WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

С другой стороны, Фрейду казалось что люди с более тяжелыми расстройствами - "нарциссическими неврозами", включая шизофрению - не способны к трансферу, или способны к нему лишь частично. Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут с пользой применяться в их лечении, отмечает он, так как "они не проявляют трансфера" и "их сопротивление непобедимо".

Эти впечатления легко объяснить в рамках данного же описания. Психоаналитический метод, как его концептуализировал и применял Фрейд, был эффективен с пациентами, способными развивать трансфер к аналитику как к отдельному объекту. Когда он описывал трансфер, существовало только одно понимание его - объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма приведет лечение к неудаче, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.

Корректируя эти утверждения, следующая цитата гласит: "они проявляют неполный объектный трансфер" и "их сопротивление не поддается технике интерпретации". Многие психотерапевты-аналитики, которые лечат патологических нарциссических пациентов, сегодня согласятся с этим.

Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами, которые имеют высокий уровень эмоционального развития, Фрейд постулирует потребность в определенном типе трансферного объекта и рекомендует специфическую технику для преодоления сопротивления. Это то, что привело его к заблуждению.

Каждый шизофренический индивид способен в какой-то степени к объектному трансферу, но успешно развить его, чтобы сделать пациента чувствительным к интерпретации, в техническом смысле слова, является 1 решающей проблемой в его лечении. В его болезнь вовлекаются первичные чувства (pre-feelings) или ранние эго-состояния, испытываемые в первые месяцы жизни, перед тем, как ребенок станет дифференцировать себя от не себя. В некоторых случаях эти недифференцированные чувства исключают перенос чувств, которые развиваются к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд описывал как "стена, которая останавливает нас". Этот феномен в настоящее время описан как нарциссический трансфер. Фрейд и его современники не признавали существование нарциссического трансфера как такового, и не знали, как использовать его в терапевтических целях.

С тех пор неоднократно демонстрировалось, что нарциссический трансфер терапевтически полезен. Когда аналитик, лечащий пациента в нарциссическом состоянии, функционирует как нарциссический или эго-синтонный объект, нарциссический трансфер не разворачивается, и существует возможность его вытеснения обычным объектным трансфером. И паттерны сопротивления, которые нельзя благополучно преодолеть объективной интерпретацией, можно разрешить посредством других способов коммуникации. Более того, если эти коммуникации ориентированы на конечную цель - помочь пациенту стать эмоционально зрелым, операциональные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь процесс устранения препятствий, с которыми он сталкивается на каждой ступеньке лестницы, ведущей к эмоциональной зрелости.

Эти открытия помогли развеять мнение о том, что личность, страдающая шизофренией, невосприимчива к аналитическому лечению. Сейчас, когда мы признаем и понимаем, как использовать феномен нарциссического трансфера, чтобы символически возрождать кластеры очень раннего опыта, вовлеченного в болезнь, и оказывать более мощное воздействие, нет оснований для исключения уместных рабочих гипотез из теории психоаналитической техники. Сегодня, когда мы также признаем, что сопротивление может быть примитивной формой коммуникации или иметь коммуникативное значение, теория его лечения основывается на другом клиническом краеугольном камне психоаналитического метода.

Сопротивление часто рассматривается как сила, препятствующая переходу бессознательного в сознание. В эффективном лечении личности, страдающей шизофренией, она ставит препятствия, которые обычно труднопреодолимы; действительно, пациент может осознавать внутри-психические препятствия и скорее демонстрировать непреодолимую потребность в получении нового эмоционального обучения, чем ориентироваться на инсайт. Расширенная для того, чтобы охватить любые препятствия к личностному росту, начинающему проявляться в лечебных отношениях, концепция сопротивления обеспечивает четким руководством к терапевтической задаче в каждом случае.

Только одна интерпретация не разрешит этих различных форм сопротивления. Чтобы получить психологическое изменение и понимание, требуется комбинированное воздействие многих способов коммуникации, как вербальной, так и невербальной. Как указывала Анна Фрейд (1926): "в технике анализа взрослых мы находим следы всех целесообразностей, которые оказываются необходимыми в работе с детьми. Пространство, в котором мы используем их, будет зависеть от того, насколько взрослый пациент, с которым мы работаем, все еще незрел и зависим, то есть близок в этом отношении к ребенку". Расшифровка допустимых ответов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на единственный тип вербальной коммуникации, установленный в базовой теории техники.

