WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра психиатрии лечебного факультета

Зав. кафедрой: Проф. Сергеев И.И.

История болезни

Cтудент, гр. N0 512в

Преподаватель: Асс. Левина С.Д.

Елена Игоревна Шведова

Возраст – 25 лет

Общий осмотр

Сознание ясное. Конституцианальный тип нормостенический. Рост 162 см. Масса тела 80 кг.Осанка прямая.Температура тела 36,70С. Выражение лица спокойное. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное

Дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, без патологических изменений. Грудная клетка симметрична. Экскурсия грудной клетки симметричная. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Дыхание над всей поверхностью легких чистое везикулярное. Тоны сердца.Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Артериальное давление: Левая рука – 130/90 мм.рт.ст.

Правая рука – 130/90 мм.рт.ст.

Болей, нарушения мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Катамнез со слов больной и медицинской документации

Психопатологическую отягощенность наследсьвенности больной отрицает. Возраст матери при рождении больной – 19 лет. Мать злоупотребляет алкогольными напитками. Характер матери больная описывает как ровный, за исключением случаев, когда мать «напивается». В эти моменты между ними возникали конфликтные ситуации, но при этом больная считает, что мать ее любит, особенно вспоминая случай, как в детстве во время болезни мать делала ей укол анальгина. Почему запомнилась имеено эта ситуация больная объяснить не может. Со слов больной до окончания школы никаких жалоб на психические отклонения не наблюдалось. В обществе сверстников чувствовала себя свободно, играла в игры, не дралась. Из детских страхов ничего конкретного вспомнить не может, упоминает только случай, когда «вместе с матерью прыгала из окна». При уточнении выяснилось, что мать спасалась бегством от сожителя, который был пьян. Со слов больной в это время ей был примерно 1 год. При дальнейшем расспросе больная уточнила, что помнит этот случай со слов матери, но «…кое-что помню и сама». Про отчима также рассказывает, что он часто их бил, одевая боксерские перчатки, чтобы не оставалось синяков. Жила с матерью. Отец ушел из семьи вскоре после ее рождения, отца практически не помнит, но говорит что любит его. Мать просле ухода отца регулярно жила с сожителями.

В школу пошла с 7-8 лет. Гордится пятерками в первом классе. В последующем школьный период вспоминает с трудом и неохотой, объясняя это тем, что надоело учиться и школа ее не интересовала. Первая менструация со слов больной пришла в 16 лет. Примерно в это же время появилось ощущение того, что «все какое-то серое и скучное». Особого интереса к лицам противоположного пола не отмечала, к мужчинам «относилась спокойно». При расспросе об оценках по окончании школы ничего конкретного не отвечает, возвращаясь к воспоминаниям о пятерках в первом классе.

Со слов больной с седьмого класса школы под влиянием подруги регулярно начала употреблять спиртные напитки. Особенно отмечает употребление самогона. Говорит, что «могли выпить с подругой две бутылки вина в день». По окончании школы до получения инвалидности работала на овощебазе и почтальоном. Говорит, что работа ее не интересовала.

В 19 лет родила ребенка от сожителя. На вопрос о том, любила ли она сожителя, больная морщилась, отвечала неохотно. Через некоторое время забеременила во второй раз и сделала аборт, объясняя это тем, что «…он меня не любит (сожитель)». Родившегося ребенка оставила у себя по настоянию матери. К ребенку относиться равнодушно, говорит о нем неохотно, нынешним его состоянием не интересуется.

Начиная с 7 класса до первой госпитализации больная активно употребляла алкоголь, часто вместе с матерью. В эти периоды часто возникали ссоры между ними, доходившие до драки. Особенно вспоминает эпизод, когда «сломала о мамину голову швабру из-за мужика» к которому ревновала мать. С 10 класса начала «нюхать клей, иногда курить травку». Неоднократно больную забирали в милицию. Со слов больной «…должен же там кто-то мыть полы». В 19 лет больная по совету друга и вместе с ним неделю «…кололась винтом по три шприца в день». Со слов больной по истечении недели она была насильственно госпитализирована в 17 больницу, при этом «…менты забрали ребенка в дом ребенка, а потом в детдом». На вопрос откуда милиция узнала об употреблении больной наркотиков отвечает, что «…у меня есть подруга, которая все всем говорит и в милицию тоже сообщает». При этом говорит, что перед госпитализацией «…во время «ломки» разбила шкаф, мама испугалась и вызвала скорую». Причиной госпитализации больная считает то, что «…я назвала санитара со скорой козлом». После лечения отмечает у себя улучшение характер которого объяснить не может. После выписки из 17 больницы мать настояла на том, чтобы больная забрала ребенка из детского дома.

