WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 59 |

Во времена терапии он рационализировал своеиспользование наркотиков, говоря о том, что все подростки в его доме были нанаркотиках. Я отвечал, что думаю, они все плохо кончат. Тогда он обвинял меня в“правильности” и в том, что я не знаю, что происходит на улице. Теперь онсообщил, что каждый из его друзей, принимавших наркотики, либо был мертв, либов тюрьме, либо в государственной больнице. Он сказал о себе: “Я счастлив, нообстоятельства очень удачно сложились для меня. Я не знаю, что было бы со мной,если бы этого не случилось”. В этот момент беседы мое любопытство взяло надомной верх, и я спросил: “Что вы теперь, оглядываясь назад, думаете о своемлечении” Он ответил: “Ну, я не хочу принижать вас, док, но у меня было простонесколько болезней роста”. Я ответил: “Верно”.

Нарциссическая личностнаяорганизация

Интрапсихическая структура

Интрапсихическая структура (рис. 2)нарциссического расстройства резко отличается от интрапсихической структуры припограничном синдроме как по форме, так и по содержанию. Пациент имеет скорееслившиеся Я-объект-репрезентации, чем расщепленные Я- и объект-репрезентации.Содержание этих репрезентаций состоит из представления о грандиозном всемогущемЯ и защищающем всемогущем объекте со связывающими аффектами переживания себясовершенным, обожаемым, вызывающим восхищение. Под этим находится слитныйагрессивный блок, состоящий из репрезентации объекта как крайне грубого,атакующего, агрессивного, всемогущего, слитой с Я-репрезентацией, содержащейобраз себя фрагментарного, не соответствующего требованиям, пустого иразрушенного. Эти представления связаны с аффектом депрессии оставленности.Эго-структура при нарциссических расстройствах подобна эго-структуре припограничном синдроме в том, что состоит из расщепленного эго с примитивнымимеханизмами защиты. В клинике интрапсихическая структура функционирует, какописано далее.

Эксгибиционистское нарциссическоерасстройство личности

Основные эмоции пациента заключаются впереживании грандиозности Я. Он (или она) выставляет напоказ свое грандиозное Яи ищет в терапевте при трансферентном отыгрывании совершенную эмпатию иотзывчивость, то есть восхищение и обожание — зеркальное отыгрывание впереносе. Отсутствие резонанса и “отзеркаливания” нужды в совершеннойотзывчивости фрустрируют эту грандиозную Я-защиту и освобождают спрятанный подэтим слитный агрессивный блок. Объект-репрезентация проецируется на терапевта,который воспринимается как разочаровывающий и нападающий. Пациент испытываетдепрессию и расщепление Я и защищается от этого, либо обесценивая терапевта,либо полностью его избегая.

Закрытое нарциссическоерасстройство

Если основные эмоции связаны скорее сослитым представлением о всемогущем объекте, чем с грандиозным Я, пациент нестанет демонстрировать свою значительность и ожидать зеркальной реакции.Пациент скорее идеализирует объект, терапевта и обращается к терапевту впоисках идеальной отзывчивости, греясь в лучах совершенноготерапевта — этоидеализирующее трансферентное отыгрывание.

Важной и необычной характеристикойзащитного грандиозного Я нарциссического расстройства, что резко контрастируетс пограничным синдромом, является способность поддерживать непрерывное действиеграндиозного Я и принуждать окружающих к отклику на проекции грандиозного Я.Там, где этого невозможно избежать, всякое воздействие, прерывающее проекцииграндиозного Я, отрицается или обесценивается. Вследствие этого нарциссическоерасстройство, в отличие от пограничного синдрома, в высшей степени нетолерантнок переживанию депрессии.

Интерпретации нарциссическойранимости

Пациент начинает терапию с отыгрывания впереносе, зеркального или идеализирующего. Терапевт не может использоватьконфронтацию с этими проекциями, поскольку это включит нижележащий агрессивныйблок, и пациент воспримет это как нападение, и станет реагировать по-своему, тоесть обесценивая и избегая. Единственный способ войти в эту, как кажется,субъективную систему — с помощью того, что я называю нарциссическим окном — зеркальной интерпретациинарциссической ранимости пациента по отношению к несовершенствам эмпатиипсихотерапевта по ходу интервью.

Защите не противостоят, как при пограничномсиндроме, но интерпретируют ее как защиту от нарциссической боли. Например,можно вступить в конфронтацию, если пациент с пограничным синдромом опаздываетна сеанс, говоря, что это мешает целям пациента — он сам у себя отнимает рабочеевремя. Напротив, при нарциссическом расстройстве следует интерпретироватьследующим образом: “Для вас, должно быть, очень болезненно говорить здесь осебе, и вы, наверное, чувствуете потребность устраниться от этой боли”. Цельпсихотерапии — та жесамая, что и при пограничном синдроме, то есть использовать терапевтическуюинтервенцию, чтобы помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебныйальянс и перенос. Это другой тип терапевтического вмешательства.