Особенно важным в психоаналитическом лечении шизофренических пациентов является расширение концепции контртрансфера, чтобы включить терапевтически полезные аспекты воздействия пациента на импульсы и чувства аналитика. Сосредоточенность на опасности использования пациента как источника эмоционального удовлетворения имеет тенденцию делать неясным различие между резистивным потенциалом этих контртрансферных проявлений и чувствами, действительно индуцированными в аналитике поведением и коммуникациями пациента. Производные отношений, незагрязненные собственными эмоциональными интересами терапевта, являются важным источником терапевтического средства.

Теоретические рамки, в которых используются только что обсужденные рабочие концепции, рассматриваются как "современный психоанализ". Это понятие также использовалось некоторыми авторами для того, чтобы обозначить инкорпорацию новых концепций в классический метод. Однако некоторая степень семантической путаницы будет неизбежной ввиду несопоставимости современного использования этого и других терминов в данной области. Я не придерживаюсь краткости в названии;

"современная недирективная психотерапия" или "анализ сопротивления" могут быть подходящи в равной степени. И все же я надеюсь, что "современный психоанализ" лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по своей сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих психоаналитических исследований.

Среди других альтернативных мнений некоторые были отвергнуты по особым причинам. Описание лечения, относимого к "модифицированному психоанализу" или "психоаналитически ориентированной терапии" предполагает, что оно часто проводится без твердой приверженности к задаче исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относительно ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и подобным же образом ориентируется на аналитическое излечение, кажется неуместным.

Отношение к лечению, основанному на принципах, сформулированных в этой книге, как к "психоанализу с параметрами", также кажется неоправданным. Д-р K.R. Eissler, который ввел эти гипотезы (1953), создал условия, предусматривающие использование параметров, которые не согласовывались с моим подходом. Он определил, например, что эти модификации "никогда не должны превышать определенного минимума" и что "конечная фаза лечения должна проходить с параметром нуля". Те или иные технические инновации, которые я предлагаю, удовлетворяют этим условиям, концепция параметров - несмотря на ее использование в тренинге терапевтов - опускается, когда какая-либо техника, привлекаемая для работы с сопротивлением, рассматривается как допустимая.

Собственное определение психоанализа Фрейдом охватывает "любое направление исследования", которое признает трансфер и сопротивление, и "берет их за отправную точку их работы". Несмотря на последующие протесты относительно связи "психоанализа" с отступлениями от классического метода, я надеюсь, что подобное название можно будет применить в будущем ко всякому лечению, проводимому в научных рамках его метода с целью достичь изменения паттернов психических болезней. Психоанализ, кажется, находится в процессе перехода от "философии и техники лечения определенного рода пациентов определенным образом", как хорошо заметил Kari Menninger, к широкой психотерапевтической науке, применяемой ко всем случаям психологически обратимых болезней. Этот эволюционный процесс допускается "современным психоанализом".

Есть и другая причина того, почему этот термин оказался подходящим. Чем посвящать себя какому-либо одному методу лечения, компетентные врачи сегодня стараются расширить свои познания методов, имеющихся в распоряжении для того, чтобы проводить более эффективное лечение любого имеющегося случая. Аналитик, ставящий перед собой подобную цель и не признающий ортодоксальности ради ортодоксальности, служит примером современного подхода в психоанализе.

Некоторые аналитики, которые лечат шизофренических пациентов сегодня и остаются твердыми приверженцами классической техники, защищающей их соответствие в таких случаях, отклоняются от нее лишь в очень незначительной степени. В другой крайности находятся терапевты, которые, по-видимому, отошли от основных рамок психоанализа и действуют более или менее случайно в каждом случае. Хотя, на мой взгляд, классическая техника не разрешает основной проблемы в этих случаях, я полагаю, что чисто интуитивный подход нежелателен. Как удовлетворительный, так и неудовлетворительный результаты могут быть получены, когда кто-либо не придерживается основы общего плана лечения; однако, что бы из этого ни получилось, это будет трудно рассчитать и извлечь из него какие-либо уроки.