4 года назад примерно за 1 год до первой госпитализации в больницу им.Алексеева начала слышать голоса внутри головы, повторяющие содержание ее прошлых разговоров с людьми. Голоса возникали периодически. Частоту возникновения больная уточнить не может. Примерно тогда же ощущала «…как-будто я мертвая, все вокруг выглядит как-то не так, воздух другой, цветы летом воняют». 3 года назад впервые госпитализирована в больницу им.Алексеева.

Status

Больная невысого роста, нормостенического правильного телосложения. Одета просто и аккуратно. Косметика на лице отсутствует, пальцы не накрашены. Больная держится спокойно, ходит не торопясь, походка несколько неуверенная. Лицо больной амимично, выражение лица несколько тревожное. Губы сжаты, глаза широко открыты. При осмотре определяется некоторое расширение зрачков, небольшой вертикальный нистагм, редкое мигание, фиксация взора. Во время разговора больная часто меняет положение рук, манерна. Во время беседы мимика пациентки остается бедной, речь монотонная, единственное, что вызвало улыбку, это воспоминания о том, как она нюхала клей, пила самогон, кололась винтом (при этом упоминание о ребенке не вызывает никаких эмоцианальных реакций). На вопросы отвечает спокойно, говорит что беседа ее не тяготит, но заинтересованной не кажется. На вопросы отвечает тихим не интонированным голосом на уточняющие вопросы не раздражается.Отвечает несколько замедленно, на некоторые вопросы затрудняется ответить. Имеется некоторая замедленность и обстоятельность речи например при вопросе об отце больная отвечает “…он с нами не живет, давно, живет в отдельной двухкомнатной квартире, одну комнату он другому человеку сдаёт, а сам не работает, тоже давно.”

Больная понимает что находиться в психиатрической больнице. Называет дату последней госпитализации но при этом путает числа, дни и месяцы например больная говорит “…за время в больнице я уже три месяца принимаю галоперидол”. В собственной личности больная ориентирована.

Больная предъявляет жалобы на голоса, звук капающей из крана воды, цветные круги перед глазами появляющиеся к вечеру.При попытке уточнить характер жалоб больная теряется. Например в дальнейшей беседе больна отрицала голоса, а через некоторое время опять согласилась при этом добавив что голоса повторяют ее разговоры с другими людьми. Звук капающей воды упоминает более стойко говорит, что “…постоянно бегала на кахню проверять кран, но он был закрыт, даже стала метаться по кухне.” При последующих вопросах все равно вспоминает кран.Отмечает ощущение “…ну как будто я мертвая” это ощущение появилось от того, что весь мир какой-то не такой например больная описывает “…знаете летом цветы воняют, а мне выписываться через 2/3 месяца”.Отмечае потерю интереса к жизни при этом говорит ” …раньше тяжело было, а теперь проще.” Не работает по инвалидности. Дома по ее словам занимается уборкой. При проверке пальценосовой пробы сказала про свой нос “как же в него не попасть если он такой большой” но видимо такая оценка своего носа ее не волнует.

О ребенке говорит мало и неохотно, упоминает что им в основном занимается бабушка.Состоянием ребенка не интерисуется.

Больная часто путается в сказаном особенно в сроках, когда и что происходило иногда на один и тот же вопрос отвечает по разному, например причинами последней госпитализации называет “..я рисую домики и рожицы мама злится”

Или “ …я пришла к врачу нашему в поликлиннике он на меня посмотрел и сюда отправил” третий вариант таков, что она в больнице вообще периодически лежит и сейчас настал такой момент. На вопрос давно ли лежит в больнице отвечает что “…три года всего-молодая пока“ На вопросы отвечает в общем складно и по делу. Обращает на себя внимание тот факт что больная особенно не помнит и с особенным трудом датирует события происходившие после первой госпитализаци в больницу им. Алексеева.

После длительных распросов сказала что после того как несколько раз попадала в милицию милиционеры стали за ней следить и следят постоянно. Смысл слежки сводится к желанию милиции использовать больную для уборки отделения и других дел. Когда больную спросили каких Больная несколько улыбнувшись ответила “ …трахнуть хотят.” Говорит что подобные случаи с ней бывали. В больнице слежка за ней не ведется, хотя кто-то из больных может “стучать” в милицию. Следят не сишком внимательно аппаратов не применяют,воздействий не ведут.

Разговор о наркотиках и клее вазывает заметное оживление ощущения свои от наркотиков описывает как приятные, точнее сказать не может.Говорит что больше всего ей нравится нюхать клей.Длительность подобных занятий с точностью выяснить не удается.