Установление лечебного альянса принарциссическом

расстройстве личности с помощьюинтерпритации

нарциссической ранимости

Юноша 16 лет, ученик предпоследнего класса,переживал депрессию, не успевал в школе, хотя имел хороший IQ, страдал отизбыточного веса, испытывал затруднения в связи со своими планами поступить вколледж, был в конфликте с родителями.

Интрапсихическая структура

Этот пациент с закрытым нарциссическимрасстройством имел защитный слитный блок грандиозное Я / всемогущий объект,состоящий из объект-репрезентации, в которой объект был всемогущим иидеализированным поставщиком восхищения и обожания. Грандиозное Я поднималосамооценку и эмоциональное равновесие этого идеализированного объекта, отражаяего ожидания и отказываясь активизировать Я. Под этим защитным блоком былагрессивный слитный блок, состоящий из объект-репрезентации ужасного, грубого,убийственно агрессивного объекта. Я-репрезентация заключалась в беспомощном,безнадежном, пустом, неадекватном Я со связующими аффектами ужаса и депрессией,под которыми крылась убийственная ярость.

Психотерапия

Описанные здесь вмешательства применимы ковзрослым пациентам так же, как к подросткам. Интрапсихическая структурапациента функционирует следующим образом. Если он отказывается от индивидуацииили активизации реального Я и вместо этого отражает ожидания идеализированногообъекта — егородителей, других людей и терапевта — он выполняет свою миссиюграндиозности. Это демонстрировалось в отыгрывании в переносе следующимобразом. Если я не давал ему ожиданий и стимулов, которым он мог зеркальноследовать, таких как вопросы, указания или руководство, он сердился на меня, неумея действовать самостоятельно, и одновременно запускался его нижележащийслитный агрессивный блок. Я высказал ему тогда зеркальную интерпретацию:“Кажется, для вас в высшей степени болезненно фокусировать свое внимание насебе, и вы обращаетесь ко мне, чтобы научиться ослаблять боль. Если я непринимаю этого на себя, вы чувствуете сильное разочарование и раздражение, ипоэтому вам еще труднее посмотреть на себя”. Он отвечал, разочарованно и сраздражением, что не может действовать самостоятельно и что он делает это подвлиянием ожиданий других. Таким образом, он подчинялся их ожиданиям, получалодобрение и при этом восстанавливал не только свою собственную самооценку, нотакже эмоциональное равновесие объекта. Это медленно и постепенно приводило егок выработке особого рода потребности в одобрении — это было не просто одобрение, нов самом деле обожание и восхищение. Он был действительно подобен Св. ФранцискуАссизскому, исцелявшему душевное неблагополучие своих объектов божественноймагической силой. С другой стороны, когда он попытался установить отношения сженщиной, он почувствовал себя в точности так же, как чувствовал себя на моихсеансах. Она была само совершенство, она была воплощение энергии, а он былбеспомощен, все, что он пытался делать, это отбросить собственную активность ипытаться быть ее отражением.

Повторяющиеся интерпретации его отыгрыванияв переносе, заключавшиеся в том, что его желание идеализировать и отражать менябыли его способом обращения со своей болью и депрессией, когда они возникали, иактивизацией Я, постепенно привели к тому, что он стал сдерживать эту проекциюи начал воспринимать меня, своего терапевта, реалистично, и при этом он могустановить лечебный альянс. В результате, конечно, он начал активизировать насеансе свое Я и концентрировать внимание скорее на себе, чем на мне. Он такжемог активизировать Я и вне терапевтической ситуации. Эта активизация Япреодолела его защиты и привела к депрессии оставленности, затем он началвидеть сны. В одном впечатляющем сновидении, например, он разговаривал с отцомпо телефону, и внезапно отец появился прямо из телефонной трубки, подобноисполинскому чудовищу, напал на него и пытался убить его; он был в ужасе. Иначеговоря, агрессивный слитный блок, лежавший под поверхностным защитным блокомграндиозное Я/всемогущий объект, теперь проявился, создавая условия дляпрорабатывания на сеансах.

Контрперенос

Нельзя обсуждать психотерапиюнарциссического расстройства и пограничного синдрома, не сказав несколько слово контрпереносе. Причина того, что контрперенос при этих расстройствахпроявляется столь сильно, по моему мнению, состоит в комбинации интенсивностиотыгрывания в переносе проекций пациента и человеческой ранимоститерапевта.

В начале терапии пациенты не стремятся кулучшению своего состояния, так как это разбудило бы депрессию. Эти пациентыприходят, чтобы заставить терапевта откликаться на их проекции. Если этозащитная проекция, они чувствуют себя лучше, и терапия останавливается. Еслиэто проекция нижележащей патологической ярости и депрессии, они освобождаютсяот всякой ярости, которую они не могут выразить терапевту как дети, и терапияостанавливается. Значит, в начале терапии проблему представляет собой терапевт.Поэтому жизненно необходимо, чтобы психотерапевт сохранял терапевтическуюнейтральность как предохранительное средство против напора этих проекций.Нейтральность терапевта создает рабочую основу для развития лечебногоальянса.

