлагательная проблема находится вне егокомпетенции и необходимо обращение к специалисту, и предположим, что он хотелбы к нему обратиться. Что происходит, если в пределах достижимости нет такогоспециалиста Эта ситуация не является необычной. За исключением несколькихкрупных городов этой страны, возможности ограничены. Мне кажется, что, планируяв будущем образовательные программы, следовало бы учесть этот факт. Необходимообучение широкому диапазону психотерапевтических подходов, в идеале такоеобучение должно включать психоанализ, бихевиоральную терапию, когнитивнуютерапию, гипноз, стратегическую терапию, терапию среды, групповую, семейную,супружескую терапию и фармакотерапию. Следует обучать, когда и как применятьэти методы и как эффективно их сочетать с целью более эффективной реконструкцииличности к наибольшей пользе пациента.

Поскольку стресс, вызванный экономическимипеременами и продолжающейся нестабильностью в мире, нарастает, национальные,общественные, семейные и личные проблемы будут поставлять психотерапевтам всебольше пациентов. Это будет все сильнее вынуждать нас расширять свой кругозор,чтобы изменять образ действий. Это в особенности требуется от всех нас какпсихотерапевтов: и от аналитиков классической школы, исследующихбессознательное в попытках вырвать секреты инфантильного невроза у пациентов ивводящих их в невроз переноса, и от неофрейдистов, прилагающих усилия, чтобыдать пациентам корригирующий эмоциональный опыт в рамках терапевтическихмежличностных отношений, и от бихевиоральных психотерапевтов, пытающихсяскорректировать поведенческую дефицитарность или расширить конструктивныйрепертуар, воздействуя на независимые переменные, функцией которых являетсяповедение, и даже от фармакотерапевтов, ведущих химическую войну сневрозами.

Мы должны освободиться от страхов,свойственных людям, столь преданным своим убеждениям, что они не в силахпересмотреть их, даже когда обстоятельства подтверждают, что эти воззренияневерны. Если мы уверены в праве других на еретические мнения и даже наприменение на практике методов, которые мы считаем ниже своего достоинства(всегда при этом, конечно, оставаясь экспериментаторами, то есть извлекая изэтой практики суть, которую можно было бы проверить), то мы не должны вдальнейшем оставаться узниками своих собственных концептуальных моделей.Терпимость к точкам зрения, отличающимся от нашей собственной, – основной принцип (не имеетзначения, какой ярлык мы навешиваем на себя как психотерапевты) для пониманиятого, что коллеги могли проделать не тот же самый путь, что и мы. Отказываясьот ограниченности наших отношений друг к другу и нашим специальным техникам, мыпоможем рассеять тот глубокий пессимизм, который периодически обволакиваетпсихотерапию в процессе ее эволюции. Мы могли бы даже вывести ее сизолированной орбиты в открытый космос, чтобы совершилась ее настоящая эволюцияи она по праву заняла место в солнечной системе других наук.

Литература

Bion, W. (19Б9). Experiences in groups. London:Tavistock.

Bion, W. (1970). Attention and interpretation. London:Heinemann.

Fairbairn, W.R.D. (1964). An object-relations theory of the personality. New York: Basic Books.

Frances, A., Clarkin, J.F., & Perry, S.(1984). Differential therapeutics in psychiatry.New York: Brunner/Mazel.

Freud, A. (1937). The ego and the mechanisms of defense.London: Hogarth.

Fromm, E. (1941). Escape from freedom. New York: Holt,Rinehart & Winston.

Fromm, E. (1969). Sigmund Freud’s mission. New York: Harper &Row.

Gedo, J. (1980). Reflection of somecontroversy in psychoanalysis. Journal of theAmerican Psychological Association, 28,363—383.

Guntrip, H.J. (1968). Schizoid phenomenon, ob-ject relations and the self. New York: International Universities Press.

Guntrip, H.J. (1971). Psychoanalytic theory, therapy and the self. New York: Basic Books.

Hartmann, H. (1968). Ego psychology and the problem of adaptation. New York: International Universities Press. Homey, K. (1937).The neurotic personality of our time. New York: W.W. Norton. Homey, K, (1939). New ways in psychoanalysis. New York:W.W. Norton.

Jacobson, E. (1964). The self and the object world. New York:International Universities Press.

Jacobson, E. (1971). Depression: comparative studies of normal, neurotic and psychoticconditions. New York: International UniversitiesPress.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.