WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Хаймон Спотниц.

Психоанализ шизофренического пациента.

Оглавление.

Глава I. Лечение в общей перспективе. 2

Глава 2. Концептуализация болезни. 7

Разработка концепции. Ранние взгляды феноменологии. 7

Ранние взгляды на агрессию. 9

Эго - формирование и фрустрация. 11

Шизофреническое ядро. 13

На травматическом уровне. 13

Клиническая ситуация. 14

Дополнительные наблюдения. 15

Будучи студентом-медиком, в начале 1930-х годов, я стал проявлять интерес к пониманию шизофрении. Она была одной из важнейших сфер научных изысканий того времени, и принятие жертвы этого расстройства для психоаналитической терапии часто отражало не более чем надежду частнопрактикующего врача: "неизвестно, каким образом можно помочь ему стать нормальным". Несколькими годами позднее, когда я начал свою практику в психиатрии, распространенное тогда мнение все еще отражало терапевтическую неэффективность.

В результате я был удивлен открытием того, что шизофренические пациенты, с которыми я работал, отвечали на психоаналитическое понимание. Мой собственный опыт противоречил представлению о том, что им нельзя было помочь психологическими методами, и я все время думал, как лучше это сделать. Не было основной теории применения психоаналитического метода к шизофреническим пациентам, и мои усилия применять его в подобных случаях были отвергнуты известными аналитиками, у которых я обучался. В то время, когда изыскивалась основа проведения лечения, я пытался найти ответ, почему использование концепций Фрейда вело к разочарованию

Пытаясь рассчитать мои успешные результаты и, что более важно, мои неудачи, я систематически пересматривал различные препятствия, освещаемые в литературе и решения, которые подходили к моим случаям. В конечном итоге стало очевидным, что, учитывая сложности трансферного феномена при лечении шизофрении и роль агрессии, весь лечебный процесс может быть сформулирован в рамках базового психоаналитического метода.

Операциональным принципам, которые я разрабатывал и которые использовались бывшими студентами и коллегами в частном лечении психотических и пограничных состояний, обучались другие. Некоторые из принципов стали темой коротких отчетов, представленных мной и другими психоаналитически обученными врачами, а клиническое применение теории было изложено мной в серии лекций (неопубликованных) в Stuy-vesant Polyclinic, New York, в 1962-ом году. Однако теория, в том виде, в котором она была систематизирована, появилась сначала здесь.

Написанная как для студента-аналитика, так и для клинициста с богатым опытом в использовании основных принципов психоаналитического метода, книга предназначена для того, чтобы служить теоретическим путеводителем по ведению амбулаторных случаев шизофрении и облегчать понимание их результатов, В ней предлагаются клинические иллюстрации некоторых формулировок, но книга не была задумана как практическое руководство. Я надеюсь, что она внесет вклад в развитие системного подхода в терапии преэдипальных расстройств и в установление крепкой теоретической базы для расширения базовой модели техники.

Здесь представлена специфическая рабочая гипотеза лечения шизофренического пациента. Он рассматривается в перспективе, которая внесет свой вклад в разрешение болезни посредством фундаментального изменения и созревания личности. Нуклеарная проблема рассматривается как то, чем можно овладеть психологически с помощью специфических эмоциональных ответов психоаналитика. Описывается, как эти ответы вызываются и когда и как предполагается их предоставить. Объясняется отношение между эмоциональными взаимодействиями и терапевтическим прогрессом.

Глава I. Лечение в общей перспективе.

"Ошибки являются огромным препятствием в научном прогрессе; исправление таких ошибок практически более ценно, чем достижение новых знаний." Eugen Bleuer [ 12, р. 280]

Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты Фрейдом. Тем не менее, научные ошибки, исторически обусловленные, затрудняли открытие, а клинический опыт Фрейда убедил его в том, что это расстройство было психологически необратимо.

Отказ шизофреническим индивидам как неподходящим кандидатам для психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений (1913), что аналитик, который предпринимал лечение подобных случаев, "совершал практическую ошибку; он нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить".

