WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор

Юлдашев В. Л.

Ассистент:

к.м.н., Медведева С. Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ШУБООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЙ ШУБ. СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА.

Выполнила студентка

группы Л-506Б

Джемилева Л. У.

Время курации:23.11.98-01.12.98

УФА-98

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1. Пол женский;
  2. Национальность: русская;
  3. Семейное положение: не замужем;
  4. Возраст: 47 лет;
  5. Образование: среднее (закончила 10 классов общеобразовательной школы);
  6. Семейное положение: замужем;
  7. Дата поступления: 25 сентября 1998 года;
  8. Дата курации: 23.11.98 - 01.12.98;

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на наличие «глистов» в половых органах, в грудной клетке, в желудке, на наличие «огромного количества микроорганизмов во рту», «от которых болеет сама больная, а также окружающие ее люди», утомляемость, раздражительность, рассеянность.

ANAMNES MORBI

Со слов больной и ее родной тети: ухудшение состояния почувствовала с весны 1998 года. Стало казаться, что во всем организме размножаются микроорганизмы, появилось чувство жжения и скопления «чего-то» в трахее. Появился запах ацетона изо рта и из половых органов. Решила, что это глисты, так как перед этим читала в медицинской газете статью «Гельминтозы у детей», и обнаружила у себя выделения из половых органов «маленькие белые палочки длиной 3 мм», появилось першение в горле «что-то сдавливало изнутри», видела на зеркале «крупинки, пылинки», которые появлялись при выдохе, казалось, «что внутри, в животе личинки шевелятся». Исходя из этого больная решила, что у нее глисты, и что она выделяет их в окружающую среду, заражая всех окружающих. Считала, что так не может далее продолжаться, иначе все люди вокруг будут заражены «глистами». 20.09.98 решила покончить с собой, приняла большое количество таблеток димедрола, затем развела в воде и выпила 3 чайных ложки медного купороса, затем в течении 3 часов нюхала газ из газовой плиты. Была обнаружена своей тетей, которая за день до этого, т.е. 19.09.98 была приглашена к больной в гости. Больная срочно была доставлена в токсико-реаниматологическое отделение ГКБ № 21, а затем 25.09.98 в РПБ.

Из рассказа тети: больная была всегда замкнутым и необщительным человеком, с тетей встречалась раз в 3-4 месяца, подруг у больной было мало, отношений с мужчинами не было совсем.

ANAMNES VITAE

Краткие биографические данные: родилась в1951 году. Из семьи рабочих. Беременность у матери протекала без особенностей. Роды протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту. Развитие в раннем детстве: прорезывание зубов - нижние два резца прорезались в 6 месяцев, прорезывание остальных зубов без особенностей, соответственно возрасту. Ходить начала в год, сразу, не ползала. Развитие речи: поздно научилась выговаривать букву «Р» ( в 4 года). Питание в детском возрасте было полноценным (со слов больной). Ночных страхов, припадков, ночного недержания мочи не было. Первые признаки полового созревания появились в 10 лет. Половой жизнью не жила и не живет в данный момент. Данное обстоятельство связывает с наличием у нее в детстве нейродермита, «который ее очень уродовал», и из-за этого она не нравилась мужчинам. Образование среднее (закончила 10 классов). Училась в школе № 32. Успеваемость по разным предметам низкая: в основном двойки и тройки. Из предметов нравились рисование и труд. Мать и отец работали на заводе. Семейное положение: не замужем, детей нет. Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей, абортов, родов не было. Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты больная не отмечает. Наследственность: не отягощена. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира (общ. площадь 49 м2). Трудовой анамнез: работать начала с 17 лет после окончания школы. Профессиональных вредностей нет. Работает в теплом помещении с удовлетворительным освещением и микроклиматом. Длительность рабочего дня 8 часов. Выходные дни и дни периодического отпуска используются в соответствии с их назначением. Работой своей удовлетворена, общий трудовой стаж 25 лет. Перенесенные заболевания: детские инфекции: скарлатина, коклюш, ангина. Также больная отмечает частые ОРВИ. Туберкулез, сифилис, тифы, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает. Гемотрансфузий ранее не проводилось. Особенности характера до болезни: (со слов тети и подруги) - больная всегда была замкнутой, необщительной, сторонилась мужчин в связи с тем, что считала, что у нее нейродермит и это настолько сильно изменяет ее внешность, что люди не хотят с ней дружить и общаться. В работе инициативы не проявляла, но всегда прилежно выполняла свою работу. Также больная всегда быстро утомлялась, выносливой не была, раздражительна, эмоциональна, часто плакала без видимых причин, к новым условиям жизни приспосабливалась всегда очень медленно. Основной причиной беспокойства больной за последние несколько месяцев была систематическая задержка заработной платы, ее реплики «я не могу брать в долг, это ведь долго длиться не может, у всех свои семьи, а мне не на что есть».

