WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 59 |

В самом деле мы достигли неожиданногоуспеха с этими двумя, дав им возможность отказаться от некоторых своихнарциссических требований. Когда доктор Каплан упомянула о пациенте, влюбленномв человека с нарциссическим расстройством, я был полностью согласен; конечно,мы встречались с этим. Но возможно ли для нарцисса влюбиться в кого-нибудь Этобольшой вопрос.

Вопрос: Вместотого, чтобы работать с ними индивидуально, вы стали стремиться принимать ихвместе

Мастерсон: Нет.Чем быстрее вы сможете привести их к индивидуальной терапии, тем лучше. Работаяс парами, мы показываем проекции партнера. С нарциссическими нарушениями мыиспользуем интерпретацию, с пограничным синдромом — кон­фронтацию. В определенный моментработы пациент начинает осознавать, что все эмоции, которые он проецировал насупруга, в реальности ему не принадлежат. Они в его голове и принадлежат ихпрошлому. Когда они приходят к этой фазе, мы можем перейти к индивидуальнойтерапии. Если оба супруга имеют пограничную личностную организацию, рассмотритесами выгоды, потому что вы занимаетесь конфронтацией с обоими, и это действуетсинергически — иработает. Когда пара включает партнера с пограничной и партнера снарциссической личностной ориентацией, вам предстоит ухабистая, каменистаядорога.

Вопрос: Что можносказать о групповой терапии пациентов с пограничным синдромом и нарциссическимрасстройством

Мастерсон: Групповая терапия прекрасно работает для пациентов с пограничнымсиндромом. Она синергично действует с индивидуальной терапией. Мы применяем ее.Единственное важное соображение состоит в том, что пациент с пограничнымсиндромом исходит из того, что мы называем диадической структурой. В психикеимеется только два представления: Я- и объект-представление. Важность этого дляклиники состоит в том, что пациент имеет симбиотически собственническуюфантазию о вас как о терапевте; это стимул, который вызывает у пациентаготовность терпеть болезненные аффекты. Когда бы вы ни привели других людей,как это бывает в группе, пациенты с пограничным симптомом поступают при этомодинаково: они меньше вкладываются в вас, потому что вы фрустрировалисимбиотическую фантазию. На практике в супружеской или групповой терапиипоследствия состоят в том, что, вероятно, вы не сможете проработать депрессиюоставления. У вас будет недостаточно переноса. Но вы можете достичь всехрезультатов конфронтационной терапии в этих формах работы.

Вопрос: Какнасчет применения групповой терапии в соединении с индивидуальной дляпограничного синдрома Одни и те же терапевты проводят и то, идругое

Мастерсон: Нет, яне думаю, что этим надо заниматься. Я проводил ряд консультаций, когда терапевтначинал работать с пограничным синдромом индивидуально, а потом вводил пациентав свою группу, и в группе тот впадал в ярость и уходил, потому что переживалэто как оставление. Идеальный вариант, если это возможно, проводитьиндивидуальную терапию самому и иметь коллегу, который работал бы сгруппой.

Вопрос: ДокторМастерсон, не могли бы вы рассказать еще немного о трудностях работы спациентами с пограничным синдромом Что происходит, когда терапевт уходит вотпуск Что можно сказать, если пациент, возможно, суицидален, и в то время,как госпитализация может не требоваться, ежедневные контакты могли бы помочь Яговорю о моем собственном случае. Не перестарался ли я в своей заботливости,когда счел, что нужен ежедневный контакт

Мастерсон: Отпуск —это проблема не только для пациентов, но также и для психотерапевтов. Я знаю,что многие терапевты, уезжая, испытывают чувство вины. С пациентами спограничным синдромом и нарциссическим расстройством вы как бы ходите поканату. Даже когда вы понимаете, что стресс сепарации тяжел для них, вампридется вести себя так, как будто вам это не приходит в голову. Причина в том,что ваш отпуск — этоне стресс. Это только усиление и ускорение первоначального раннего стресса.Поэтому дайте им модель, как к этому относиться. Например, не надо говоритьпациентам: “Ну, я знаю вашу проблему сепарации, поэтому через полгода я васпокину на две недели. Я даю вам время привыкнуть к этой мысли”. Если выговорите так, то передаете свою собственную озабоченность по поводу сепарации.Я склонен говорить пациенту заранее, на какой срок я собираюсь уехать. Кактолько вы говорите пациентам, что собираетесь отсутствовать, они снижают свойвклад в работу. Как только вы сообщили это пациенту, не пытайтесь проводитьрадикальное лечение, отступите немного.

