WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 47 |

От диссоциативных расстройств движений иощущений следует отличать начальные стадии прогрессирующих неврологическихрасстройств, особенно рассеянного склероза и системной красной волчанки.Особенно трудную проблему представляют больные, у которых реакция на начальныепроявления рассеянного склероза проявляется дистрессом и поведением,направленным на привлечение внимания; прежде чем диагностические решения станутясными, здесь может потребоваться относительно долгий период для оценок инаблюдения.

Множественные и нечетко определяемыесоматические жалобы следует классифицировать в других рубриках, в соматоформныхрасстройствах (F45.-) или неврастении (F48.0).

Изолированные диссоциативные симптомымогут возникать и при других психических расстройствах, таких как шизофренияили тяжелая депрессия, но последние обычно очевидны и при кодировании должныустанавливаться в качестве основного диагноза.

От диссоциации часто очень трудноотличить сознательную симуляцию утраты движений и ощущений. Решениеосновывается на тщательном наблюдении и понимании личности больного,обстоятельств, связанных с началом расстройства и соотношением последствийвыздоровления по сравнению со стойкой инвалидизацией.

F44.4 Диссоциативные двигательныерасстройства

Самым частым вариантом диссоциативногорасстройства моторики является утрата способности к движению конечности или еечасти или к движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным,когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы истепени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливаетвычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи(астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или болееконечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантоматаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии илипаралича.

Включаются:

психогенная афония;

психогенная дисфония.

F44.5 Диссоциативные конвульсии

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки)могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но придиссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связис падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют местосостояния ступора или транса.

F44.6 Диссоциативная анестезия или потерячувственного восприятия

Области кожной анестезии часто имеют такиеграницы, что становится ясным, что они скорее отражают представления больного отелесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями.Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могутобусловливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятияможет сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативныхрасстройствах редко бывает тотальной и при нарушениях зрения чаще речь идет обутрате остроты зрения, его общей неясности или о "сужении поля зрительноговосприятия". Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошосохраняются общая подвижность больного и его моторнаяпродуктивность.

Гораздо реже, чем потеря чувствительностиили зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

Включается:

психогенная глухота.

F44.7 Смешанные диссоциативные(конверсионные) расстройства

Здесь должно кодироваться смешениерасстройств, описанных выше (F44.0 F44.6).

/F44.8/ Другие диссоциативные(конверсионные) расстройства

Следует отметить:

В этой рубрике показываются и"расстройства множественной личности", при которых отмечается существование уиндивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно и спрояв лениями амнезии оригинальной личности на тот период, когда доминируютдругие.***

Включаются:

синдром Ганзера;

сложная личность (расстройствомножественной личности);

психогенное замешательство;

психогенная спутанность;

психогенное сумеречноесостояние.

Исключается:

шизофрения (F20.-).

F44.80 Синдром Ганзера

Описанное Ганзером сложное расстройство,которое характеризуется "приблизительными ответами" обычно в сопровождениинекоторых других диссоциативных симптомов и в обстоятельствах, предполагающихпсихогенную этиологию.

F44.81 Расстройство множественнойличности

Это редкое расстройство и степень егоятрогенности и культуральной специфичности дискутируется. Основным признакомявляется видимость существования у индивидуума двух или более разных личностей,проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой,характеризуясь собственными предпочтениями, памятью и поведением, что можетзаметно контрастировать с преморбидной личностью. При наиболее распространеннойформе, когда имеются две личности, одна из них обычно является доминантной, нони одна не имеет доступа к воспоминаниям другой и обе они почти всегда не знаюто существовании друг друга. Впервые смена одной личности на другую обычновнезапна и тесно связана с травматическими событиями. Последующие смены частопривязаны к драматическим или стрессовым событиям или возникают в течениетерапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз.

F44.82 Транзиторные диссоциативные(конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

F44.88 Другие уточненные диссоциативные(конверсионные) расстройства

Включаются:

психогенная спутанность;

сумеречное состояние.

F44.9 Диссоциативное (конверсионное)расстройство неуточненное

/F45/ Соматоформныерасстройства

Главным признаком соматоформныхрасстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду спостоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимсяотрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основыдля симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они необъясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченностибольного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны снеприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычнопротивится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности;это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожныхсимптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто являетсяразочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

При этих расстройствах часто наблюдаетсянекоторая степень истерического поведения, направленного на привлечениевнимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедитьврачей в преимущественно физической природе своего заболевания и внеобходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация от ипохондрического бредаобычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больногосохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степеньубежденности обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влияниемаргументации, успокоения и проведения новых обследований.

Кроме того, наличие неприятных и пугающихфизических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемоеобъяснение развития и сохранения убежденности в физическомзаболевании.

