WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |

Анализ рассмотренных механизмов нарушений высшей нервной

деятельности, психических расстройств невротического уровня подчеркивает необходимость целенаправленного применения препаратов метаболического действия, обладающих нейрометаболическими свойствами, способных оказывать позитивное фармакологическое влияние на процессы тканевого метаболизма в ЦНС (ноотропы и актопротекто-ры), с целью коррекции формирующегося патологического гомеостаза.

Изучение функционально-динамического состояния церебральной гемодинамики выявило снижение скорости локального мозгового кро-вотока. Подобные изменения при стрессе и после стресса создают условия для развития циркуляторной гипоксии, а в отдельных случаях — ишемизации участков мозга. Любые незначительные нарушения церебрального кровообращения моментально отражаются на функциях мозга. В клинической практике резко участились случаи невротических расстройств, сопровождающихся артериальной гипертензией. Справедлив вывод (АйрапетянцМ. Г., Вейн А. М., 1982) о формировании постоянной зависимости между церебральной гемодинамикой, функцией и метаболизмом мозга. Выраженность сосудистых церебральных нарушений обосновывает применение на данное звено патогенеза препаратов из группы ангиопротекторов, обладающих тропизмом к метаболическим сдвигам, происходящим в сосудистой стенке.

Относительно стойкие нарушения метаболизма, структуры и функции, закрепляющиеся в патологическом гомеостазе, играют существенную роль в формировании затяжного течения невротических, психосоматических расстройств и их терапевтической резистентности. В экспериментальных исследованиях этому соответствует стойкая патология высшей нервной деятельности, которая не исчезает даже после длительного отдыха животных (Вальдман А. В, Александровский Ю. А., 1987). Не удивительно, что спустя несколько лет со дня заболевания с помощью контрастной нейрорентгенографии обнаруживаются осложняющие описанный патогенез нарушения — слипчивые и кистоз-но-слипчивые процессы в оболочках головного мозга, атрофия коры и подкорки, расширение желудочков и цистерн оснований при отсутствии воспалительных изменений в спинномозговой жидкости, очаговых симптомов поражения ЦНС. Констатация механизмов церебральной патологии при невротических состояниях в виде стертого, продуктивного, гиперпластического, вялого процесса (Айрапетянц М. Г., Вейн А. М., 1982) убеждают в необходимости сочетанного воздействия препаратов, обладающих нейрометаболическими и ангиопротекторными свойствами

Метаболические, молекулярные, морфологические сдвиги явля

ются материальным субстратом функциональных нарушений затяжных невротических состояний, требующих адекватного, комплексного фармакологического воздействия.

Изложенные представления о патогенетических сдвигах при затяжных невротических, психосоматических нарушениях открывают возможность избирательного и комбинированного ингибирования каждого из звеньев этой цепи с целью обоснования патогенетической терапии:

1 — нормализация эмоционально-аффективного реагирования и сопровождающих вегетовисцеральных нарушений через восстановление функциональной системы (в понимании П. К. Анохина) путем применения транквилизаторов, антидепрессантов;

2 — блокада липидной триады ингибиторами ПОЛ, фосфолипаз, липаз с применением антиоксидантов;

3 — нормализация энергетических процессов в головном мозге, нивелировка микроструктурных изменений в коре больших полушарий головного мозга, восстановление тканевого метаболизма ЦНС и инте-гративной деятельности мозга путем применения ноотропов, актопро-

текторов;

4 — устранение цереброваскулярной недостаточности и явлений церебральной гипоксии, нарушений микроциркуляции и метаболизма в сосудистой стенке с помощью ангиопротекторов и декстрантов.

Сложность и многофакторность этиопатогенетических механизмов пограничных психических расстройств исключают терапевтический эффект при воздействии на отдельное звено патогенеза.

Фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию основных звеньев патогенеза. Комплексный терапевтический подход должен исключать полипрагмазию и уменьшить тем самым вероятность возможных осложнений. Следует строго устанавливать дозировки препаратов в соответствии с особенностями их фармакокинетики, возраста, пола, соматического состояния больных.

Подбор сочетаний фармакологических препаратов определялся преимущественно механизмами взаимосвязанных звеньев патогенеза, которые подлежали ингибированию, что составило основу патогенетически направленной фармакотерапии.

