WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 36 |

и невероятных изгибаний тела, хаотического разбрасыванияконечностей, резких поворотовголовы и корпуса тела. С лица не исчезает гримасастрадания, "невыносимой муки". Больные стучат кулакамипо твердым предметам, разбивают посуду, рвут на себе одежду, выкрикиваютотдельные слова и слоги.Истериформное возбуждение отражает психотравми-рующую ситуацию и присоответствующем умелом медико-психологическомвмешательстве может быть мгновенно прекращено.Исключение составляют случаи с помрачением сознания, при которых в картиневозбуждения ситуационные моменты выступают особенно рельефно.

Психопатическое возбуждение также обусловлено какой-либо,обычно весьма незначительной, внешней причиной и имеет определеную направленность. Больные внезапностановятся напряженными и злобными, бьют и ломают без разбору все попадающие вполе зрения предметы. Выкрикивают бранные слова, угрожают расправой,набрасываются с кулаками на тех, кто вывел их из состояния равновесия и наносятим тяжелые побои, жертвой которых может стать даже "подвернувшийся под руку"ребенок. Остановить возбужденную психопатическую личность удается только сприменением физической силы. Сознание при психопатическом возбуждении непомрачается, последующей амнезии не бывает.

Состояния психического и моторного торможения могутвыражаться в различных формах ступора (субступора). Как и возбуждение, ступор -следствие многих причин, результат одновременного комбинированного поражениянескольких сфер психической деятельности, прежде всего волевой идвигательной.

Депрессивный ступор представляет из себя выраженную формудепрессивного синдрома.Возникает депрессивный ступор как правило постепенно.Больной целыми днями сидит или лежит в неподвижнойпозе. На глазах слезы, лицо печальное (при очень сильной тоске слез не бывает).Контакт с больным невозможен. Принимать пищу больной отказывается. Какие-либопроявления парабулии при депрессивном ступоре отсутствуют (за исключением стремления ксамоубийству), сознание не нарушается. Физиологические отправления совершаются не в постели.

Кататонический ступор возникает вне явной связи сопределенными причинами. Характерна полная обездвиженность: в положении лежаили сидя ("поза эмбриона"), реже - стоя, обычно в неудобной позе (например, с наклоненной головой иподнятой вверх рукой, с натянутым на голову халатом, рубашкой - симптом"капюшона" Останкова). Совершенно отсутствуют реакции на окружающее, равно как и на происходящее с самим больным (неопрятностьэкскрементами, пролежни и др.). Речь - спонтанная и ответная - отсутствует,контакт с больным невозможен ни в какой форме. От еды больные отказываются. В ряде случаевнаблюдается пассивный негативизм (больной не выполняет инструкции) или активный(при соответствующих просьбах больной поступает наоборот, например, при просьбе сделатьшаг вперед - шагает назад). Иногда повышается мышечный тонус, чтообнаруживается как при попытке произвести пассивное движение (например, согнутьруку, посадить больного), таки спонтанно: "воздушная", "психическая" подушка, симптом хоботка.

Другая форма изменения тонуса мышц - восковая гибкость(каталепсия). Приflexibilitas cerea приданная больному, отдельной части его тела поза, даженеудобная, сохраняется в течение неопределенно длительного времени. Нелепость ипсихологическая непонятность симптомов при кататоническом ступоре особенно яснопроступает в картине субступора, когда к обычной симптоматике добавляютсяэлементы кататонического возбуждения (эхосимптомы, парамимия, периодическиестереотипии, вычурность движений: например, больной берет еду, стоящую справа,левой рукой, протягивая ее за спиной). Сознание при кататоническом ступореможет быть не нарушенным, либо помраченным по типу оней-роидного. Длительностькататонического ступора - несколько недель, месяцев, лет.

Галлюцинаторный ступор - заторможенность, доходящая дооцепенения (стоя, лежа),связанная с наплывом галлюцинаторно-иллюзорных, парейдолических образов. Позабольного соответствует виду и характеру нарушений восприятия либо отражаетпереживания (страх, удивление, умиление, скорбь и др.). Галлюцинаторный ступор- состояние кратковременное, склонное к повторению, и помрачением сознания обычно несопровождается.

Эпилептический ступор - редкий симптом при эпилепсии(эпилепти-формныхсостояниях). Развивается внезапно на фоне помраченного сознания. Поза - чащеэкстатическая, взгляд больного неподвижен, мимика бедная (иногда выражение лицасоответствует переживаниям). Реакции на внешние раздражители отсутствуют.Длительность ступора - несколько часов, дней. Если ступорозный синдромвозникает у глубоко дементного больного, то он по клинической картиненапоминает апатический ступор(выраженная степень апатико-абулического синдрома) и длится несколько лет (доконца жизни).