Исключаются:

диссоциативные (конверсионные)расстройства (F44.-);

выдергивание волос (F98.4);

лепетная речь (F80.0);

детская форма речи (лепет)(F80.0);

шепелявая речь (F80.88);

сюсюканье (F80.88);

кусание ногтей (F98.8);

психологические и/или поведенческиефакторы, связанные с нару шениями или болезнями, классифицированными в другихрубриках (F54);

сексуальная дисфункция, не обусловленнаяорганическими наруше ниями или болезнями (F52.-);

сосание пальца (F98.8);

тики (в детском и подростковом возрасте)(F95.-);

синдром Жилль де ла Туретта(F95.2);

трихотилломания (F63.3).

F45.0 Соматизированное расстройство

Основным признаком является наличиемножественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматическихсимптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавшихобращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный исложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходекоторого были получены негативные результаты обследований и могли бытьвыполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части телаили системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль,отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожныеощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередкисексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессияи тревоги. Это может оправдать специфическое лечение.

Течение расстройства хроническое ифлюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального,межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чащевстречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодомвозрасте.

Нередко обнаруживается зависимость илизлоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками илианальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Диагностические указания:

Достоверный диагноз требует наличия всехнижеприведенных признаков:

а) наличие в течение не менее 2 летмножественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найденоадекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам,которые пытались разубе дить пациента в существовании органической причины ихсимпто мов, и отказ следовать их советам;

в) некоторая часть нарушения социальногои семейного функциони рования может быть отнесена за счет природы симптомов иобус ловленного ими поведения.

Дифференциальный диагноз:

Важна дифференциация со следующимирасстройствами:

а) Соматические расстройства.

Вероятность появления независимогосоматического расстройства у таких больных не ниже, чем у обычных людей в томже возрас те. Особое внимание в случае смены акцентов в жалобах больных или ихстабильности, когда нужно продолжение обследований.

б) Аффективные (депрессивные) и тревожныерасстройства.

Депрессия и тревога различной степеничасто сопровождают со матизированные расстройства, однако их не следуетописывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно яв ны истабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз.

Появление множественных соматическихсимптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестациипервично го депрессивного расстройства.

в) Ипохондрическоерасстройство.

При соматизированном расстройстве акцентделается на самих симптомах и их индивидуальном проявлении, тогда как при ипохондрическом расстройстве внимание направлено больше на нали чиепредполагаемого прогрессирующего и серьезного болезненно го процесса, а такжеего инвалидизирующих последствий. При ипохондрическом расстройстве пациент чащепросит об обследо вании для того, чтобы подтвердить природу предполагаемой болезни, тогда как пациент с соматизированным расстройством просит о лечении длятого, чтобы удалить имеющиеся симптомы.

При соматизированном расстройстве обычноимеется избыточное употребление препаратов, тогда как пациенты сипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищутподдержки и успокоения за счет частых визитов к различным врачам.

г) Бредовые расстройства (такие какшизофрения с соматическим бредом и депрессивные расстройства с ипохондрическимиидея ми).

Причудливые особенности идей,сочетающиеся с меньшим их чис лом и более постоянной природой соматическихсимптомов наи более типичны для бредовых расстройств.

Недлительное (менее 2-х лет) и менеевыраженное по интенсивности сочетание симптомов лучше квалифицировать вкачестве недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1).

Включаются:

синдром множественных жалоб;

множественное психосоматическоерасстройство.

Исключается:

симуляция болезни (сознательнаясимуляция) (Z76.5).

F45.1 Недифференцированное соматоформноерасстройство

Эта категория должна использоваться вслучаях, когда соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны, но вто же время полная и типичная клиническая картина соматизированногорасстройства не обнаруживается.

Например, может отсутствовать напористыйи драматический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравнительномалочисленны или может полностью отсутствовать нарушение социального исемейного функционирования. Основания для предположения психологическойобусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно бытьсоматических оснований для психиатрического диагноза.

Если все-таки существует отчетливаявероятность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если ковремени диагностического кодирования психиатрическое обследование еще незавершено, то следует использовать другие категории из соответствующих КлассовМКБ-10.

Дифференциальный диагноз:

Как и для полного синдромасоматизированного расстройства.

Включается:

недифференцированное психосоматическоерасстройство.

F45.2 Ипохондрическое расстройство

Основной признак заключается в постояннойозабоченности возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым ипрогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляютсоматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием.Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больнымикак анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном илидвух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемоесоматическое заболевание или дефект тела, тем не менее, степень убежденности вналичии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причемпациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больнойпредполагает, что помимо основного заболевания существует идополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия итревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза.Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматикаи нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер.Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формытела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или болеезаболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин,так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (вотличие от соматизированного расстройства).

Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 47 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.