Аура тайны и волшебства окружает большинство сообщений о случаях успешно проведенного лечения, в которых не придерживались какой-либо рациональной системы. Авторы великодушно делятся своими клиническими впечатлениями и личными озарениями, однако сдержанны в сообщении структуры, развития и целей данного лечения. Они не могут объяснить, чего они пытались достичь, или идентифицировать основные лечебные факторы.

Объективные формулировки имеют огромное научное значение. Они увеличивают познание психодинамики шизофрении и предлагают эффективные лечебные процедуры.

Будучи максимально ценными для патологических нарциссических пациентов, психоаналитические исследования были проведены эмпирически и со всем техническим мастерством в команде терапевта. Тем не менее, теория лечения, которую он мог изучить как студент и применять в этих случаях, является, по моему мнению, обязательной. До тех пор, пока терапевт не знает какого-либо пути достижения прогресса на каждой стадии лечения, невозможно определить степень обратимости шизофренической реакции, которая должна быть гарантированной, а позднее, так или иначе, пациента нужно как следует проиммунизировать от ее возвращения. Если аналитик потерпел неудачу в достижении своей цели в лечении, для него важно понять, почему он потерпел неудачу. Ценность приверженности операциональной теории в том, что она помогает получи эти знания и ответы на эти вопросы.

Терапевтические принципы, представленные в этой книге, специально применяются к пациентам, которые изначально могут контролировать свое поведение в достаточной степени для того, чтобы проводить лечение и получать необходимую помощь в поддержании такого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным пациентам, психотические взрывы которых должны контролироваться с помощью лекарств; желательно все-таки освободить их от развития лекарственной зависимости, как только возможность психотической вспышки будет исключена.

Эти принципы не будут иметь своей ценности в случаях шизофрении, которые не обратимы посредством психологических методов, применяемых отдельно или в комбинации с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четверть века, потраченную на изучение болезни и лечение ее жертв, я не сталкивался со случаями, которые не были бы курабельны в принципе. Успех в каждом случае зависел, тем не менее, от эмоциональной жертвы аналитика, готового работать с сопротивлением пациента. Если реальные и личностные требования слишком велики, то может быть невозможным лечение такого пациента в частной практике.

Однако мнение о том, что диагноз шизофрении опровергается, если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реагирует на него - далеко не прочно. Отсутствие реакции показывает, что либо терапия была неадекватной, либо внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу.

Обратимость шизофренической реакции и достижение этого посредством психоаналитической терапии больше не вызывают сомнений. Если пациент обеспечен объектом своих потребностей - тем, кто сможет предоставить ему условия, ведущие к эмоциональной реактивации и надлежащему типу переобучения - и если его жизненная ситуация достаточно благоприятна, шизофреническая реакция может быть обратима. Учение о том, как этого достичь более последовательно, является следующей задачей.

Глава 2. Концептуализация болезни.

Бесчисленные наблюдения, гипотезы и открытия появились благодаря психоаналитическим исследованиям шизофрении. Тем не менее, их клиническая ценность будет ограниченной до тех пор, пока терапевт не овладеет концептуальными рамками, в которых можно будет их проверить и определить их уместность в каждом конкретном случае. Я считаю, что лечение не может формулироваться на основе симптомокомплексов;

оно должно быть индивидуальным для каждого пациента, фактически необходимыми для этой цели являются основные принципы, которые могут применяться имперически в каждом случае.

Рабочая гипотеза, представленная в этой главе, является достаточно широкой, чтобы согласовывать общую картину - то есть, различные синдромы болезни - однако, психодинамически сфокусирована на нуклеарной проблеме. Я нашел, что эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность, когда применял ее, чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в коммуникации и предотвратить тяжелую регрессию. Коллеги и учителя, проверявшие валидность гипотезы на широком круге амбулаторных пациентов, нашли ее терапевтически эффективной, когда они стали способны управлять агрессией, пробужденной в пациентах и самих себе.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.