WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 39 |

С помощью консультационной группы докторВайнштейн весьма искусно чередовал, а временами и сочетал структурный ипарадоксальный подходы, предписывая в какой-то момент гомеостазис в таком виде,чтобы изменить иерархию в семье.

Этот случай также является ответом нараспространенный вопрос: “Может ли парадокс быть использован при работе сбедными семьями из национальных меньшинств” Успешное применение парадоксазависит от способности психотерапевта представить вмешательство в рамкахситуативного контекста каждой конкретной семьи. Поскольку данная семьяобратилась в лечебное учреждение, чтобы излечиться от физического недуга,доктор Вайнштейн предписал симптоматическое поведение между матерью исыном-астматиком в таком виде, как если бы это было медицинское предписание.Все вмешательства осуществляются в искреннем конкретном стиле, характерном дляданной семьи.

Успешная медицинская практика неизменноявляется следствием нескольких основных навыков. Во-первых, способностираспознать характерные проявления заболевания. Во-вторых, умения согласоватьсостояние болезни с эффективными модальностями курса лечения. В-третьих,способности помочь пациенту неукоснительно следовать упомянутым рекомендациям.В медицинских учебных заведениях вполне успешно обучают первым двум принципам,третий, как правило, рассматривается весьма поверхностно, если ему вообщеуделяется внимание. Очень часто симптом пациента не исчезает, несмотря на вернопоставленный диагноз и правильно подобранные терапевтические средства. Пациентне выздоравливает ввиду влияния целого ряда факторов. Одни вообще могут неосознавать, что больны. Другие предпочитают не принимать лекарства, посколькулибо не испытывают к ним доверия, либо опасаются отравления или возникновениязависимости, либо сомневаются в их эффективности, либо не имеют денег на ихприобретение. Некоторые специально не лечатся, поскольку болезнь приносит имкакие-то вторичные выгоды. В подобных случаях клиницисты бывают лишенывозможности эффективно предписывать наиболее подходящие курсы лечения,способные поправить здоровье пациента.

Работая с больными детьми, клиницистдолжен суметь убедить не только родителей (обычно мать), но также и ребенка внеобходимости следовать медицинским рекомендациям. Довольно часто можнонаблюдать отношения детей-родителей, которые сложились в период болезни и неослабевают, когда приходит помощь извне. Подобные случаи являются суровымиспытанием терпения добросовестного клинициста и очень часто требуютпсихологического консультирования. Психиатры, психологи и работники социальнойсферы часто оказываются ничем не лучше лечащих врачей, поскольку подобные семьис тем же успехом игнорируют и их наставления. В таких случаях хорошо себязарекомендовали парадоксальные вмешательства, использованные для измененияповедения, идущего вразрез с медицинскими рекомендациями.

В данной главе будет проведен обзор курса,примененного к семье, в которой был мальчик с острой хронической астмой. Послетого, как прямые вмешательства были отклонены семьей, парадоксальный подходвесьма успешно “сдвинул” семейные взаимоотношения, которые благоприятствовалиболезни.

Для сохранения конфиденциальностирассматриваемая нами семья будет носить фамилию Смит. Они были чернокожимигорожанами, живущими на пособие. Миссис Смит, тридцати двух лет, была разведенасо своим мужем, который навсегда исчез из ее жизни. Ее сыновья,одиннадцатилетний Раймонд и пятнадцатилетний Джеффри, ходили в местную школу, иРаймонд был отстающим. Раймонд, пациент-астматик, заставил попотеть два ведущихпедиатрических госпиталя Филадельфии, куда он поступал с жестокими приступамиастмы более 40 раз. За шесть месяцев до того, как состоялись интервью, семьяпоместила Раймонда в Детский госпиталь Филадельфийской аллергической клиники,где я проходил стажировку и работал над диссертацией. Еще в одной программе яучаствовал в качестве вольного слушателя. Это была программа подготовки вобласти семейной терапии при Детской консультативной клинике Филадельфии(ДККФ), где моим научным руководителем была Пегги Пэпп. С 12 декабря 1977 годапо 12 июня 1980 года было проведено пять интервью с семьей, в ходе которыхПегги Пэпп и еще пять стажеров вели наблюдение и делали свои комментарии,находясь по другую сторону прозрачного зеркала.

Первый сеанс

Ознакомление с проблемой

Семья Смитов обратилась в ДККФ в связи стем, что поведение Раймонда в школе не соответствовало его возрасту. Егоучительница была обеспокоена тем, что на уроках он был невнимателен и постоянношалил. Миссис Смит уже много лет наблюдала его инфантильное поведение дома.Однако у нее не было полной уверенности относительно его этиологии. До решенияприбегнуть к психотерапии она была уверена, что симптомы Раймонда были связаныс лечением и непосредственно с самой болезнью. Многие врачи говорили ей о том,что предписанный Раймонду курс лечения вызывал психическую неустойчивость и/илигиперактивность, и она вначале воспринимала поведение сына как неприятныйдовесок к тем благам, что давала медицинская наука. Но подобное истолкованиестало внушать ей сомнение после того, как она обнаружила, что хотя Раймонд иперестал принимать лекарства, его поведение осталось неизменным.

