WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 28 |

Результаты соматополового исследования показали изменениевторичных половых признаков по мужскому типу у всех обследуемых женщинразличной степени выраженности. По степени выраженности изменения вторичныхполовых признаков по мужскому типу обследуемые были разделены на две группы.Первую группу (1ЖТС) составили 52 женщины (65%), у которых на фонегормонотерапии выраженность каждого УПМО была достаточна. Такие признаки, какснижение тембра голоса, перераспределение мышечной массы в области верхнегоплечевого по-Дса, повышение уровня тестостерона в крови по степени выраженностиприближались к мужским. Внешний облик этих пациенток был мужским по фенотипу. Вданной группе не встречалось одного отсутствия динамики какого-либоучитываемого при-

знака. Наименьшая динамика по сравнению с другиминаблюдалась у показателя: усиление роста волос на лице, теле. Вторую группу(2ЖТС) составили 28 человек (35%), у которых в период приема андрогенов УПМОбыли выражены от слабой до умеренной степени. Менее динамичными по сравнению сисходными оказались признаки: усиление роста волос на лице и снижение в кровиуровня эстрадиола. Два из учитываемых признаков маскулинизации(перераспределение мышечной массы в области верхнего плечевого пояса иуменьшение молочных желез) отсутствовали у лиц данной группы.

Психическое состояние обследуемых на фоне приемаандрогенов отражало положительную динамику по основным показателям у всехобследуемых. Так в 1ЖТС группе значительно выраженными по сравнению с периодомдо гормонотерапии оказались признаки: повышение активности, работоспособности,эмоциональной устойчивости, снижение тревоги, психического напряжения,эмоциональной лабильности. Наименее выраженной в данной группе была динамикафона настроения, памяти, внимания. Кроме этого, пациенты отмечали существенноеповышение физических сил, энергии, либидо и сексуальной активности на фонеприема андрогенов. Во 2ЖТС группе динамика основных показателей психическогосостояния была менее выраженной и колебалась от слабой до умеренной степени. Уэтих лиц на фоне умеренного повышения активности, настроения было отмеченослабое снижение тревожности, эмоциональной лабильности, а показатели памяти,внимания, либидо остались без изменений в период

приема гормонов.

Анализируя вышеизложенное, можно констатировать, чтоан-дрогены оказывают соматотропное (маскулинизирующее) и пси-хотропное(эрергизирующее, антидепрессивное) влияние на женский организм. Интенсивностьсоматического эффекта может зависеть от врожденных морфоконституциональныхособенностей и андрогенчувствительного рецепторного представительства ворганах-мишенях. Положительная динамика психического состояния женщин с ТСимеет различную выраженность, которая определяется степенью мужеподобнойтрансформации вторичных половых признаков. Значит, андрогены, применяемые уженщин с ТС, обладают бинарным действием, где маскулинизирующий эффектопределяет степень их психотропного действия.

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ СНАРУШЕНИЕМ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

Т. Н. Григорьева (Москва)

Как известно, уровень организации и финансированияпрограмм психиатрической, психологической помощи, а также, соответствующихспециализированных центров в России пациентам с синдромом нарушения половойидентификации недостаточно высокий. При значительной стоимостиквалифицированной помощи пациенты вместе с этим не могут ееполучить.

На сегодняшний день имеется обширный объем литературныхданных, касающихся вопросов классификации состояний, проявляющихся нарушениемполовой идентификации, и в соответствии с этим возможности выделения, вчастности, транссексуализма как отдельной нозологической формы. Однако наосновании проводимых клинических и психопатологических исследованийтрансекссуализм следует характеризовать как определенное состояние, требующеепроведения дальнейшей тщательной дифференциальной диагностики. Имеются данныеряда авторов о частом сочетании синдрома нарушения половой идентификации ипсихопатий. Также во многих случаях за фасадом нарушения половой идентификациивыявляется клиника эндогенных процессов. В подобных случаях имеются особенноститечения заболевания, поскольку ведущая симптоматика сопровождается нарушениемполовой идентификации при полном отсутствии процессуально-эндогенныхпроявлений. Все это смягчает шизофреническую симптоматику и придает последнейдоброкачественное течение. В таких случаях для пациентов на момент обследованияхарактерно отсутствие психотической симптоматики и дефекта, что позволяетрешить вопрос о транссексуализме в положительном смысле.

С учетом результатов проводимых исследованийподтверждается необходимость комплексного подхода к оказанию помощи пациентам ссиндромом нарушения половой идентификации.

При постановке пациенту диагноза транссексуализммедико-реабилитационная помощь оказывается в соответствии с методическимирекомендациями по смене пола. В этом случае производится поэтапное решениевопросов социально-правового и медицинского характера. Установление диагнозатранссексуализм производится комиссионным путем. По проведении экспертногорассмотрения вопроса пациенты получают медицинское заключение,

которое является основанием для юридических актов ихирургической реконструкции.

