WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 16 |

дать полный вдох", что еще больше настораживает больных в отношении того, что "сердце не справляется со своей работой". Возникают "перебои" в сердце, которые объективно либо не подтверждаются, либо могут определяться как единичные экстрасистолы. Часто при этом больные говорят о "покалываниях", "замираниях" в сердце, даже об ощущении "остановки" сердца, что заставляет их постоянно считать пульс, следить за "пульсовой волной". Тревога и беспокойство сопровождают таких больных постоянно. Наблюдение у терапевта в течение длительного времени не позволяет диагностировать признаков органического поражения сердца и сосудов, определяются повышение артериального давления, тахикардия. Это дает повод для диагностики начальной стадии гипертонической болезни или вегетососудистой дистонии. За "кардиоподобным" фасадом постоянно существуют признаки субдепрессии с озабоченностью своим состоянием, неверием в выздоровление, утратой способности радоваться, грустью о том, что было раньше, поскольку прошлое по контрасту с настоящим представляется спокойным, радостным, насыщенным и содержательным, а настоящее окрашено безрадостными тонами и бесперспективно. Снижается аппетит, но не резко, сон становится кратким, часты ранние пробуждения. Обычно дела выполняются с трудом, больные часто вынуждены отдыхать, берут отпуск или больничный лист у терапевта в поликлинике. Лечение транквилизаторами не дает резкого перелома в болезни и только применение антидепрессантов (триптизол, лудиомил, синэкван) приводит к постепенному улучшению настроения и исчезновению вегетативнососу-дистых жалоб. На протяжении курса лечения показано проведение рациональной прсихотерапии.

"Гастралгический" тип. Начало заболевания очень напоминает продром желудочно-кишечной патологии — развивается общий "пищевой дискомфорт": отрыжка, тяжесть в животе после еды, урчание в кишках, снижение аппетита. Могут появляться неопределенные ощущения "стеснения", "распирания" в животе, не связанные с приемом пищи. Обнаруживается склонность к запорам, проявляется сухость во рту, часто обнаруживается "колотье" в правом подреберье. Обследование у терапевта дает картину дискинезии, но пациенты настораживаются в связи с не проходящим характером множества неприятных сенсаций в области живота. Появляется тревожное беспокойство, ожидание новых обследований порождает страхи, что будет диагностирован рак. Так же как и в других случаях маскированных депрессий, собственно гипотимия остается "зашторенной" внешними проявлениями многочисленных дискинезии. Все же расспрос позволяет установить наличие

грустного оттенка настроения, пессимистической позиции, снижения витального тонуса, наличия суточных колебаний настроения — к вечеру, иногда уже в 9-10 ч, настроение улучшается, наступает "просветление", но утром усиление неприятных ощущений вновь возвращает больных в исходное состояние безрадостности и волнений.

Лечение: целесообразно комбинировать эглонил (по 150-250 мг/сут) с амитриптилином или лудиомилом (до 50-75 мг/сут); показано назначение ингибиторов обратного захвата серотонина (прозак, ципрамил по 20 мг/сут).

"Урологический" тип. Чаще встречается у пожилых больных, у женщин — в климактерическом или постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются часто позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта, чувство несвободы, напряженное ожидание "приступа" новых позывов. Может быть обильное выделение мочи, но затем при позывах количество выделений жидкости снижается, возникают ощущения "резей", "жжения" внизу живота. При обследовании у терапевта высказывается предположение о "легком цистите", "цисталгии", проводят соответствующие курсы лечения, но если в отношении флоры результаты довольно быстро становятся положительными, то частота позывов уменьшается, они становятся мучительными, их ожидание все более тревожным. Неприятные ощущения (сенестоалгии) могут распространяться на область позвоночника, даже появляются "прострелы" в ноги. Почти постоянно определяется бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакции на "цистит", в то время как депрессия является основной, а соматические (симптомы) лишь внешним выражением, "соматическим" радикалом.

Лечение: хорошо помогает лудиомил, анафранил (с 12,5-25 до 50-75 мг/сут), так же можно использовать инсидон (12,5-50 мг/сут), целесообразен синекван, но в больших дозах (100-125 мг/сут), прозак (20 мг/сут), ципрамил (20-40 мг/сут), коаксил (37,5 мг/сут).