Во время нашего первого сеанса оназаявила:

“Я больше не могу пользоваться этойастмой, как костылем. Я это делала, пока мне попросту не стало тошно. У менянет оправданий не только перед ним, но и перед другими людьми и перед самойсобой. В субботу доктор опять посадил меня на транквилизаторы, а я уже сыта имипо горло. Этому пора положить предел. И в этом виноват только он, и никтобольше”.

Доктор Вайнштейн: Что же, по вашему мнению, происходит

Миссис Смит:Похоже, он использует те преимущества, которые дает ему астма. Похоже, онзнает, что у него опять может случиться приступ. Если он не захочет чего-тоделать, то он, по-видимому, просто воспользуется своей болезнью и будет делатьтак, как ему хочется.

Д. В.: Что выимеете в виду Он знает, что у него может случиться приступ

М. С.: Да, чтобыполучить то, чего ему хочется.

Д. В.: А чего жеон хочет, по вашему мнению

М. С.: Когда яне уделяю ему слишком много внимания, у него начинается приступ.

Д. В.: Как этопроисходит

М. С.: У негопросто начинается приступ.

Д. В.: Вкомнате В доме, где всегда тепло

М. С.:Да.

Д. В.: И где нетникакой собаки

М. С.: У нас нетни собак, ни кошек, ни пыли.

Д. В.: Такимобразом, вы полагаете, что приступ может вызвать только то, что вы не уделяетеему внимания

М. С.: Главнымобразом, внимание. Психологическое.

Д. В.: Ты тожеэто замечал, Джеффри У тебя нет ощущения, что если ты не обращаешь на братавнимания, у него случается приступ Тебя это беспокоит

Джеффри:Угу!

Д. В.: И поэтомувы чувствуете себя обязанной проводить с ним кучу времени

М. С.: Ячувствую, что мне следует это делать.

Хорошо известно, что такие симптомы, какодышка могут преднамеренно вызываться самими пациентами. Это часто наблюдаетсяу малолетних пациентов с астмой, которые после плача вызывают у себя одышку.Острота симптома зависит от степени аллергетичности ребенка. Такие дети ссамого раннего возраста обретают способность с помощью своей одышки держать подконтролем всю семью. Семья, столкнувшись с подобного рода шантажом, какправило, быстро сдается, опасаясь стать причиной болезни ребенка. Подобнаяситуация сложилась и в этой семье.

Было ясно, что Джеффри, брат Раймонда,приобрел в семье Смитов родительский статус. Миссис Смит разделила обязанности,связанные с заботой о Раймонде, между собой и Джеффри. Его обязанностираспространялись фактически на все фазы семейной жизни, включая обеспечениесвоевременного приема лекарств. Семья испытывала денежные затруднения инедостаток мужской силы. Когда Джеффри спросили, нравится ли ему заботиться оздоровье Раймонда, он ответил “нет”. Однако миссис Смит оборвалаего:

“Видите ли, нравится это Джеффри или нет,от этого никуда не денешься. Ведь мы знаем, что если он не примет своилекарства, то у него начнется приступ. И он, и я это знаем. Я не могу быть всевремя дома. Я должна ходить в магазин, по воскресеньям я посещаю церковь,иногда он идет со мной, иногда нет. Если я ухожу куда-то вечером и знаю, что невернусь домой до де­вяти, я поручаю Джеффри проследить за тем, чтобы Раймонд приняллекарства. Джеффри относится к этому как к своей работе. Он даже говорит:“Раймонд, лучше принимай свое лекарство”... Можете ли вы понять все, что яиспытываю Я должна проследить за тем, чтобы в девять он его принял. Знаете ливы, что ночью я автоматически вскакиваю с постели, чтобы убедиться, что онпринял свое лекарство Затем я встаю в шесть утра, потому что мне нужно собратьих в школу. В течение суток мне не удается по-настоящему отдохнуть. Я не могуопять прилечь и поспать. Поэтому он должен понять, он должен осознать, что этокасается не только его, это касается всех”.

Весь распорядок жизни семьи был привязан кграфику приема лекарств Раймондом. Однако выяснилось, что, несмотря на всеусилия семьи, Раймонд не принимал своего лекарства. Точное следованиепредписанному лечебному плану является залогом успешного лечения любой болезни.Нет ничего необычного в том, что отдельные индивиды стараются сохранять своисимптомы, отказываясь от приема лекарств. Но для клинициста весьма важно знать,является ли сохранение симптома вторичным по отношению к аллергии или же эторезультат несоблюдения режима приема лекарств.

Миссис Смит продолжала:

“Позвольте мне рассказать, что он сделал.Тут уж я по-настоящему вышла из себя. Этим утром меня не было в комнате, когдаон принимал свои лекарства, и я сказала: “Джеффри, проследи, чтобы Раймондвыпил свои таблетки”. Он поймал брата на том, что тот засовывает таблетки вкарман, а несколько недель назад я занималась стиркой. Обычно я вытряхиваю егокарманы, потому что из-за него в стиральную машину попадают разныепредме­ты — всякие там машинки и томуподобное, поэтому я и начала проверять его карманы и нашла там таблетки.Тог­да я высыпала ихна стол и спросила его: “Почему эти таб­летки были в твоем кармане” Онсказал, что не знает”.