Устойчивая психопатологическая структура невротических расстройств и особенности их затяжного течения влияли на выбор способа терапии, в частности, интенсивной терапии.

Основным предметом интенсивной терапии являются длительно текущие пограничные психические состояния, отягощенные психосоматическими и соматопсихическими расстройствами со сформирован-

нои терапевтической резистентностью, с выраженным негативным отношением к пероральному приему лекарственных веществ, недоверием к врачам и медицине вообще. При этом малые и средние дозы психо-тропных средств исчерпали к этому времени свои фармакологические возможности у данных больных. Большие дозы не принимались по ряду причин: индивидуальная непереносимость, отсутствие эффективности, высокая вероятность побочных осложнений. Надежды на постепенный лечебный эффект были не обоснованы.

Большинство больных до начала интенсивной патогенетической терапии в течение не менее 3 лет принимали психотропные средства, спектр психотропной активности которых не соответствовал клинической структуре невротических нарушений, а выбираемые дозы препаратов были неадекватны выраженности клинических проявлений и длительности течения заболевания. Назначения проводились интерниста-ми, не имеющими подготовки в области пограничной психиатрии и пси-хофармакотерапии.

В связи с этим интенсивная патогенетическая терапия являлась непременным условием оптимизации терапевтического процесса больных с пограничными психическими нарушениями.

Специфика интенсивной терапии состоит в необходимости достижения максимального терапевтического эффекта в возможно короткий срок. Смысл интенсивной терапии заключается в скорейшем обрыве невротической прогредиентности или значительной редукции хронически протекающей невротической симптоматики. Наконец, "растягивание" во времени купирования пограничных расстройств усиливает пессимизм и скептицизм в отношении возможностей современной медицины у больных.

Результат применяемых лекарственных смесей зависит от способа их введения. Исходя из изложенных патогенетических механизмов пограничной психической патологии, интенсивная терапия должна проводиться путем внутривенных вливаний лекарственных смесей. В этом случае терапевтический эффект наступает максимально быстро, хотя время его действия короче. Значительную роль при этом играет скорость внутривенного введения, зависящая в свою очередь от скорости связывания препаратов с белками плазмы, так как фармакологический эффект осуществляет свободная, несвязанная лекарственная часть.

Например, при быстром внутривенном введении седуксена возможна остановка дыхания, быстрое введение кавинтона может осаждать белки плазмы (Карлов В. А., 1987).

Учитывая перечисленные особенности, анализ проводимого сравнительного фармакологического эффекта скорости введения комплексных лекарственных смесей, оптимальным следует считать внутривенное капельное введение с определенной скоростью для максимально длительного поддержания фармакологического эффекта действия.

При проведении патогенетической интенсивной комплексной терапии (ПИКТ) больных с пограничными психическими заболеваниями в качестве базового раствора для внутривенных вливаний использовался изотонический раствор хлорида натрия или декстраты.

Характеристика инфузионных сред

1. Изотонический раствор (0,09%) хлорида натрия изотоничен плазме, содержит больше ионов хлора, не имеет калия. Особенно эффективен при гиперхлоремии в сочетании с метаболическим алкалозом.

2. Полиглюкин (аналоги — макродекс, интрадекс, инфукол) представляет собой 6% раствор декстрана, не проникающий через сосудистые мембраны, что обеспечивает его длительную (4-5 сут.) циркуляцию в крови. Положительное влияние на кровообращение в течение 5-7 ч проявляется усилением процессов окисления в органах и тканях, ослаблением явлений гипоксии.

Противопоказания для внутривенного введения полиглюкина:

травмы черепа с повышением внутричерепного давления (опасность повышения АД), кровоизлияния в мозг и другие случаи, когда не показано введение в организм больших количеств жидкости, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность.

3. Реополиглюкин — 10% коллоидный раствор низкомолекулярного декстрана. Через 6 ч после инфузии содержание реополиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза, в первые сутки выводится с мочой 70-80% препарата. Он оказывает выраженное дезагрегационное действие на тромбоциты, улучшает кровоток в мелких капиллярах.

Противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность, случаи, когда не следует вводить в организм большие количества жидкости.