Подобные фазы "цисталгии" у некоторых больных имеют сезонный характер (весна-осень, зима-лето), и в дальнейшем они сами проводят лечение антидепрессантами, так что 3-недельный курс дает заметную компенсацию.

"Сексологический" тип. При этом варианте соматизированной (маскированной) депрессии пациенты прежде всего отмечают ослабление полового влечения, либо полное отсутствие желания к близости у мужчин и женщин. Кроме того, у мужчин может в качестве первого и единственного симптома выступать феномен преждевременной эякуля-

ции как признак симпатикотонии, свойственный депрессиям вообще. В связи с этим такие люди часто обращаются к сексопатологам, урологам, лечатся по поводу "фригидности", "импотенции", "простатита", но никаких сдвигов в состоянии не происходит. За этими внешними проявлениями, очень значимыми для больных, остаются в тени другие, собственно депрессивные симптомы. Отмечается почти постоянно нарушение сна с ранними пробуждениями, снижение общего тонуса, субъективное ощущение недовольства собой, чувство собственной неполноценности и не резко выраженные суточные колебания настроения. При выяснении анамнеза удается установить в прошлом наличие периодов "спадов" с нередким снижением сексуального влечения, которые самостоятельно проходили, а также сезонность таких колебаний сексуальной активности (осень-весна, лето-зима). Дифференциальный диагноз симптома парацентральных долек у мужчин позволяет достаточно легко исключить эту патологию.

Лечение антидепрессантами, прежде всего такими как амитрип-тилин (75-150 мг в сутки), а в последнее время ингибиторами реаптей-ка серотонина — флуоксетин, ципрамил, прозак (20-40 мг в сутки), что дает довольно быстрое восстановление активности, снимает проявления депрессии, нормализует ритм половой жизни. Курс лечения, как это показано для всех депрессий подобного рода, составляет не менее 3-4 нед с постепенным снижением дозы и полной ее отменой после завершения депрессивной фазы.

Поскольку маскированные депрессии относятся преимущественно к эндогенным (циклотимия, МДП), для их диагностики и лечения используются методы, принятые в психиатрии по отношению к типичным депрессиям. В частности,, может оказаться диагностически полезной шкала Гамильтона в ее сокращенном варианте для подтверждения диагноза маскированной депрессии и определения степени ее выраженности.

Кроме того, косвенным диагностическим подтверждением наличия депрессии может служить тест дексаметазоновой супрессии (ТДС);

показано, что в большинстве случаев депрессии при введении 1 мг дек-саметазона на ночь в дальнейшем не отмечается нормальной реакции снижения уровня выделения кортикостероидов. Общие принципы реабилитации касаются терапевтических подходов и в отношении маскированных депрессий.

Начиная терапию с небольших доз антидепрессантов преимущественно противотревожного действия, врач отдает предпочтение тем из них, у которых отсутствует холинолитический эффект (синекван, миан-сан,леривон).

В дальнейшем дозировка наращивается так, чтобы к концу третьей недели был заметен терапевтический результат (нормализация сна, появление аппетита, ослабление соматических жалоб, появление прежних желаний, заметная активизация).

Если через 3 нед подобный эффект не возникает, показана смена антидепрессивного препарата, либо включение в схему лечения транквилизаторов, обладающих вегетотропным действием (грандаксин, ме-дазепам, буспирон, анксипар и др.). Снижение дозировок на завершающей стадии депрессий проводится постепенно.

При наличии признаков циркулярности (субдепрессии, гипома-нин) показано применение солей лития (например, карбонат лития в дозировке, при которой уровень содержания в плазме крови составляет не менее 0,5-0,6 мЭкв/л плазмы).

С этой же целью используется карбамазепин (финлепсин, тегре-тол до 300 мг в сутки), в особенности при наличии психопатической основы.

Целесообразно терапию антидепрессантами сочетать с применением ноотропов (ноотропил, энцефабол, церебролизин, гаммалон, пи-камилон) и холиномиметиков (холин, лецитин, глиатилин, глицин, L-триптофан). Показано назначение адаптогенов и нейропептидов (ва-зопрессин, окситоцин, соматотропин, тиролиберин, семакс, глицин). На всех этапах реабилитации депрессий необходимо проводить рациональную психотерапию с учетом индивидуальных особенностей личности, которые выявляются в процессе ее диагностики с использованием оценочных квантификационных шкал, рассмотренных выше. Применяемые ранее эффективные антидепрессанты пиреиндол (пира-зидол), азафен, инказан могут вновь занять свое место по мере восстановления их фармпроизводства.

