WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 16 |

Лечение. Очень важна психотерапия, причем в этих случаях показан "императивный", жесткий тип воздействия, однако этого недостаточно. Требуется применение транквилизаторов: фризиум (до 20-30 мг/сут), транксен (до 40 мг/сут), оксилидин (20-30 мг/сут), фенибут (50 мг/сут) и др. Для каждого пациента подбирается индивидуальный препарат (индивидуальная чувствительность и дозировка). В ряде случаев хороший эффект дают препараты пропранолола (обзидан, анапри-лин), которые, кроме антиаритмического эффекта, действуют и как ан-ксиолитики. Особое значение в лечении "панических атак", связанных с обострением страхов, придается ксанаксу (по 2-3 мг/сут). Применяются нейролептики, не обладающие побочными эффектами действия — пропазин 12,5—100 мг/сут, эталеразин от 8 до 30 мг в сутки.

Соматизированные неврозоподобные расстройства с акцентом на желудочнокишечной сфере

Для данного контингента больных один из основных симптомов — снижение аппетита. Нарушения, напоминающие патологию пищевода, выражаются в сенестопатических ощущениях при глотании. Иногда в таких случаях появляется "страх подавиться", больные бояться есть, теряют в весе, что усиливает их опасения. Преобладают соматизиро-ванные расстройства, локализуемые в области живота — это также разнообразные сенестопатии — мучительные-, трудно описываемые ощущения "переливания", "накачивания", "раздувания" и т.д. В ряде

случаев пациенты описывают "приступ" жжения, "колотья", "тошноты", возникают сверхценные идеи пищевого отравления (особенно при наличии диспепсических расстройств). Могут даже возникнуть идеи внутрибрюшной катастрофы, мысли о "проведении взрыва", перитоните и т.д. Такие больные часто попадают к хирургам и даже на операцию, где подтверждается отсутствие органической патологии органов брюшной полости.

Лечение. Психотерапия (рациональная, гипносуггестивная), эг-лонил (12,5-25 мг 2-3 раза в сутки), либо 4% раствор тералена в каплях (по 5-10 капель в сутки), транквилизаторы (реланиум, до 30-40 мг/сут). Показана когнитивно-бихевиоральная психотерапия, краткосрочная динамическая методика. Витаминотерапия — аэровит, пангексавит. Фитотерапия — настойка ольховых почек, мята, укропное семя, аир. Из нейролептиков предпочтение отдается этаперазину, флуанксолу.

Соматизированные психические расстройства с акцентом на опорно-двигательной системе

Здесь чаще всего ошибочно устанавливается диагноз остеохондроза позвоночника, его сосудистых и неврологических осложнений. Клиническая картина включает в себя астенические симптомы, сенестопа-тические проявления, кинестезии (расстройства мышечной чувствительности) и нарушения "схемы тела (В. Г. Остроглазов). Эти явления сопровождаются объективным нарушением позы и произвольного движения, которые внешне кажутся непонятными, странными. При специальном расспросе удается выяснить их функциональную связь со сложными проприоцептивными мышечными ощущениями и расстройствами образа тела, которые таким образом становятся понятными в их необычных выразительных проявлениях. Подобные двигательные расстройства, выступающие в едином комплексе с расстройствами мышечного чувства, гиперпатиями и сенестопатиями, указывают на общность целесообразного генеза всех выявляющихся симптомов. Дифференциально-диагностическим отличием от вертеброгенных расстройств чувствительности можно считать несоответствие этих ощущений и жалоб зонам топографической иннервации, динамичность миграции этих ощущений, усиление которых не связано с длительной нагрузкой, наличие первичных, независимых от движений, патологических ощущений и обманов мышечного чувства. Различные двигательные расстройства, в том числе и моторные навязчивости, приступы внезапной мышечной слабости, различные сложные позы не объяснимы с точки зрения пора-

жения корешков спинного мозга. При сенестопатических явлениях в конечностях иногда ошибочно диагностируется болезнь Рейно, которая исключается объективными методами исследования.