В случае выявления эндогенно-процессуального заболеваниянеобходимо переведение пациентов на режим амбулаторного наблюдения в ПНД поместу жительства или в специализированные центры медико-социальной помощи.Таким образом будет осуществляться динамическое наблюдение ипсихофармакотерапия с учетом состояния пациентов. Также необходимо оказаниепомощи, включающей повышение уровня знаний в области психиатрии у родных иблизких пациента, социальную терапию, направленную на повышение степенисоциализации пациентов и их семей, поддержание семейных отношений, возможностипродолжения и возвращения к труду.

К ВОПРОСУ О ПОЛОВОЙ

АУТОИДЕНТИФИКАЦИИ В СЛУЧАЕ ЛОЖНОГО МУЖСКОГОПСЕВДОГЕРМАФРОДИТИЗМА:

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

С. Ю. Калинченко, Г.И.Козлов, Ю.А. Тишова(Москва)

В клинической практике нередко возникают сложные вопросыустановления половой принадлежности пациента. Ответ, как правило, не бываетоднозначным. Немаловажное значение при установлении половой принадлежностиимеет половая аутоиденти-фикация пациента. В связи с этим нам представляетсяразбор конкретного клинического случая.

Пациент Ш., 1980 г.р. При рождении отмечено неправильноестроение и недоразвитие наружных и внутренних гениталий (микропенис,расщепленная мошонка, рудиментарная матка, влагалище), в связи с чем в возрасте2 мес. были произведены лапаро-томия, гонадэктомия, грыжесечение справа ислева, резекция клитора, феминизирующая пластика наружных гениталий и, несмотряна кариотип 46XY, была произведена смена пола на женский. Воспитывался вженском поле. Однако родители постоянно отмечали негативное отношение ребенка кодежде и детским играм, характерным для девочек его вбзраста. Гораздо охотнееобщался и играл в компании мальчиков. В 1994 году — консультация эндокринолога.Поставлен диагноз: гипоталамический синдром пу-бертатного периода. Первичныйгипогонадизм. Также эндокринологом отмечается тенденция пациента кидентификации себя как

представителя мужского пола, в связи с чем врачвысказывает предположения о возможности постановки больному диагнозатранссексуализм. Назначена заместительная терапия эстрогенами. Из-занегативного отношения к появлению молочных желез после 4-месячного курсазаместительной терапии самостоятельно прекратил прием препарата. В 1999 году сдиагнозом транссексуализм обратился в ЭНЦ РАМН. Проведено комплексноеобследование. При осмотре на момент поступления в ЭНЦ РАМН: молочные железыразвиты по женскому типу, наружные половые органы сформированы по женскомутипу. Кариотип: 46 XY. Пациент уверен в своей принадлежности к мужскому полу.Предположительный диагноз: Дисгенезия гонад. Синдром неполной маскулинизации сженскими протоками. Начата заместительная терапия андрогенами. Направлен вотдел пластической и реконструктивной хирургии РНЦХ РАМН для хирургическоголечения (смена пола на мужской). При УЗИ органов малого таза — матка;

предстательная железа Произведена фаллопластика лучевымлоскутом. Впоследствие при контрольном УЗИ органов малого таза

— предстательнаяжелеза.

В процессе клинического разбора мы высказываем следующеемнение относительно способа и времени выбора коррекции пола в случае мужскогопсевдогермафродитизма: пластику наружных половых органов предпочтительнеепроводить в том возрасте, когда у детей прочно фиксировано ощущение и сознаниесвоей половой принадлежности (3-5 лет). Особую осторожность в выборе способахирургической коррекции пола следует соблюдать в случае наличия у пациентапениса любых размеров и кариоти-па 46 XY, что является следствием воздействияандрогенов во внутриутробном периоде, что имело место и в случае пациента Ш.Имеются сведения, что внутриутробное воздействие андрогенов проявляется такжевоздействием на головной мозг, в результате чего происходит формирование четкоймужской половой аутоидентификации. Данный фактор, несомненно, способствовалформированию мужского полового самосознания у пациента Ш.

Таким образом, данный клинический случай призванакцентировать внимание клиницистов на наиболее сложных моментах ведения больныхс диагнозом ложный мужской гермафродитизм»

— диагностике и исходящейиз нее тактике лечения.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ У ДЕТЕЙ

А. И. Ковалев (Ростов-на-Дону)