Я извинился и покинул на время семью,чтобы проконсультироваться со своей учебной группой, с которой мы обсудилиследующие важные моменты:

1. Раймонд не принимал лекарства снеобходимой регулярностью, и это могло стать причиной его непроходящихсимптомов, выражавшихся в одышке.

2. Мать и Джеффри проявляли о Раймондеповышенное беспокойство из страха, что у него может внезапно произойти жестокийприступ астмы.

3. Раймонд обладает способностью вызыватьодышечные симптомы по своему усмотрению и таким образом держит семью под своимконтролем.

4. Сохранение у Раймонда инфантильногоповедения, как предполагается, связано с той функцией, которую оно выполняет всемье, и не является вторичным по отношению к самой болезни или принимаемымлекарствам.

На основе данной информации мысформулировали следующую гипотезу: астма Раймонда служила средством удержанияего рядом с матерью и давала ему повод не взрослеть; она вынуждала матьпостоянно заботиться о нем, обеспечивая ей повод не работать и не заниматьсяналаживанием собственной жизни; она также заставляла Джеффри выполнять рольскорее отца, чем старшего брата, и закрепляла его постоянное присутствие в этомжестко сплетенном трио.

Группа полагала, что важно знать, каковыбыли бы последствия в случае, если хотя бы одна из этих позиций была изменена.Все вместе мы обсудили такое вмешательство, которое могло бы прояснить этотвопрос. Решено было использовать Джеффри для того, чтобы выманить Раймонда издома и тем самым ослабить его привязанность к матери. Поскольку Джеффриувлекался спортом, он мог брать Раймонда с собой и постепенно вовлечь его всвои игры.

Миссис Смит незамедлительно отвергла этуидею, заявив, что данный подход приведет к еще большей одышке. Джеффри, впротивоположность ей, поддержал это вмешательство, делая упор на то, чтоРаймонду необходимо чаще бывать на свежем воздухе. Раймонд был амбивалентен.Последовавший за моим предложением разговор выглядел примерно такимобразом.

Д.В.: Япродумывал такой вариант, когда бы эти двое братьев сошлись междусобой.

Джеффри: Ты ведьпонимаешь, что он хочет этим сказать.

М.С.: Нет, нопредставь себе только, что у него начнется приступ, а меня в это время не будетрядом.

Джеффри: Докторхочет этим сказать: не сиди дома, а играй на улице, как все остальные. А этотебя как раз и не устраивает. Не переживай об этом так сильно.

М.С.: Я оченьсильно переживаю.

Джеффри: Тебе ненужно так волноваться, дай ему стать самостоятельней и чем-тозаняться.

Раймонд: Ятолько и делаю, что отдыхаю.

Джеффри: Вы обапостоянно чего-то боитесь.

Раймонд: Да, ятолько и делаю, что отдыхаю да отдыхаю. Она не дает мне играть на улице изаниматься спортом. Я к этому не привык, и мне становится плохо. И мне всевремя хочется отдыхать, отдыхать, отдыхать, а если бы я стал играть изаниматься спортом —может быть, я и привык бы к этому.

Я вмешался и сказал, что необходимовыполнить ряд пробных физических упражнений под моим наблюдением здесь, вгоспитале, чтобы конкретно определить, какое воздействие они окажут на егоастму. Эта проба дала бы возможность окончательно выяснить, может ли Раймондбегать, и проводилась бы в самых безопасных условиях. Миссис Смит отрицательноотреагировала на это предложение.

Я вернулся к консультационной группе,несколько разочарованный реакцией семьи на мои предложения. Миссис Смитотвергала все, что бы я ни предложил. Обсуждая с группой реакцию семьи, мывыдвинули гипотезу, что миссис Смит боится остаться одна, если Раймонд уйдет сДжеффри. Поскольку миссис Смит не откликнулась на прямой подход, использованныйпри попытке ослабить ее отношения с Раймондом, мы решили передать семьепарадоксальное сообщение.

Вернувшись на сеанс, я сказал им, чтопосле встречи со своими коллегами я пришел к выводу, что моя идея о том, чтобыДжеф­фри помогРаймонду начать заниматься спортом была недостаточно хороша, поскольку в этомслучае Раймонд больше не сможет держаться за мамину юбку, а по всем признакам имать, и Раймонд чувствовали, что он еще слишком молод для самостоятельныхпоступков. Я написал предписание в блокноте и передал его Раймонду. Предписаниебыло таким: “Раймонд не должен делать никаких упражнений, а должен оставатьсярядом с своей мамой”. Все трое выглядели совершенно ошарашенными. Джеффриотреагировал первым: “Ну, а как же школьный спортзал” Я ответил: “Никакихупражнений и держись как можно ближе к маме, понятно” Я назначил встречу черезмесяц и закончил сеанс.

Второй сеанс

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 39 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.