Ранимость психотерапевта

Уязвимость терапевта в отношениирезонирования с проекциями его пациентов частично обусловлена тем, что одна измотиваций пациентов посещать терапевта состоит в том, что я называю фантазиейспасения. Иными словами, в той степени, в которой Я терапевта ограничено всвоем собственном развитии, терапевт создает проекции этого ограниченного Я напациента, а затем делает для этого Я то, что он обычно, как ребенок, хочет,чтобы для него делали. Если терапевту повезло с родителями, его развитие былоздоровым и его Я- и объект-репрезентации хорошо дифференцированы, то этаиндивидуальная динамика станет основой для успеха в работе, потому что терапевтв самом деле поможет пациенту восполнить депривации, возникшие в детстве. Ноесли терапевту не столь повезло с родителями, они были не так уж здоровы, всобственном развитии терапевта было много травм, и в результате Я- иобъект-репрезентации терапевта недостаточно дифференцированы, терапевтзаканчивает тем, что создает проекции своего депривированного Я на пациента и,по существу, занимается собой. Пациенту это нравится, потому что тогда он недолжен работать.

Для терапевта решающеекачество — чуткораспознавать собственную контртрансферентную уязвимость. Терапевт, который неможет ее контролировать, должен либо обратиться за помощью к супервизору, либо,если необходимо, не браться за лечение таких пациентов, которые могут вызватьне контролируемый им контрперенос. Это ни в коем случае не следует считатьбольшим недостатком терапевта. Поскольку мы сделаны из того же теста, что инаши пациенты, то в соответствии с реальностью, нельзя думать, что мысовершенно свободны от контрпереноса.

С моей точки зрения, для терапевта неумновыдерживать мучительную и длительную борьбу с контрпереносом, основанным науязвимости, связанной с развитием. С другой стороны, если такая ранимостьнастолько сильна, что ее нельзя взять под контроль с помощью супервизора,значит, она нуждается в лечении. Если и лечение не поможет справиться с ней иливзять ее под контроль, тогда должен встать вопрос, правильно ли данное лицоизбрало себе род работы.

Резюме

Для установления лечебного альянса при этихдвух расстройствах требуются различные техники. Теория развития Я и объектныхотношений помогает нам понять, почему лечебный альянс представляет собойрешающее условие и как действовать, чтобы его установить: при пограничномсиндроме с помощью конфронтации и при нарциссических расстройствах личностипосредством интерпретации нарциссической ранимости.

Различия в работе с двумя этимирасстройствами выходят за пределы техники, потому что терапевт также долженсместить центр внимания и быть бдительным при наблюдении за контрпереносом. Припограничном синдроме внимание в основном направлено на дезадаптивное поведениевне терапевтических сеансов, с упором на конфронтацию; нарастающаяконтртрансферентная уязвимость проявляется либо в критике, либо в нападении напациента. Напротив, при нарциссическом личностном расстройстве вниманиеуделяется не поведению вне сеансов, а нарциссической уязвимости на сеансах вотношениях с терапевтом. В качестве терапевтической техники применяютинтерпретацию, а не конфронтацию, и уязвимость в контрпереносе состоит изнедостатка эмпатии, реального или воображаемого. Это различие в терапевтическойатмосфере придает особую ценность гибкости психотерапевта и способностиприноравливать свои методы работы к этим различающимсярасстройствам.

Возможно, это требование как к личностнойзрелости, так и к профессиональной компетенции как раз помогает объяснитьтрудности при психотерапии этих расстройств и некоторые случаи неудач терапии.Не пациент оказался не в состоянии выполнить работу, а, скорее, терапевтиспытывает трудности в создании условий, которые облегчили бы пациенту этуработу. Пока мы не в состоянии выполнить последнее, мы не можем ожидать, чтопациент справится с первым.

Литература

Freud, S. (1953). Further recommendationsin the technique of psychoanalysis: Recollection, repetition and workingthrough. Collected Papers,Vol.II (pp. 366—376).London: Hogarth Press.

Masterson, J.F. (1971). Diagnosis andtreatment of the borderline syndrome in adolescents (in French). Confrontations Psychiatriques (Paris),7, 125—155.

Masterson, J.F. (1972a). Treatment of the borderline adolescent — A development approach.New York: Wiley.

Masterson, J.F. (1972b). IntensivePsychotherapy of the adolescent with a borderline syndrome (in Spanish).Cuaderno de la ASAPPIA, 3,15—50.

Masterson, J.F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A development approach.New York: Brunner/Mazel.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 59 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.