WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 16 |

ном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоили их перед засыпанием. Больные продолжали выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У некоторых больных обнаруживались ипохондрические проявления, они предполагали, что "легкие раздуты", "не дышат", тревожились, что на самом деле у них не астма, а рак легких или туберкулез, обостренно прислушивались к себе, находили все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивали тяжесть болезни. При фобической структуре реакции больные испытывали неотвязный страх, тревогу, беспокойство. Они были тревожны, терялись, плакали, обреченно ждали приближающейся развязки, близкого конца. Такое состояние, как правило, затем полностью редуцировалось и сменялось ровным настроением с установкой на выздоровление. В случаях ухудшения оно могло меняться затяжным астенодепрессивным синдромом.

Лица без психопатических черт (тревожная мнительность) в пре-морбиде реже обнаруживали реакции на болезнь, для них был типичен астенодепрессивный вариант переживания болезни в начальном периоде астмы, они отличались большой яркостью, динамичностью. По мере развития болезни они протекали все более стерто, в виде астенодепрес-сивных, реже ипохондрических с депрессивной окраской расстройств настроения, иногда с истерическими симптомами.

При легкой форме астмы неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, выступают, как правило, в виде легкой, физической астении.

При астме средней тяжести возникают реактивные состояния с неврозоподобными расстройствами, которые отличаются многообразием и глубиной. На высоте физической астении появляются одышка, гипервентиляция. При легкой нагрузке — ощущение слабости, разбитости, недомогания. При прогрессировании болезни возникает смешанное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство, страх темноты, одиночества, заражения, неуверенность в своих силах). Могут возникать и циркулярные расстройства настроения в виде беспричинного его понижения, легких переходов от понижения к повышению аффекта, сверхценное ипохондрическое опасение за сердце, невротическое ожидание повторных приступов.

При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативнососудистыми нарушениями. При улучшении соматического состояния вначале исчезают симптомы психической, затем физической астении.

При хроническом течении бронхиальной астмы заметно меняется и личностная структура.

Лечение. На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов будет полезной рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. В ряде случаев, когда этого недостаточно, показана фитотерапия (настойка валерианы), хороший эффект может дать применение ново-пассита по 1-2 чайных ложек после приступа и далее курсом в 2-3 нед (по 1 ч. л. 3 раза в день перед едой). Г. К. Ушаков считает, что применение бензодиазепи-нов также не имеет противопоказаний при лечении бронхиальной астмы (седуксен, элениум, валиум в дозах от 5-10 мг/сут до 15-30 мг/сут). При возникновении фобических расстройств показан фризи-ум (по 5-10 мг/сут), преобладание астенических расстройств требует назначить фенибут (по 0,25 г 3 раза в день). Астенодепрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются назначением мягких антидепрессантов — леривон (по 25 мг 2-3 раза в день), коаксил (15-30 мг в сутки в первую половину дня). Препаратом, показанным для терапии на всех этапах течения астмы, можно считать тера-лен, который используется в соматической клинике одновременно как антиаллергенный препарат. В особенности он показан при астенопси-хохондрических, ипохондрических проявлениях на более поздних этапах развития бронхиальной астмы, а также при психогенных проявлениях и патологическом развитии личности. Используют 4% раствор в каплях (1 капля =1 мг) по 3-5 капель 2-3 раза в день в зависимости от индивидуальной чувствительности, или в таблетках по 5 мг (2'-3 раза в день по состоянию на курс лечения). Психотерапия должна использоваться на всех этапах течения бронхиальной астмы, в том числе и на фоне медикаментозной терапии.