Лечение складывается из применения транквилизаторов, таких как феназепам (1,5-2 мг/сут), лоразепам (до 5-6 мг/сут), в комбинации с антидепрессантами (анафранил 50-75 мг/сут, амитриптилин 75-100 мг/сут). При ажитированных сенестоалгиях вводится раствор реланиума (до 15-20 мг/сут), раствор амитриптилина (50-75 мг/сут). Нейролептическая терапия — пропазин до 50-100 мг/сутки, этаперазин до 25-30 мг/сут.

Истерический невроз проявляется характерными истерическими стигмами ("клубок" в горле, "астазия-абазия", двигательные реакции с выразительными движениями), которые провоцируются всегда внешними факторами (обида, конфликт, недостаточное внимание) и поэтому носят обманчивый характер. В ряде случаев "истерические припадки" заменяются "соматизированными" проявлениями — "конверсионная истерия" по Брике. У таких больных "соматизированные" расстройства всегда в большей или меньшей степени демонстративны, выразительны, подчеркнуты, изменчивы, поведение характеризуется капризностью, во внешнем облике обращают на себя внимание черты психического инфантилизма (незрелость мышления, подчиняемость, внушаемость, фантазирование, мечтательность, слабость волевых побуждений). Чаще всего истерический невроз развивается на фоне истерической психопатии и имеет тенденцию к развитию симптоматики, если ситуация остается неблагоприятной для больных (уход в болезнь).

Лечение: гипносуггестивная терапия, "малые нейролептики" — неулептил (по 20-30 мг в капсулах, либо каплях), галоперидол в каплях (по 5-7-10 мг/сут) либо финлепсин (по 100-300 мг/сут). Большое значение имеют социореабилитирующие мероприятия.

Невроз навязчивых состояний (F42 по МКБ-10) в соматической практике встречается крайне редко. Здесь клиника характеризуется навязчивостями различного содержания (нозофобии, нозогении, клаустрофобия, агорафобия, оксифобия, мизофобия, лиссофобия и др.), которые возникают после психотравмирующих переживаний, как правило, у астенических или ананкастных личностей.

Лечение. Бензодиазепиновые транквилизаторы — альпразолам, диазепам (можно сублингвально). Трициклические антидепрессанты -имипрамин в сочетании с транквилизаторами, кломипрамин, пропазин. Психотерапия. 22

Таким образом, очевидна связь неврозов с особенностями личности и внешней, неблагоприятно складывающейся ситуацией (например, стресс), что и приводит к соматизированным реакциям по типу вегетативного психосиндрома ("вегетативные маски неврозов"). Отсюда важность комплекса реабилитационных мер — психологических, социальных, медикаментозных.

В современной классификации психических заболеваний МКБ-10 и DSM-iy соматизированные расстройства называются соматоформ-ными (F-45). Под соматоформными расстройствами понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предполагать соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными исследованиями.

Если физические расстройства и присутствуют, они не объясняют природу и озабоченность больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Это может иметь Место даже при наличии очевидных тревожных и депрессивных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики — часто явление, разочаровывающее как для пациента, так и для врача. При этих расстройства^ часто отмечаются не резко выраженное истерическое поведение, направленное с целью привлечь внимание, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания, и предложения дальнейших осмотров и обследований. В соответствии' с МКБ-10 выделяют соматизированное расстройство, малодифференцированное соматоформное расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию (сердечно-сосудистая, желудочно-кишеч-ная система и др.), хроническое соматоформное болевое расстройство. Таким образом, новая рубрика "соматоформное расстройство" фактически включает в себя невротические, соматизированные пограничные психические расстройства, клиника и терапия которых были проанализированы с позиций отечественной психиатрии и диагностики личности. По мнению В. В. Калинина, "соматизации" психических нарушений способствуют алекситимия (особая бедность мышления, "мышление диспетчера", неспособность выражать свои душевные переживания), что было отмечено впервые в работах П. Сифнеос (1974 г.). Терапия соматофорных расстройств включает в себя применение транквилизаторов (феназепам, лоразепам), антидепрессантов (анафранил, леривон и др.), этаперазин, пропазин.