При применении инфузионных средств следует после вливания первых 15 капель и последующих 30 капель сделать перерыв на 2-3 мин. Если реакция на вливание отсутствует, продолжить трансфузию. В случае появления жара, жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушения кровообращения и дыхания трансфузию прекращают и вводят в вену 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 20 мл 40% рас-

твора глюкозы, применяют сердечные средства, антигистаминные препараты (Чекман И. С. и др., 1986).

Инфузионная терапия направлена на предупреждение и коррекцию метаболических нарушений, на восстановление и обновление ин-терстициальной жидкости и внутриклеточного пространства. Сочетание ее с лекарственными смесями, имеющими патогенетическую направленность, максимально приближает медикаментозную коррекцию нарушений метаболизма к таким терапевтическим понятиям, как оптимальная и целенаправленная терапия.

Общая характеристика применяемых фармакологических групп в системе ПИКТ

Транквилизаторы

Механизм их действия связывают с воздействием с бензодиазепи-новыми рецепторами, которые обнаружены в гипоталамической системе, ретикулярной формации, вестибулярном аппарате и спинном мозге.

В основе их антиневротического действия лежит способность снимать психоэмоциональное напряжение, состояние тревоги, страха, оказывать вегетостабилизирующий эффект. Выделяют препараты с преимущественно седативным действием (феназепам, седуксен), с активи-рующестимулирующим (грандаксин, триоксазин), "дневные" транквилизаторы (медазепам, триоксазин). Важно влияние этой группы на сердечно-сосудистую систему. Они вызывают гипотензию, коронарную дилатацию, обладают антиаритмическими свойствами, улучшают мозговое кровообращение.

Антидепрессанты

Основным механизмом действия является способность устранять депрессивное состояние. Дополнительные свойства — седативное и (или) стимулирующее. Механизм действия 4 3-циклических антидеп-рессантов (амитриптилин) связан с блокадой "обратного захвата" норадреналина, вследствие чего содержание норадреналина увеличивается в синаптических щелях. Это вызывает возбуждение центральных, периферических адренорецепторов. Аналогичное действие наблюдается в отношении дофамина и серотонина. Ингибиторы МАО (ниаламид) блокируют мо^оаминооксидазу, вызывающую окислительное дезами-нирование и инактивацию моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина), с их накоплением в структурах головного мозга (Лепахин В. К. и др., 1988).

Нейрометаболические церебропротекторы

Нейрометаболическое действие связывают с усилением биоэнергетики нервной клетки, способностью продуцировать энергию в условиях гипоксии, защищать мозг от ноцицептивного воздействия гипоксии, позитивно влиять на интегративные функции головного мозга и на более поздние неокортикальные образования. Сущность биологических механизмов нейрометаболиков (ноотропила, пантогама) определяет особенности клинического применения для восстановления ясного сознания, высших корковых функций, уменьшения интеллектуально-мне-стических, астенических расстройств, нормализации вегетативных функций и неврологического статуса. Следовательно, препараты этого типа адресуются преимущественно к церебральному звену патогенеза при сосудистых, травматических, инфекционных, интоксикационных поражениях головного мозга.

Ангиопротекторы — сборная группа фармакологических средств, отличительной особенностью которых является возможность оказывать противоатеросклеротическое действие. Природные ангио-протекторы (гиполипидемического, антиоксидантного, антитромботи-ческого действия) являются ферментами. Увеличение ферментативной активности составляет сущность механизма антитератогенного эффекта тканевой терапии.

Критерии клинического действия: при регулярном приеме наблюдается уменьшение площади поражения аорты, выявляемое ангиографией, уменьшение площади поражения крупных артерий, снижение частоты фатальных и несмертельных кардинальных или мозговых исходов атеросклероза. При массовой фармакопрофилактике последний критерий является решающим.

Требования, предъявляемые к ангиопротекторам (кавинтон, трен-тал, стугерон, девинкан, продектин и др.):

1) непосредственное воздействие на определенное звено патогенеза — гиперлипопротеидемию, перекисное окисление липидов, контрак-тильность эндотелия артерий, сорбцию липопротеидов мукополисаха-ридами интимы, адгезию или агрегацию тромбоцитов;

2) воздействуя на один фактор атерогенеза, не должны активировать другой;

3) безвредность должна превышать обычные фармакологические требования;

4) отсутствие кумуляции. Именно поэтому многие препараты из группы седативных, гипотензивных и пр. не могут быть отнесены к ангиопротекторам.

Актопротекторы

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.