Больная говорит о нарушениях сна (после того как ее спросили о причинах приема снотворных) поздно засыпает рано просыпается перед пробуждением видит яркие запоминающиеся сны конкретного содержания, например говорила что снились собаки.

При вопросах об увлечениях больная сказала что телевизор смотреть не может потому что не понимает происходящего.Любит слушать радио о предпочитаемых направлениях в музыке ничего сказать не смогла.После раздумий сказала что предпочитает русские песни например “Кострому”, что это за Костролма нам выяснитьне удалось. Говорит что читает книги названия с ходу назвать не может, потом вспоминает но автора не может назвать даже после длительных раздумий Содержания изложить не может говорит что книжка про Петра первого и Ломоносова жили ли эти люди в одно время больная ответить затруднилась. Мыпросили также больную умножитть 45 на 3.Больная попросила ручку и бумагу произвела вычисления в столбик и получила ответ 55. После этого умножала 15 на 3 получила ответ 25. После этого бумага у больной была забрана и на основании элементарности примера рекомендованно считать устно.При умножении3 на 4 был получен ответ 12. На свои ошибки больная практически не реагировала.При этом способность больной к письму сохранна(в отличяи от меня).

При попытках обяснить иносказательные выражения возникли затруднения

Выражение человек с каменным сердцем трактовала как :______________

Железную волю объясняла как :___________________________________

Больной себя не считает в больнице лечится от “плохой крови” при этом говорит что инвалидность получила “ по этой…… шизофрении, наверное”.

К собственным растройствам некритична, относится к ним с безразличием.

Больная утверждает что у нее ровное хорошее настроение резких его изменений не бывает. Судороги необычные ощущения мышечные подергивания приступы гнева не отмечает.Тревожные состояния по словам больной ей не свойственны.Пребыванием в больнице не тяготиться но при этом хочет вернуться домой.

К окончанию беседы стала медленее отвечать на вопросы дольше обдумывать ответы которые становились все болееекраткими. На вопрос не утомилась ли она долгим разговором отвечала что нет.

Из анамнеза известно, что больная в течении последних 3 лет не раз госптрализировалась в больницу им.Алексеева. Каждая госпитализация была связана с появлением у больной выраженной острой продуктивной симптоматики. После лечения по выписке из больницы оставался выраженный дефект личности. Обострения заболевания чередуются в среднем через каждые пол-года.

Диагноз и его обоснование

При осмотре больной в первую очередь обращает на себя внимание апатичное поведение больной, безразличие к окружающему и собственным ошибкам, утрата привязанностей к родственникам(ребенку). Также значительно выраженно нежелание и неспособность больной к какой либо активной дяетельности, отсутствие способности к волевым актам без постороннего принуждения. Вместе же эти факты позволяют говорить о апатико-абулическом синдроме, выраженность его впрочем не полная потому как больная сохраняет некоторое эмоциональное поведение и выполняет некоторые активные действия сомостоятельно(убирает квартиру) и судя по ее высказываниям даже не без удовольствия.

Следующим важным с нашей точки зрения фактом является нарушения ассоциативных функций больной выражающиеся в неспособности к абстрагированию толкованию иносказательных выражения.Специфическая замедленность и вязкость мышления. Все эти факты позволяют говорить о формировании шизофренического дефекта личности.Укладывается в диагноз шизофрении и дериализация имеющаяся у больной и непоследовательность в высказываниях а также некотрая манерность жестов.

Для определения формы и варианта течения болезни существенной является продуктивная симптоматика которая у даннной больной отличается бедностью, нестойкостью и имеет малое значение по мнению больной

Стойких галлюцинаций больная не отмечает хотя переодически возникают жалобы на бред приследования малого размаха, голоса и обманы восприятия которые через некотоое время пропадают и черз некоторое время появляются вновь но уже другого содержания. Все это позволяет говорить о шубообрвазном типе течения болезни. В принципе необходимо дифференцировать ее с реккурентным типом но против него говорит отсутствие полноценных римиссий (дефект сохраняется) и исчезает только продуктивная симптоматика. Можно такжеговорить о некоторы чертах кататонии у больной выражающихся в редком мигании фиксации взора вязкости и замедлении мышления манерных движениях замедлении и неуверенности походки.

С другой стороны обращат на себя внимание неврологическая симтоматика и жалобы на головные боли круги перед глазами. Сюда же можно отнести дастаточно выраженную дименцию, нарушения памяти у больной(особенно на даты подобное псевдореминисценции) и астенический синдром. Возможно также отнести и кататоническе признаки к этому же поражению.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.