23

ДЕПРЕССИИ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ (F-32)

Депрессии относятся к аффективным расстройствам и в типичных случаях характеризуются наличием следующей триады симптомов:

1. Пониженное настроение (аффективное торможение)

2. Замедление темпа мышления (идеаторное торможение)

3. Замедление двигательных реакций (моторное торможение). Если все три компонента триады выражены в сильной степени, то развивается картина "психической " депрессии с нежеланием жить, суицидальными попытками. Такие состояния не представляют особых затруднений для диагностики, а больные направляются в психиатрический стационар.

В соматической практике и пограничной психиатрии врач имеет дело с неразвернутыми и атипичными картинами депрессии, диагноз которой представляется затруднительным. По мнению многих исследователей, современное понимание депрессий рассматривает следующие основные их регистры:

1. Психопатологический.

2. Соматовегетативный (соматический).

3. Ритмологический (суточная ритмика настроения с улучшением его во второй половине дня).

Поскольку выраженность проявлений каждого регистра может быть неодинаковой, то преобладание, например, соматовегетативного компонента при неразвернутом аффективном торможении приводит к формированию таких атипичных депрессий, которые относятся к "маскированным", "соматическим" вариантам — наиболее трудным для диагностики и отграничения от соматических заболеваний.

Соматизированная депрессия

Признаки депрессии, собственно аффективных расстройств, подавленность, тоскливость, угнетенность, — при этом клиническом варианте выражены слабо. Они стерты и затушевываются "соматическими жалобами", которые выступают на передний план. Заболевание начинается медленно, постепенно, без видимых причин, чаще с субъективного ощущения утраты чувства радости, удовольствия, интереса к тому, что прежде вдохновляло, наполняло жизнь определенным содержанием. Такой матовый "флер" некоего спокойствия и даже с оттенком безразличия, некоторое побледнение эмоциональных реакций внешне часто не бросаются в глаза, хотя субъективно все же ощущаются и вызывают определенное чувство неудовлетворения самим собой. Больные

продолжают работать, выполняют свои обычные обязанности, участвуют в жизни семьи, но делают это все же с некоторым напряжением, прилагают специальные усилия для того, чтобы сохранить внешнюю форму поведения, почти неотличимую от той, которая была прежде. В то же время в большей степени проявляются различные неприятные ощущения в теле, которые доставляют значительно большой дискомфорт. Они "локализируются" преимущественно в области той или иной соматической сферы и создают у больного впечатление какого-то соматического заболевания. Это и заставляет его обращаться за помощью к врачу-интернисту, долго обследоваться и наблюдаться по поводу фактически несуществующего соматического заболевания. Преобладают следующие варианты "соматизированной" депрессии в зависимости от локализации соответствующих жалоб.

Цефальгический тип. Жалобы таких больных на упорные головные боли, локализованные чаще в лобной области, заставляют проводить многочисленные повторные обследования (ЭЭГ, рентгенография черепа, носовых пазух, ангиография, реоэнцефалография, томография и т.д.) для исключения органической патологии, прежде всего объемного процесса. Однако тщательное изучение неврологического статуса, данные многократных исследований не позволяют установить церебральной патологии. И в то же время выражены нарушение сна (ранние пробуждения), имеются признаки снижения общего психического тонуса, некоторое ослабление (или исчезновение) головных болей к вечеру, что заставляет подозревать депрессию. К тому же все проводимые курсы лечения (физиотерапия, дегидратация, анальгетики, психотерапия) не снимают неприятных ощущений. Отмечаются некоторое снижение аппетита, интересов, иногда склонность к слезам, излишняя сентиментальность, что подтверждает заинтересованность аффекта. Назначение антидепрессантов (например, триптизол в дозах 12,5 мг 2-3 раза в день или 25 мг 3 раза в день) довольно быстро приводит к ослаблению жалоб, а затем и выравниванию общего тонуса. Это уже не оставляет сомнений в циркулярном эндогенном характере фазы, которая проявлялась как "соматизированная" цефалгическая депрессия. Высказываются предположения, что головная боль при этом зависит от напряжения мышц лица, а это затрудняет отток венозной крови от мозга и создает болевой синдром, проявляющийся вследствие гипертензии, свойственной больным депрессией (головные боли напряжения).

Кардиалгический тип. На ранних этапах такой депрессии возникают разнообразные ощущения в груди, в области сердца, что часто сопровождается ощущением нехватки воздуха, невозможности "сде-

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.