WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 47 |

Все типы диссоциативных расстройств имеюттенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, еслиих возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могутразвиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особеннопараличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами илирасстроенными межперсональными взаимосвязями. Диссоциативные состояния, которыесохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны ктерапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы итрудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаютсяими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

Деперсонализация и дереализация сюда невключаются, поскольку при них обычно нарушаются лишь ограниченные аспектыличностной идентичности, и потери продуктивности в ощущениях, памяти илидвижениях при этом нет.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должныбыть:

а) наличие клинических признаков,изложенных для отдельных расстройств в F44.-;

б) отсутствие какого-либо физического илиневрологического нару шения, с которым могли бы быть связаны выявленныесимптомы;

в) наличие психогенной обусловленности вформе четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами илинарушен ными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).

Убедительные доказательствапсихологической обусловленности может быть трудно найти, даже если ониобоснованно подозреваются. При наличии известных расстройств центральной илипериферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства долженустанавливаться с большой осторожностью. При отсутствии данных опсихологической обусловленности диагноз должен быть временным, и следуетпродолжать исследование физических и психологических аспектов.

Следует отметить:

Все расстройства этой рубрики при ихперсистировании, недостаточной связи с психогенными воздействиями, соответствиихарактеристикам "кататонии под маской истерии" (стойкий мутизм, ступор),выявлении признаков нарастающей астении и/или изменении личности по шизоидномутипу следует классифицировать в пределах псевдопсихопатической(психопатоподобной) шизофрении (F21.4).***

Включаются:

конверсионная истерия;

конверсионная реакция;

истерия;

истерический психоз.

Исключается:

"кататония под маской истерии"(F21.4);

симуляция болезни (сознательнаясимуляция) (Z76.5).

F44.0 Диссоциативная амнезия

Основной признак потеря памяти, обычно нанедавние важные события. Она не обусловлена органическим психическимзаболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостьюили усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, такихкак несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она являетсяпарциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируютдень ото дня и при оценке разными исследова телями, но постоянным общимпризнаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная игенерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявлениесостояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована вкачестве таковой.

Аффективные состояния, которыесопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой.Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения,направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойнойпримиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайниепроявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. Упожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Можетнаблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиеническойзапущенностью и редко продолжающееся более одного-двух дней.

Диагностические указания:

Для достоверного диагнозатребуются:

а) амнезия, парциальная или полная, нанедавние события травма тической или стрессовой природы (эти аспекты могутвыясниться при наличии других информантов);

б) отсутствие органических расстройствмозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальный диагноз:

При органических психическихрасстройствах обычно имеются другие признаки нарушения нервной системы, чтосочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания,дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавниесобытия более характерна для органических состояний, безотносительно ккаким-либо травматическим событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийныепалимпсесты по времени тесно связаны со злоупотреблением психоактивнымивеществами, и утраченная память не может быть восстановлена. Потерякраткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когданепосредственное воспроизведение остает ся нормальным, но утрачивается через2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии.

Амнезия после сотрясения или серьезнойтравмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть иантероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественноретроградная.

Только диссоциативная амнезия можетмодифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и придругих состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больныхшизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет другиххарактеристик основного заболевания.

Труднее всего дифференцировать отсознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательнаяоценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана сочевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время иливозможным тюремным заключением или смертным приговором.

Исключаются:

амнестическое расстройство, вызванноеупотреблением алкоголя или других психоактивных веществ (F10-F19 с общимчетвертым знаком.6);

амнезия БДУ (R41.3);

антероградная амнезия (R41.1);

неалкогольный органический амнестическийсиндром (F04.-);

постиктальная амнезия при эпилепсии(G40.-);

ретроградная амнезия (R41.2).

F44.1 Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга имеет все признакидиссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, вовремя которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаяхпринимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда надлительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованноепутешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотяпериод фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимыхнаблюдателей может представляться совершенно нормальным.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должныбыть:

а) признаки диссоциативной амнезии(F44.0);

б) целенаправленное путешествие внепределов обычной повседнев ности (дифференциация между путешествием иблужданием должна проводиться с учетом местной специфики);

в) поддержание ухода за собой (питание,умывание и пр.) и нес ложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми(напри мер, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как прое хать,заказывают еду).