В нервно-психиатрических стационарах ранее не лечилась.

STATUS PRAESENT

Общий осмотр: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см. Осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,70С. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования. Мышцы на конечностях атрофичны. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева. Не усилено и не ослаблено. Перкуторный звук ясный легочный на обоих легочных полях. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. При перкуссии границы относительной и абсолютной тупостей сердца не изменены. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 65/мин. Тоны сердца ясные. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая.. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу. При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии границы печени в пределах нормы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.

Система половых органов.

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно: оволосение по женскому типу, грудные железы не увеличены, форма сосков округлая, грудные железы не пигментированы.

Система органов мочеотделения:

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.

Нервная система.

Черепные нервы: Зрение. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Глазные щели равномерные. Форма зрачков круглая, величина правого и левого зрачка одинаковая. Зрачковые реакции на свет: прямая и содружественная не нарушены. Конвергенция возможна при приближении карандаша на расстоянии 5 см. Симптом Арджилл-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный Объем движения глазных яблок полный. Объем болевой, температурной, тактильной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва - на лице, волосистой части головы в лобно-теменной области по ветвям и сегментам (зоны Зельдера), на языке не изменен. Пальпация супра-, инфраорбитальных, ментальных точек безболезненна. Объем движений нижней челюсти полный. Корнеальный (справа и слева), конъюнктивальный (справа и слева), нижнечелюстной - рефлексы живые. Лицо симметричное, брови на одном уровне, глазные щели одинаковой ширины, носогубные складки умеренно выражены, симметричны. Объем движения мимической мускулатуры полный. Вкус не нарушен.

Слуховой паспорт:

AS AD

6 м Ш. Р. 6 м

6 м Р. Р. 6 м

Наличие системных головокружений, тошноты, рвоты, непереносимости транспорта, нарушении равновесия больная отрицает. Спонтанный нистагм в вертикальном и горизонтальном положении не выявляется. В позе Ромберга устойчива. Динамической атаксии не выявлено. Мягкое небо равномерно свисает, при фонации равномерно поднимается. Глоточные рефлексы живые. Глотание не нарушено. Положение головы в вертикальном и горизонтальном положении не изменено. Движения: Больная удовлетворительно выполняет пожимание плечами, поднимание рук выше горизонтальной линии. Объем движений языка полный, при высовывании язык расположен по средней линии, девиации не наблюдается. Артикуляция речи удовлетворительная. Сила мышц снижена на верхних и нижних конечностях. При осмотре больной, общении с ней гиперкинезы не выявляются. Пассивные движения: характерен избыточный объем движений в суставах верхних и нижних конечностей. Координация движений: пальце-носовая проба - больная с открытыми и закрытыми глазами поочередно правой и левой рукой точно попадает в свой кончик носа указательным пальцем. Интенционного тремора при выполнении пробы не выявлено; указательная проба - выполняет точно с открытыми и закрытыми глазами; пяточно-коленная проба- выполняет точно, интенционного тремора не отмечается. Дисметрия: проба на гиперметрию - гиперметрии не выявлено. Адиадохокинеза не выявлено. Рефлекс Ромберга отрицательный. Речь плавная, спонтанная, не затруднена.

Рефлексы.

Название рефлекса

DEXTER

SINISTER

ПЕРИОСТАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

С шиловидных отростков лучевой и локтевой костей

D=S, гипорефлексия

СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Бицепс-рефлекс

D=S, гипорефлексия

Трицепс-рефлекс

D=S, гипорефлексия

Коленный

D=S, гипорефлексия

Ахиллов

D=S, гипорефлексия

СУСТАВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Рефлекс Майера

D=S, гипорефлексия

Рефлекс Лери

D=S, гипорефлексия

КОЖНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Брюшные:

верхний

средний

нижний

D=S, живые

Pages:     || 2 | 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.