Фрейд не уравнивает понятия "вылечивать" и облегчать явные и тягостные симптомы расстройства, обучая пациента приспосабливаться к ним или даже достигать определенного уровня улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, посредством чего добиваются базовых изменений в динамике личности. Психическая жизнь личности, которая успешно сотрудничает по правилам и требованиям психоанализа, "постоянно изменяется, поднимаясь на высокий уровень развития, и остается защищенной от новых рецидивов болезни", по утверждению основателя психоанализа. То было обещанием, в котором он отказал шизофреникам.

Убежденность в неизлечимости разделял д-р Eugen Bleuler, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание в изучении этих пациентов в клинике Бургхельцли, близ Цюриха. Его основной подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода Emil Krepelin'a (1896), который относил это к "порче" мозга или какому-либо другому необратимому органическому процессу. Классифицируя это как "dementia praecox", Krepelin использует термин demence precoce, введенный в 1860-х годах Benedict'ом А. Могеl ем, французским психиатром, который относил его к категории дегенеративного умственного заболевания, жертвами которого обычно были молодые люди. Bleuler (1911) концептуализировал "группу" расстройств, весьма отличающихся по течению и остроте, но в целом характеризующихся "специфическим типом повреждения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, которые ни в чем так больше не проявляются, кроме этой особой манеры". С тех пор, как это повреждение сменилось "расщеплением" в психических функциях, он придумал название "шизофрения", от греческого schizein (расщеплять) и phren (ум, психика), чтобы обозначать эти относительные расстройства. Несмотря на очевидность их изменяемости посредством психологических, а также других видов терапии, используемых в Бургхельцли, Bleuler верил, что шизофрения не допускает полного restitutio ad integram. "Мы говорим не об излечении, а об имеющих большие последствия улучшениях", - пишет он.

Объем литературы по этой болезни указывает на то, что поиски только одной специфической этиологии не увенчались успехом. Вероятно, это расстройство сверх детерминировано. Насколько мы знаем, нет ни одного врожденного шизофреника, однако биологическая наследственная предрасположенность к болезни, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с конституциональными и случайными факторами. Случаи, которые казались первично детерминированными жизненным опытом, рассматривались как легко обратимые. Тем не менее, не взирая на этиологию, не доказано, что это состояние полностью необратимо. Мнение о том, что оно может быть функциональным заболеванием нервной системы, опирается на многие описанные спонтанные ремиссии в такой же мере, как и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с лечением тяжелых случаев болезни посредством шоковой терапии, особенно инсулиновым шоком.

Терапевтический негативизм, который окружает этот диагноз с начала века, уменьшается от поколения к поколению. Например, в 1912-ом году британский аналитик М. Culpin описывает вылеченные им несколько случаев, в которых диагноз кажется наиболее вероятным. Проверки, сделанные Kari'om Meninger'om в третьем издании The Human Mind (1945), отразили медленное повышение кривой оптимизма. Менее апологетично, чем в первом издании, опубликованном за 15 лет до этого, Menninger указывает: "Насколько верно, что большинство случаев шизофрении неизлечимы, настолько же верно, что многие случаи излечимы... Я рад возможности заявить, что сейчас признается, что эта страшная болезнь небезнадежна благодаря разнообразным способам быстрого и искусного лечения".

Мнение, представленное в 1960-х годах д-ром Silvano Arieti (1962):

"Если может быть установлена межличностная ситуация, то к шизофреническому пациенту можно применить некоторые методы, посредством которых он начинает осознавать вначале свои психотические интрапсихические механизмы, а позднее, динамические конфликты, межперсональные по происхождению, которые запускают эти интрапсихические механизмы. Эти процессы позволяют пациенту отказаться от его симптоматики и ориентировать себя к большей зрелости и непсихотической жизни".

Постепенная замена термина "dementia praecox" также внесла в современное состояние ноту осторожного оптимизма. В 1952-ом году вышло в свет диагностическое руководство американской психиатрической ассоциации, в которой термин "шизофреническая реакция" сменил "dementia praecox (шизофрения)". Девять типов шизофренических реакций были размещены среди расстройств "психогенного происхождения или без четко определенной физической причины или структурных изменений в мозге". Согласно руководству, все эти расстройства характеризуются "выраженной тенденцией к уходу от реальности, эмоциональной дисгармонией, непредсказуемыми нарушениями в течении мыслей, регрессивным поведением и, у некоторых, тенденцией к ухудшению". Эти реакции могут быть непсихотической природы. Руководство намеренно классифицирует их как психотические, относя, однако, к латентным, начальным, препсихотическим и постпсихотическим (резидуальный тип) реакциям, которые покрывают многие случаи, сейчас излечимые в частной практике.