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация с постиктальной фугой,наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляеттрудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий илипроблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности ипутешествий у больных эпилепсией.

Как и при диссоциативной амнезии можетбыть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги.

Исключается:

фуга после приступа эпилепсии(G40.-).

F44.2 Диссоциативный ступор

Поведение больного отвечает критериямступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности.Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживаетсяпсихогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженныхмежперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основаниирезкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций навнешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больнойлежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностьюотсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

Хотя может присутствовать некотораястепень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда иоткрывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становитсяпонятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательномсостоянии.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должныбыть:

а) вышеописанный ступор;

б) отсутствие физического илипсихического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

в) сведения о недавних стрессовыхсобытиях или текущих пробле мах.

Дифференциальный диагноз:

Диссоциативный ступор следуетдифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступорупри кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческиепризнаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступорразвиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметьсведения, полученные от других информантов. В связи с широким распространениемтерапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальныйступор встречаются во многих странах все реже.

Исключаются:

ступор кататонический(F20.2-);

ступор депрессивный (F31 F33);

ступор маниакальный (F30.28).

F44.3 Транс и одержимость

Расстройства, при которых имеетсявременная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознаванияокружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другойличностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могутограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственногоокружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений,лоз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являютсянепроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность засчет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или другихкультурально приемлемых ситуаций.

Сюда не должны включаться трансы,развивающиеся в течение шизофрении или острых психозов с бредом игаллюцинациями, или расстройства множественной личности. Эту категорию неследует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояниетранса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височнаяэпилепсия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивнымивеществами.

Исключаются:

состояния, связанные с острыми илипреходящими психотическими расстройствами (F23.-);

состояния, связанные с расстройствомличности органической этиологии (F07.0х);

состояния, связанные с постконтузионнымсиндромом (F07.2);

состояния, связанные с интоксикацией,вызванной употреблением психоактивных веществ (F10 F19) с общим четвертымзнаком.0;

состояния, связанные с шизофренией(F20.-).

F44.4 F44.7 Диссоциативные расстройствадвижений и ощущений

При этих расстройствах имеются потеря илизатруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности).Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотятаковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено.Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, чтоможет находиться в противоречии с физиологическими или анатомическимипринципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальнойситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утратыфункций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образомвыразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликтымогут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и своинеприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.

В разных случаях степень нарушенияпродуктивности, вытекающая из всех этих типов расстройств, может варьировать взависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоциональногосостояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потеричувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, втой или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечениевнимания.

У некоторых больных симптоматикаразвивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь необнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности ("красивоеравнодушие") может бросаться в глаза, но не является обязательным; онообнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблемаявного и тяжелого физического заболевания.

Обычно обнаруживаются преморбидныеаномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание, ссимптоматикой напоминающей таковую у больного, может иметь место у близкихродственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств частонаблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хроническиеварианты обычно встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаяхустанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств,который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.

Сюда включаются расстройства лишь спотерей чувствительности, тогда как расстройства с дополнительными сенсациями,такими как боль, или другими сложными сенсациями, в формировании которыхучаствует вегетативная нервная система, помещены в рубрику соматоформныхрасстройств (F45.-).

Диагностические указания:

При наличии физических расстройствнервной системы и у ранее хорошо адаптированных лиц с нормальными семейными исоциальными взаимосвязями диагноз должен устанавливаться с большойосторожностью.

Для достоверного диагноза:

а) должны отсутствовать сведения офизическом расстройстве;

б) нужно располагать достаточнойинформацией о психологической и социальной ситуации, в которой находитсябольной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформулировать причины возникновения расстройств.

Если имеются сомнения относительнофактических или возможных физических расстройств или если невозможно понять,почему развилось расстройство, то диагноз должен устанавливаться как вероятныйили временный. В запутанных или неотчетливых случаях следует всегда иметь ввиду возможность более позднего проявления тяжелых физических или психическихрасстройств.

Дифференциальный диагноз:

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 47 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.