Например, предупредив об отъезде, неслишком интересуйтесь их реакцией. Если они не заводят об этом разговор, вывыбрасываете это из головы. Я говорю пациентам: “Я собираюсьуехать”— и пишу этислова внизу в моих записях, чтобы быть готовым к тому, что они станутутверждать. Они вновь приходят через две недели и говорят: “Вы мне не сказали,что собираетесь уезжать. Как вы могли так поступить” — “Вот здесь пометка, что я васпредупредил”. Лишь на более поздних стадиях лечения они будут действительноготовы работать с аффектами, связанными с сепарацией. Нет смысла торопиться сэтим.

То же рассуждение применимо при возвращениииз отпуска. У пациентов накопилось то, что мы называем “подарок с каникул”.Первый день в офисе по возвращении — это самый длинный день недели,потому что они собираются вылить весь свой гнев и депрессию, которые у нихнакопились, пока вас не было. Вы ничего не должны с этим делать, толькослушайте и позволяйте им разряжаться.

По возвращении также не предпринимайтерадикальных мер лечения до тех пор, пока не восстановится вовлеченность впроцесс работы. Однако очень медленно — по-разному с каждымпациентом —вовлеченность в перенос будет восстанавливаться полностью. До отпуска ониработали на определенном уровне в определенном отношении, сразу послевозвращения этого нет. Когда вы вернулись, ожидайте, чтобы это восстановилось.Тогда вы сможете работать.

Идея иметь ежедневный контакт по телефонуво время отпуска не годится. В этом содержится неправильное сообщение. Выдолжны передавать пациентам вашу уверенность в их способности к самоактивизациии самостоятельности. Пусть они скажут вам, что им это не удается, и тогдаработайте с этим. Но в основном вы должны внушать уверенность.

Если у вас есть пациент со склонностью ксуициду, пусть в ваше отсутствие с ним кто-нибудь работает вместо вас, илипоместите его в больницу. Такое клиническое решение само по себе — сообщение относительно вашейуверенности в пациенте, и он (или она) интерпретируют это таким образом.Например, когда я уезжаю, я тщательно продумываю, кому что сказать. Еслипациент с нарушениями высокого уровня, я не скажу ему, что кто-то будетзамещать меня.

Льюис Волберг

Эволюция психотерапии:

тенденции развития

Льюис Волберг занимался психиатрией ипсихотерапией более 50 лет. Степень доктора медицины он получил в 1930 году вмедицинской школе колледжа Тафтс.

Он автор, соавтор и редактор 26 книг, атакже 35 глав из книг и громадного количества статей. Он является основателемцентра последипломной подготовки в области психического здоровья в Нью-Йорке, скоторым он связан с 1945 года, а также членом совета основателей Американскойакадемии психоанализа.

Волберг напоминает нам о важном вкладе иместе психоанализа. Выступая против узости подходов в аналитических инеаналитических школах, он возвышает эклектизм: такая тактика облегчаетдостижение целей анализа, а не затемняет их. Волберг говорит о важностисопротивления —сопротивления не только пациента, но и психотерапевта, который остаетсядоктринером, озабоченным чистотой догм.

Название конференции — “Эволюция психотерапии”. Поэтомукажется уместным сказать кое-что о современных событиях, формирующихэволюционные силы, и высказать некоторые догадки относительно будущего.Последнее я делаю с некоторым трепетом, поскольку история показала, чтопророки, от Исайи до Герберта Уэллса, говоря о будущем, были обескураживающенеточны.

Статистические данные могут ввести взаблуждение, но их также надо интерпретировать, и возможность ошибок в расчетахвелика, потому что изменения многих базовых переменных быстротечны и неконтролируются нами. Примером может служить практика американского бизнеса.Планы, проекты на более чем пять лет становятся ненадежными, потому чтофинансовые, политические, социальные и предпринимательские факторы служатпомехой точности прогнозов (Newsweek, November 26, 1973, стр. 101). Однако не так давно группа ведущихкомпаний организовала “Институт Будущего” для проведения всестороннихисследований будущего. Прогноз “Project Aware”, помимо таких попутныхпредсказаний, как то, что пижамы и нижние панталоны выйдут из употребления,предрекает рост преступлений, связанных с жестокостью и насилием, иокончательное превращение медицины в часть общественного механизма, что вноситсмятение в ряды Американской медицинской ассоциации. Помимо компьтерныхрасчетов, проведенных институтом, несколько предсказателей-фармакологоввозвестили наступление через 10—20 лет психологического золотого века, который принесут новыечудодейственные лекарства и вживленные в мозг электроды; они обеспечатбеспрерывное блаженство для всех людей на планете. Это пророчество былопопыткой вульгарного оптимизма, которому помешала подлинная суть этогопрогноза, лишавшая психотерапию будущего. Мы должны признать, что всеотносящееся к психическому здоровью в грядущие времена, не следует отделять отнепредвиденных событий в реальном мире, будь то геополитика или экономика.Такие события не всегда несут с собой добро.

