WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 47 |

в) любые имеющиеся вегетативные илидепрессивные симптомы не настолько продолжительны и тяжелы, чтобысоответствовать кри териям более специфических расстройств, описываемых вданной классификации.

Дифференциальный диагноз:

Во многих странах диагноз "неврастения"используется редко. Многие подобные диагнозы, выставленные в прошлом,соответствовали бы существующим в настоящее время критериям депрессивного илитревожного расстройства. Однако есть и такие случаи, которые большесоответствуют описанию неврастении, чем любого другого невротического синдрома,и в одних странах такие случаи встречаются, видимо, чаще, в других реже. Еслипредполагается наличие у пациента неврастении, прежде всего необходимоисключить депрессивное заболевание или тревожное расстройство. Отличительнойчертой синдрома являются жалобы пациента на утомляемость и слабость и егоозабоченность по поводу снижения умственной и физической работоспособности (вотличие от соматоформных расстройств, где в клинической картине преобладаютжалобы на физическое заболевание). Если неврастенический синдром появляетсяпосле физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита илиинфекционного мононуклеоза), следует отметить и предшествующий неврастениидиагноз.

Следует отметить:

Выделенные подтипы в случаях преобладанияжалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаковснижения психической продуктивности необходимо дифференцировать спсевдоневрастеническими состояниями, обусловленными аффективным расстройством(астенической депрессией), а также с астеническими проявлениями "беднойсимптомами" шизофрении (F21.5).***

Включается:

синдром утомляемости.

Исключаются:

астения БДУ (R53);

опустошенность (состояние истощенияжизненных сил) (Z73.0);

послевирусный синдром утомляемости(G93.3);

недомогание и утомляемость(R53);

психастения (F48.8).

F48.1 Синдромдеперсонализации-дереализации

Расстройство, при котором пациентжалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественноизменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими.Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, невспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажетсябезжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветными безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой людииграют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, какбудто он видит себя со стороны или как будто он умер. Самым частым из этихразнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций.

Число пациентов, у которых эторасстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико. Наиболеечасто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства,фобического и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдромамогут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсорнойдепривации, галлюциногенной интоксикации или какгипнагогический/гипнапомпический феномен. Синдром деперсонализации-дереализациифеноменологически близок к так называемым "предсмертным состояниям", связаннымс моментами крайней опасности для жизни.

Диагностические критерии:

Для достоверного диагноза должныприсутствовать признаки: а) или б) или оба, плюс в) и г):

а) симптомы деперсонализации, то естьпациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены,не его собственные, утрачены и т.д.;

б) симптомы дереализации, то естьпредметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными,искусственными, бесцветны ми, безжизненными и т.д.;

в) понимание, что это субъективное испонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (тоесть нали чие критики), г) ясное сознание и отсутствие токсических состоянийспутанности или эпилепсии.

Дифференциальный диагноз:

Следует отделять от других расстройств,при которых ощущается или присутствует "изменение личности", таких какшизофрения (бред метаморфозы или ощущения воздействия), диссоциативныерасстройства (при которых не осознается изменение состояния) и некоторыхслучаев ранней деменции. В качестве вторичного феномена этот синдром можетприсутствовать в предиктальной ауре височной эпилепсии или некоторыхпостиктальных состояниях.

Если этот синдром наблюдается в рамкахдепрессивных, фобических, обсессивно-компульсивных расстройств или шизофрении,основным диагнозом следует считать их.

Следует отметить:

"Непроизвольность" жалоб, на которуюуказано во введении к рубрике, следует считать фигуральной характеристикой.Деперсонализационное расстройство неизменно протекает без формальных нарушенийсознания. Даже в случаях депрессивной деперсонализации наблюдаемое расстройствоможет не исчерпываться проявлениями болезненной психической анестезии.Расстройства самосознания распространяются на всю психическую деятельность и,прежде всего, на когнитивные функции.

Диагноз устанавливается по принадлежностик аффективным расстройствам (F30 F39) либо к шизотипичсеским расстройствам(F21.-).***

F48.8 Другие уточненные невротическиерасстройства

Эта категория включает смешанныерасстройства поведения, убеждений и эмоций, которые имеют неопределенныеэтиологию и нозологическое положение и в некоторых культуральных условияхразвиваются особенно часто. Примеры включают синдром Дата (неадекватнаяозабоченность ослабляющим эффектом извержения семени), коро (страх западенияполового члена в брюшную полость, что приведет к смерти) и лата (имитирующееповедение с автоматической подчиняемостью).

Тесная связь этих синдромов с местнымикультуральными убеждениями и нормами поведения показывает, что, возможно, лучшесчитать их небредовыми.

Включаются:

болезнь Брике;

синдром Дата;

коро;

лата;

профессиональный невроз, включая писчийспазм;

психастения;

психастенический невроз;

психогенный обморок.

F48.9 Невротическое расстройство,неуточненное

Включается:

невроз БДУ.

/F50 F59/ Поведенческие синдромы,связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

/F50/ Расстройства приема пищи

Под этим заголовком описаны два важных иотчетливых синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. Заслуживают место именее специфические булимические расстройства, а также переедание, сочетающеесяс психологическими нарушениями. Короткий комментарий посвящен рвоте,сочетающейся с психологическими нарушениями.

Исключаются:

анорексия или потеря аппетита БДУ(R63.0);

полифагия (R63.2);

затруднения питания и нарушенное питание(R63.3);

расстройство приема пищи в младенческом идетском возрасте (F98.2);

поедание несъедобного у детей(F98.3).