Сердечно-сосудистые заболевания. Гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца

При гипертонической болезни отмечаются различные по степени выраженности неврозоподобные расстройства — астенические, фоби-ческие, астенодепрессивные, истероподобные. Часто развиваются стойкие психопатоподобные состояния, обусловленные рядом факторов (конституционально-биологический, социальный, особенности течения, стадия гипертонической болезни). Значительную роль играет диагностика преморбидной личности. Здесь встречаются и лица стени-

чно-ригидные с перфекционистскими чертами (они преобладают), и эмоционально лабильные, впечатлительные, легко ранимые, а также (но гораздо реже) гармонические. Таким образом, и данный контингент не выявляет "универсальной" констелляции свойств личности. Это декларируют представители психоанализа и экзистенциализма. По мнению Г. Ф. Ланга, преобладание прямолинейности, категорически — те черты, которые отличают возникновение и сохранение отрицательных эмоций. На ранних стадиях ГБ преобладают астенические, сенситив-ные реакции, удрученность самим фактом развития болезни. Часты явления гипертензии, гипертонии, слезливости, обидчивость, субдепрессивные реакции на обострение ГБ. Наличие в клинике ГБ вегетативных расстройств и диэнцефальных пароксизмов также может определять содержание и клиническую динамику нервно-психических нарушений по типу "соматизированных" пограничных расстройств, но на фоне объективно регистрируемой органической сосудистой патологии. Часто углубление астении и депрессии следует за воздействием метеофакторов, что закрепляет фобические и тревожные установки. С утяжелением ГБ нарастают психопатоподобные расстройства — раздражительность, гневность, эмоциональная лабильность; кроме этого, формируются симптомы органического снижения — органический психосиндром с характерной триадой Вальтера-Бюэля.

Лечение: на всех этапах ГБ обязательна психотерапия, кроме того, показаны транквилизаторы как дневного действия (рудотель 20-30 мг в сутки, тазепам 30-40 мг в сутки), так и миорелаксанты. Предпочтительны оксилидин, реланиум, феназепам. При обострениях тревоги — анксиолитик — анксипар, транксен (до 30-40 мг в сутки), лексотан, лексомиль (6-12 мг в сутки). Фенибут предпочтителен при преобладании астенических расстройств, на фоне депрессии показаны азафен (50-75 мг), коаксил (37,5 мг/сутки).

Формирование органического психосиндрома с явлениями гипо-булии эмоционально-волевыми изменениями требует введения в схему лечения ноотропов (ноотропил, пирацетам, аминалон, ацефен по 200 мг 3 раза в день), а также энцефабола и находящих все большее применение нейропептидов, нейрогормонов (вазопрессин, окситоцин). Дозировки этих препаратов подбираются индивидуально с учетом выраженности сосудистого органического процесса и индивидуальной чувствительности. При ишемической болезни сердца характер динамики психопатологических расстройств в значительной степени аналогичен, но чаще развиваются тревожно-реактивные состояния и признаки "невроза ожидания" в промежутках между приступами. При возникно

вении ажитации во время приступа можно использовать феназепам (сублингвально 0,5 мг), введение раствора седуксена 5-20 мг внутримышечно, либо применять транквилизаторы нового поколения, не относящиеся к бензодиазепинам (анксипар, буспирон и др.). При симптомах астении показан фенибут по 20-25 мг в сутки, при субдепрессивных расстройствах — амиксид по 1 -2 таблетки в день. Нарушения сна, которые часто развиваются у больных сосудистого характера, корригируются и применением транквилизаторов, о чем было сказано, и дачей эу-гипнических средств. С этой целью используются эуноктин, рогипнол, радедорм, имован, хальцион. При этом нужно учитывать возможность привыкания и к транквилизаторам, и к гипнотическим веществам, поэтому и те и другие следует проводить курсами, по необходимости меняя препараты.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Как показывают исследования большинства авторов, тенденция развития неврозоподобных расстройств при гастритах, язвенной болезни желудка, колитах сохраняет ту же направленность, что и при гипертонической болезни. Ведущим механизмом невротического развития, по мнению В. П. Белова, является постепенное усложнение ситуационно-соматических расстройств с включением склонного к "застываниям" центрального синдромологического звена, определяющего клинический вариант ипохондрической личности. Преобладают явления кан-церофобий с астеническими симптомами. Во многих случаях наблюдается картина астенического развития личности.