Исследования нарушений полоролевого поведения в детском иподростковом возрасте продолжают оставаться актуальными в связи с ростомобращаемости лиц, оспаривающих свою половую принадлежность. Изучениеособенностей их полоролевого поведения, половой идентичности, ориентации можетявиться ключом к раннему выявлению, дифференциальной диагностике, профилактикеи пониманию половой дисфории. В МКБ-10 они получили название — нарушение половой идентификации удетей (F 64.2) и типируются как расстройства, «появляющиеся в раннем детстве (ивсегда до начала пубертата), характеризующиеся постоянной интенсивнойнеудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивымжеланием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположномуполу. Это — стойкаяозабоченность одеждой и(или) занятиями, свойственными противоположному полу,и(или) отверга-ние своего собственного пола». Описательно-феноменологическийхарактер определения данного таксона размывает его клинические границы и делаетдиагностику нечеткой. Семиотический (психопатологический) аппарат, необходимаячасть диагностического процесса, разработанный для взрослых (Бухановский А.О.,1994), в детском возрасте фактически отсутствует, что делает данныеисследования весьма важными. Показано, что возникновение установки на изменениепола является следствием, проявлением и способом разрешения психосоциальнойдезадаптации, возникающей вследствие хронически неразрешимых интер- иинтра-персональных конфликтов, связанных со специфической дисгармониейличности. Психогенез транссексуальной установки в детском и подростковомвозрасте неизвестен, что и определило необходимость выполнения настоящегоисследования. Объект исследования: 48 больных, в том числе 35 взрослых, окоторых были получены объективные сведения их детского и подросткового периода,а также 13 детей и подростков (4 мальчика и 9 девочек в возрасте от 5 до 14лет). Взрослые обратились с требованием об изменении пола. Дети былиобследованы по инициативе их родителей или иных законных представителей в связис инверсией полоролевого поведения. Критериями отбора служили: наличие инверсииполовой социализации личности, инверсии психосексуальной (у взрослых иподростков) ориентации, отсутствие признаков эндогенного заболевания и аномалиймочеполовой системы. Этапы психосексуального развития исследовались поГ.С.Ва-сильченко (1990). Инверсия половой идентичности, при которой когнитивнаяоценка своего биологического и гражданского пола сохранялась, а иррациональноеощущение, относящееся также к ядерным характеристикам самосознания (Golosow N.е.а., 1969), было аномальным, выявлена у всех пациентов на уровне половогосамосознания. Полоролевое поведение оценивалось в зависимости от наличиягетерофилии-амфифилии-гомофилии,гетеро-социальности-амфисоциальности-гомосоциальности, игровогокросс-дрессинга, «томбоизма»/«сиссибоизма», что объективизировалось с помощьюразработанных нами оценочных шкал «любимых и нелюбимых игр, игрушек, школьныхпредметов, увлечений» и позволяло клинически типировать инверсию половойсоциализации личности.

РАССТРОЙСТВО ПОЛОВОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ УПОДРОСТКОВ-ПРАВОНАРУШИТЕЛЕЙ В КАЧЕСТВЕ МАРКЕРА ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИХНАРУШЕНИЙ

Л. О. Пережогин (Москва)

Большинство подростков-правонарушителей в возрасте 14-16лет обнаруживают признаки пограничных психических расстройств, в частности— диссоциальногорасстройства личности. При создании реабилитационных программ для даннойкатегории подростков учитываются, как правило, социальные средовые факторы,обусловившие формирование пограничной психической патологии, биологические жефакторы незаслуженно обходятся вниманием. Исследование расстройств половойидентичности выбрано нами в качестве маркера дизонтогенетических нарушений,поскольку имеются веские доказательства преобладания дизонтогенетическихизменений в их происхождении (Введенский Г.Е., 2000). Использовались шкаларасстройств половой идентичности и дизонтогенетическая шкала, разработанные вЛаборатории судебной сексологии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (Тка-ченко А.А.,Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2001). Исследование произведено на базеЦВИНПа ГУВД г.Москвы.

Обследовано 70 юношей. У 23 (33%) диагностированодиссо-Циальное расстройство личности, у 27 (39%) — другие расстройства личности, какправило, сочетавшиеся с резидуально-орга-

ническими нарушениями, 10 (14%) были психически здоровы,10 (14%) обнаруживали признаки органического поражения ЦНС различной степенисмешанного (перинатального, травматического, интоксикационного) генеза. Уподростков с диссоциальным расстройством личности обнаруживалась наибольшаявыраженность нарушений по обеим шкалам, отличия от подростков с другимирасстройствами личности были недостоверны, от здоровых подростков — статистическидостоверны.

Результаты исследования подтверждают исходную концепцию означительной роли дизонтогенетических факторов в генезе дис-социальногорасстройства личности у подростков и позволяют высказать гипотезу о роли общегонарушения механизмов персональной идентификации в формировании асоциальногоповедения. Выявленные в 31% случаев (22 человека) дисгармонии сексуальногоразвития служат, на наш взгляд, одним из факторов, гиперкомпенсации котороговедут в конечном итоге к асоциальному поведению несовершеннолетних.

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗЛИЧИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ДЕВИАЦИЙИ ПАРАФИЛИЙ

А.Я.Перехов (Ростов)

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 28 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.