F50.0 Нервная анорексия

Нервная анорексия представляет собойрасстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/илиподдерживаемым самим пациентом. Чаще всего расстройство возникает у девочекподросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчикиподросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатномувозрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. Нервная анорексиясоставляет независимый синдром в приведенном смысле: клинические признакисиндрома легко распознаются, так что ди агностика надежна с высоким уровнемсогласованности между клиницистами.

Следует отметить:

Нередко больные диссимулируют своесостояние. В этом случае нервная анорексия представляет определенные трудностив диагностике и лечебно-реабилитационной тактике.***

Хотя фундаментальные причины нервнойанорексии остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленностьопределяется взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, атакже менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности.Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей квторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма. Остаетсянерешенным вопрос, является ли характерное эндокринное нарушение всецелообусловленным недостаточностью питания и прямым влиянием поведения, приведшегок ней (например, ограничениями в диете, чрезмерными упражнениями и изменениямистроения тела, вызыванием у себя рвоты и приемом слабительных средств исвязанными с этим нарушениями электролитного баланса), или же в развитииэндокринных нарушений участвуют и другие неустановленные факторы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются всеследующие признаки:

а) вес тела сохраняется на уровне какминимум на 15% ниже ожида емого (более высокий уровень был снижен или так и небыл дос тигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этотиндекс определяется соотношением веса тела в ки лограммах к квадрату роста вметрах). В препубертатном воз расте может обнаружиться неспособность набратьвес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентомза счет избегания пи щи, которая "полнит", и одного или более приемов из числаследующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерныегимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/илидиуретиков;

в) искажение образа своего тела принимаетспецифическую психопа тологическую форму, при которой страх перед ожирениемсохра няется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считаетдопустимым для себя лишь низкий вес;

г) общее эндокринное расстройство,включающее ось гипотала мус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщинаменоре ей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут бытьповышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферическогометаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;

Следует отметить:

При использовании гормональной терапиидля восстановления менструации при аменорее возможно временное прекращениеаменореи, которая снова возникает при отмене гормональных средств.

Истинное прекращение аменореи у данныхбольных возможно только при достижении ими веса, при котором она возникает. Этотак называемый "Весовой порог менструации" (ВПМ).***

д) при начале в препубертатном возрастепроявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются(прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет местопервичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными поло вые органы); привыздоровлении пубертатный период часто за вершается нормально, но позднонаступает первая менструация.

Дифференциальный диагноз:

Может иметь место сочетание сдепрессивной или обсессивной симптоматикой, а также признаками личностногорасстройства, что делает дифференциацию трудной и/или требует использованияболее чем одного диагностического кода. У молодых пациентов среди соматическихпричин потери веса следует исключать хронические истощающие заболевания,опухоли мозга и кишечные расстройства, такие как болезнь Крона или синдромнарушения кишечной всасываемости.

Следует отметить:

Нервная анорексия может быть синдромомпри других психических заболеваниях, в частности, пришизофрении.***

Исключаются:

потеря аппетита (R63.0);

психогенная потеря аппетита(F50.8).

F50.1 Атипичная нервнаяанорексия

Этот термин должен использоваться в техслучаях, когда отсутствуют один или более из ключевых признаков нервнойанорексии (F50.0), такие как аменорея или значительная потеря веса, но востальном клиническая картина является достаточно типичной. Такие случаи обычновстречаются в психиатрических кабинетах медицинских учреждений общего профиляили в службе первичного медицинского звена. Этот термин лучше всего подходит идля тех случаев, в которых отмечаются все ключевые симптомы, но только в легкойформе. Не следует использовать этот термин для расстройств питания, которыенапоминают нервную анорексию, но обусловлены известными соматическимизаболеваниями.

F50.2 Нервная булимия

Нервная булимия представляет собойсиндром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и чрезмернойозабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятиюкрайних мер для смягчения "полнящего" влияния съеденной пищи. Этот терминдолжен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервнойанорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки.Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, новозраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия можетрассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметьместо и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией можетсначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса ивозможного возоб новления менструаций, но затем устанавливается пагубныйхарактер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитногобаланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечныеаритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потерявеса.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются всеследующие признаки:

а) постоянная озабоченность едой инепреодолимая тяга к пище;

больной периодически не может удержатьсяот переедания, когда за короткое время принимается большое количествопищи;

б) больной пытается противодействоватьэффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих приемов: вызывание у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами,альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частностиподавляющих аппетит, тиреоидных пре паратов или диуретиков; если булимияразвивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновойтерапией;

в) психопатологическая картина включаетболезненный страх ожире ния, и больной устанавливает для себя четкоопределяемый пре дел веса тела, который намного ниже преморбидного веса,представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормаль ный вес; часто, ноне всегда, в анамнезе отмечаются предшест вующие эпизоды нервной анорексии сремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет.Пред шествующий эпизод может быть полностью выраженным или проте кать в легкойскрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодомаменореи.

Включаются:

булимия БДУ;

нервная кинорексия;

нервная гиперорексия.

Дифференциальный диагноз:

Нервная анорексия должнадифференцироваться от:

а) расстройств верхнего отдела кишечника,приводящих к рецидиви рующей рвоте (отсутствуют характерные психопатологическиепризнаки);

б) более общей аномалии личности(расстройство приема пищи может сочетаться с алкогольной зависимостью и мелкимиправонаруше ниями, такими как магазинные кражи);

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 47 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.