При хронических колитах развивается замкнутая цепь — ухудшение соматического состояния провоцирует астеноипохондрические реакции с вегетосоматическими симптомами, что вновь провоцирует кишечную декомпенсацию и способствует патологическому ипохондрическому развитию личности. '

Лечение; эглонил (сульпирид, догматил) (по 50-100 мг 2-3 раза в день по состоянию), фенибут (50-75 мг в сутки), глицин (до 600 мг в сутки), терален в каплях (5-10 капель в сутки). На всех этапах болезни обязательна рациональная психотерапия.

В последнее время значительное внимание уделяется патологии, которая описывается под названием" синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК). Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, объединяемых понятием СРТК, как.это отмечает С. В. Иванов (2000 г.), ведется с конца XIX века. Первые такие описания в рамках 2мукозного энтерита" (энтерит Да Коста) были опубликованы

автором в 1871 г. В дальнейшем утвердился термин СРТК, который ввел X. Бокус в 1929 г. Синонимами являются термины "спазмирован-ная толстая кишка", "спастический колит", "невроз толстой кишки" и

др.

СРТК является наиболее распространенным психосоматическим расстройством (А. Б. Смулевич, 1999). По эпидемиологическим данным, примерно одна пятая всего населения страдает СРТК в те или иные периоды жизни, а встречаемость симптомов СРТК у населения оценивается в 8-19%. Но не во всех случаях симптомы СРТК достигают клинического уровня и определяют необходимость обращения за медицинской помощью. Имеются сведения о том, что лишь 5% из всех лиц с признаками нарушения функции толстой кишки страдают клинически завершенными формами СРТК.

СРТК является наиболее частой формой патологии в гастроэнте-рологической практике, на его долю приходится до 11 % от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами. Следует сказать, что симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов, обращающихся к гастроэн-терологам. В большинстве случаев СРТК развивается в позднем возрасте подросткового периода и в раннем взрослом возрасте, у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Известны лишь единичные случаи, манифестирующие у лиц старше 60 лет. Начало болезни, как правило, моносимптомное, наиболее характерные проявления — боль и ощущение переполнения в животе или эпигастрии, тошнота, "урчание" в области живота, либо расстройства аппетита или стула (АНГСТ.1996 г).

Основными проявлениями СРТК в соответствии с большинством дефиниций являются, как пишет С. В. Иванов, нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.

Нарушения моторики кишечника проявляются в изменении стула. Чаще выявляется преобладание запоров (более половины случаев), затем идут диарея и смешанные варианты. Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладание диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, но его суммарный объем не превышает обычной нормы.

Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возмо-

36

жна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация. Одной из особенностей болевого синдрома при СРТК является обострение алгий на фоне позывов на дефекацию и их редукция непосредственно после дефекации. В настоящее время разработаны диагностические критерии СРТК. Наиболее широкое распространение получили так называемые Римские критерии, основанные на симптоматическом подходе к классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Здесь рассматриваются следующие симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течение трех месяцев и более.

1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые облегчаются после дефекации и/или связаны с частотой стула, и/или связаны с изменениями консистенции стула.

2. Дополнительно два или более из различных симптомов, таких как изменение частоты стула более трех позывов в день или менее трех в неделю; изменение консистенции стула (твердый или жидкий); изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); выделение слизи; чувство распирания или расширения кишечника.

Несмотря на различие в диагностических подходах, все диагностические схемы предусматривают квалификацию СРТК по типу метода исключения, т.е. при исключении любой патологии ЖКТ органического характера. Можно отметить также, что трактовка сущности СРТК претерпевает значительные изменения, что связано с расширением знаний в области этиологии, патогенеза и клинических особенностей СРТК. При этом в первую очередь подчеркивается сопряженность нарушения функций ЖТК, рассматриваемых в рамках СРТК, с патогенетическими процессами в центральной нервной системе.

В соответствии с тенденцией к пересмотру понятия "функциональных расстройств" внутренних органов предполагается, что СРТК есть клиническая манифестация дисбаланса в нейротрансмиттерных системах, таких как серотонинергическая идопаминергическая. Современные этиопатогенетические концепции СРТК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.