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НИХ

Ряд заболеваний внутренних органов, прежде всего такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, многие исследователи относят к "психосоматической" патологии, полагая, что нервно-психический фактор, стресс способны привести к их возникновению. Однако в дальнейшем эти и другие внутренние болезни при длительном (хроническом) течении также вызывают ряд расстройств, которые относятся к пограничной психической патологии и обозначаются как неврозоподобные, психопатоподобные. В результате формируется стойкий психосоматический симптомокомп-лекс, который естественно чаще встречается на фоне " акцентуированной" или психопатизированной личности. Е. К. Краснушкин считал, что существует всеобщий закон — "психосоматическое балансирование", который определяет отношения между соматической и психической патологией. Сложность взаимовлияний возрастает в особенностях клиники как невротических (неврозоподобных), так и психопатических (психопатоподобных) расстройств, которые могут возникать при заболеваниях внутренних органов.

Показано, что имеется универсальная динамика пограничных психопатологических расстройств при различных соматических заболеваниях. Вначале наблюдаются психогенные реакции на болезнь (психогении, нозогении по А. Б. Смулевичу), затем развиваются астенодепрес-сивные, депрессивно-фобические синдромы, а при хронификации основного страдания все более выступают признаки невротического развития личности, однако имеется специфика, привносимая как особенностями соматической болезни, так и личностью больного.

Бронхиальная астма

После приступа болезни могут возникать сниженное настроение, капризность, порывистость, раздражительность, повышенная возбудимость, истощаемость, астения, неустойчивость настроения, слезливость, иногда истерические расстройства, тревожность. При решении вопроса о взаимосвязи бронхиальной астмы и психических стрессов высказывались разные мнения: сторонники одной концепции, признавая значение психических травм и эмоционального напряжения, отводили им, однако, второстепенную роль. Эмоциональные влияния в этих случаях могут служить разрешающим фактором, либо воздействовать на течение астмы, изменяя частоту приступов, вплоть до их прекращения.

Но в ряде случаев влияние эмоций может быть настолько значительным, что психические факторы выступают в качестве разрешающих причин. Предлагалось даже назвать такую астму "аллергопсихичес-кой". Представители другой психосоматической концепции отводят ведущую роль в происхождении бронхиальной астмы психическим факторам: особому личностному складу, неразрешимым психологическим ситуациям социального, сексуального характера и т.д. По данным 3. Г. Ко-стюниной (1971), изучавшей эту проблему, исследование особенностей преморбида больных, роли психической травмы в формировании астмы, симптоматологии нервно-психических расстройств обнаружило ряд закономерностей. При анализе преморбида 100 больных бронхиальной астмой единый личный тип выявлен не был. Подтвердить этиологическую роль психических сдвигов в развитии бронхиальной астмы не удалось. В преморбиде больных обнаружена широкая вариабельность характерологических особенностей.

Все же было показано преобладание личностей, у которых обнаруживались отдельно психопатические черты. В целом этих людей нельзя было отнести к единому типу. Полученные результаты не подтверждают догматы "психоаналитиков" (Фрейд, Юнг) и их "теорию личностной специфичности", считающуюся базой развития аллергических реакций при бронхиальной астме.

Психические расстройства при бронхиальной астме наблюдались часто и выступали в виде реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального (психопатического развития личности). Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме проявляются в форме реакций пациента на приступ, либо в особенностях субъективного переживания болезни. По своей структуре они были близки ситуационным, адекватным реакциям личности на возникшее заболевание. Однако ни в одном случае они не служили основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняли клиническую картину в жизни, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистские установки по отношению к лечению и порождая недоверие к врачу. Такие реакции на болезнь особенно частыми были в начальном периоде астмы. Преобладающими реакциями были астенодепрессивные (пониженное настроение с мыслями о безысходности существования, неизлечимости болезни), которые обнаруживались у половины всех больных.

Пациенты при этом были молчаливыми, задумчивыми, жаловались на однообразие мысли об "утраченном здоровье", неопределен-

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.