В 1932 году, когда я был ассистентом вбостонской психиатрической больнице (теперь Центр психического здоровья штатаМассачусетс), Карл Бауман, директор клиники, как-то сказал во время утреннегообхода: “Настанут печальные дни, если экономика когда-нибудь станет определять,как нам лечить наших пациентов”. Что ж, кажется, для нас настали печальныевремена теперь, когда вполне серьезно обсуждается возможность группироватьдиагнозы по признаку возможности оплаченной страховки, поощряется рыночнаяконкуренция между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и всездравоохранение проникнуто корпоративным духом. И хотя выдвигаемые сегодняпланы не осуществятся в точности, способы оказания помощи неизбежно изменятся.Например, ограничение количества времени, отводимого пациенту, неизбежноповлечет за собой сужение терапевтических задач. Это вынудит планировать болеевсестороннее лечение для достижения избранных целей и потребует использованияширокого спектра вмешательств, эффективность которых известна в случаеспециальных синдромов и определенных симптомов.

Поскольку оплата помощи в сферепсихического здоровья выросла, при распределении денежных фондов стало важным,на что тратятся деньги. Возникли вопросы, связанные с эффективностьюпсихотерапии, и были установлены строгие ограничения на вознаграждение.Организации, которые платят, сегодня считают, что наиболее подходящая цельпсихиатрического лечения — это социальная адаптация и более или менее приемлемоетрудоустройство пациентов. В связи с этим лечение переориентировалось наобучающие и поддерживающие техники с акцентом на кризисные интервенции,уменьшение стресса и предпочтение “модели здоровья”, а не “болезни”. Главнойжертвой стала долгосрочная терапия, направленная на восстановление личности;особыми мишенями были психоанализ и реконструктивная психотерапия вцелом.

Без всякого преувеличения можно сказать,что для психоанализа настали тяжелые времена. Междоусобные столкновения,проблемы валидности его метапсихологии, муссирование вопросов его“экономической эффективности”, вторжение практичных краткосрочных методик,сокращение ассигнований на медицину и соревнование с “менее обученными”конкурентами потрясли то, что когда-то считалось образцом психотерапии.Хулители психоанализа непочтительно считают его мозаикой напыщенных заповедей иметапсихологических лозунгов и настойчиво твердят, что мы мало что можем спастииз обломков его крушения. Его верные приверженцы указывают, что истины, лежащиев основе психоанализа, более чем перевешивают его просчеты. Каковы бы ни былиего недостатки, настаивают они, психоанализ уже проник в каждую рудоносную жилуобласти психического здоровья, и невозможно усомниться в его пригодности иживучести. Мы можем задать законный вопрос: какое будущее у этого аристократасреди психотерапевтических направлений

Несколько лет назад я спросил у ФранцаАлександера, где, по его мнению, главный центр психоанализа. Александер передалмне разговор, который был у него с Фрейдом в Лондоне за несколько лет докончины основателя психоанализа. В ответ на вопрос Александера, что он думает обудущем анализа, гениальный старик сказал: “Франц, я не боюсь противниковпсихоанализа, меня беспокоят его приверженцы и друзья”.

Фрейд, вероятно, имел в виду желания егосторонников внести изменения в его идеи. В своей последней и, возможно,наиболее важной клинической статье “Анализ: конечный и бесконечный” Фрейдутверждал, что психоанализ — это длительное предприятие с неопределенным исходом. Этовысказывание было развито и интерпретировано критиками как некрологпсихоанализу. Многие приверженцы чувствовали, что Фрейд ослабил их, выразивнедостаточную веру в свое собственное каноническое учение. Они были такжевзволнованы заигрыванием Фрейда с такими отступлениями, как краткосрочнаятерапия, и с другими отклонениями от классической техники. Александер сказалмне, что Фрейд тогда ехидно заметил: “Франц, если бы я сейчас описывал своинаблюдения, многое я бы изменил, но боюсь сделать это, потому что это непонравится нью-йоркской группе”.

То, что Фрейд обронил как шутку, имелосерьезное отношение к будущему не только психоанализа, но и всей психотерапии.Многие профессионалы являются заложниками своей ригидности, возникшей в началеобучения. В результате область психического здоровья была и остается поделеннойнепримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывшихпрофессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, каждаяпретендует на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философскихи лингвистических терминах, как люди становятся невротиками иизлечиваются.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.