Это, вкратце, родственные состояния, которые, в общем, описаны на сегодня как главная проблема в психиатрии. Долгие годы с ней боролись различными способами. Соматические и психологические методы лечения применялись отдельно или в комбинации, в индивидуальных случаях, и часто дополнялись манипуляцией окружением. Основная ориентация терапевта и его преконцепция проблемы оказывают свое влияние в такой же мере, как практические соображения и конкретные обстоятельства. С одной стороны, находятся терапевты, которые приняли идею, что пациент страдает от основного личностного дефекта, который не может быть исправлен попыткой редуцировать его последствия каким-нибудь лекарством или же обучить его "жить" с ним. С другой стороны, находятся те, кто, надеясь, что ядерный дефект может быть устранен, изучают метод, который они считают наиболее подходящим для этой цели.

Как постоянный психиатр и исследователь в Нью-йоркском психиатрическом институте с 1938 по 1950 гг., я изучал различные виды терапии, которые в то время использовались в работе с госпитализированными шизофрениками. Широко применялся инсулиновый шок. Я видел многих пациентов, которые, после проведенного таким образом лечения, внезапно вышли из острого психотического эпизода. Еще более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина. Применяемые ежедневно, в субкоматозных дозировках, они освобождали их от психотических проявлений.

Однако, успешности химических и физических методов, применяемых с целью быстрого возвращения этих людей к реальному миру или "транквилизации" их, чтобы оставаться в нем, оказалось недостаточно для того, чтобы расширить наше познание шизофренического процесса. Ни один из этих методов не предлагает возможности достичь эффективных длительных структурных изменений в личности.

Я также исследовал различные системы психологического лечения, применявшегося в этих случаях. Психоаналитическая теория развития личности дала мне наибольшее понимание людей, страдающих тяжелыми расстройствами, чем другие подходы. Использование определенных психоаналитических познаний, которых я достиг, вдохновило меня на то, чтобы разделить это понимание с ними на терапевтическом пути.

Тренинг в психоаналитическом методе дал мне возможность проверить отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и установить, что модификации указывали на более эффективную работу с ними. Последующий клинический опыт произвел на меня странное впечатление, что взгляды Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воздействию привели к сужению целого поля психоаналитической терапии.

Поворот этой тенденции настоящим образом начался с середины века. Последние два десятилетия психоаналитики, так же как и психотерапевты других школ, плодотворно посвятили себя лечению людей с тяжелыми эмоциональными нарушениями. Из-за их пионерских усилий смогли проявиться ошибки в раннем применении психоаналитического метода к таким пациентам. Препятствия, которые встретил в их лечении Фрейд, привели его к заключениям, теоретически опровергнутым в наши дни. Значение клинической очевидности в настоящее время дает возможность понимать сделанные им оговорки и примирять их с нашим современным пониманием.

Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Вводных Лекциях (1917), короткие цитаты из которых приведены далее. Из-за тенденции пациента переносить эмоции, происходящие из критических взаимоотношений ранней жизни, на аналитика, лечебное партнерство служит матрицей, в которой "новые выражения старых конфликтов" могут быть репродуцированы, исследованы и разрешены. Поэтому трансфер предусматривает "поле битвы, на котором должны встретиться все противоборствующие силы". Сопротивление охватывает различные препятствия к аналитическому процессу, где основным (из них) является внутреннее сопротивление основному правилу свободных ассоциаций. Существенным достижением лечения является продвижение пациента к "высокому уровню эмоционального развития" через преодоление этих сопротивлений. В этой задаче Фрейд полагается, в основном на технику интерпретаций, посредством которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.

Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и конвульсии. Они {обозначаются как "трансферные неврозы", потому что пациенты с этими, относительно мягкими состояниями, реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, который делает их восприимчивыми к психологическому воздействию.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.