Психогенный ступор (эмоциональный, аффективный)развивается у здоровых до сего времени людей в момент неожиданного действиячрезвычайно сильного раздражителя. Сразу возникает полная неподвижность: больной застывает в позе, вкоторой его застала катастрофа. Речь отсутствует, налицо бурные явлениярасстройства вегетативной нервной системы. Сознание при психогенном ступоребывает помрачено. Длительность - несколько часов, дней (реже); исчезновение психическогорасстройства внезапное.

От психогенного ступора следует отличать своеобразныйсиндром, описанный (самонаблюдение) Бельцем во время землетрясения вЯпонии - эмоциональныйпаралич Бельца. Протекает он без помрачения

119

сознания и захватывает исключительно сферу чувств: больнойсовершает все необходимые действия, понимает речь и жесты окружающих, однакосам не проявляет абсолютно никаких чувств. Выход из эмоционального параличаболее или менее постепенный, амнезии не бывает.

Истерический ступор (псевдокататонический) возникает убольных истерическим неврозом, при истерической психопатии (психопатизации), но МОЖЕТявиться первым проявлением будущего невроза. Истерический ступор развивается вмомент действия психотравмирующего фактора, часто не соответствующего по силеподобному эффекту. Больной медленно падает, не ушибается, после чегоразвивается полная неподвижность (иногда с чертами пуэрилизма,псевдодементности, застыванием в вычурных позах - обычно в присутствиипосторонних лиц). Лицо больного неподвижно, с выражением печали, "напряженной"тоски, на глазах навертываются слезы. Сопровождающий ступор мутизм не всегдаполный: в некоторых случаях удается получить лаконичные ("необходимые")ответы.

Сознание при истерическом ступоре помраченным не бывает(за редкими исключениями), парабулических явлений не наблюдается. Нехарактерны для истерического ступораэнурез и энкопрез. Однако при соответствующих установках больного, особено еслион ранее наблюдал эпилептический припадок с упомянутыми осложнениями, энурез иэн-копрез могут иметьместо.

Истерический ступор - проявление пассивно-оборонительнойреакции слабой нервнойсистемы в трудных для нее условиях, требующих напряжения, в обстановке,угрожающей благополучию больного. По ликвидации подобной обстановки ступорпрекращается, не оставляя после себя никаких последствий.

Ступор метэнцефалитический (В.А. Гиляровский) к ступору всобственном смысле словаотношения не имеет, так как в основе его лежит органическое поражение коры иподкорки, в частности - стриопалли-дарной системы (например, в хронической стадии эпидемическогоэнцефалита). Полная или почтиполная обездвиженность сочетается при метэнцефалитическом ступоре смаскообразностью и сальностью лица и другими свойственными паркинсонизмучертами. Сознание ясное. С больным возможен контакт (речевой, письменный,жестами). В редких случаях при метэнцефалитическом ступоре наблюдаютсякратковременные периодыпарадоксальной подвижности (kinesia paradoxa): спонтанно или под влияниемвнешних раздражителей, преимущественно эмоцио-генного характера '(музыка,литературные произведения, кино). Удовлетворительногообъяснения kinesia paradoxa до сих пор неимеет.

Нарушения психомоторной активности имеют большое значениепри самых различных психических расстройствах.

А.Л. Абашев-Константиновский считает, что психомоторныерасстройства специфичны дляшизофрении, являясь фактором клинической аргументации при этом заболевании ивыступая как показатель клини-120

ко-психопатологических закономерностей болезненногопроцесса. Современные клинико-экспериментальные исследования обнаруживают у больныхшизофренией нарушения гармоничности движений, продуктивной затраты сил и времени,чрезмерное напряжение антагонистов, движениятолчками, рывками, вычурность и манерность движений,внезапное торможение и утратуестественности, диссоциацию в протекании двигательных актов, обусловленнуюотсуствием внутреннего единства выразительных движений.

Большое своеобразие имеют расстройства психомоторики уумственно отсталых детей. Картина двигательных нарушений больных олигофрениейсложна, мозаична и очень своеобразна. В зависимости от поражения (недоразвития) отдельных мозговых структурвыделяют моторную дебильность Г. Дюпре, характеризующуюся недоразвитиемпирамидных систем мозга и проявляющуюся в изменении мышечного тонуса во времядвижений (пара-тонии),усилении сухожильных рефлексов, синкинезиях, неловкости волевых движений; двигательный инфантилизмА. Гомбургера, в основе которого лежит задержка угасания некоторых рефлексов,свойственных периоду раннего детства, позднее развитие сидения, ходьбы, бега,наличие сопутствующих атетоидных дижений в руках и ногах; экстрапирамиднуюнедостаточность К. Якоба с резким ослаблением, обедненностью мимики и жестов,защитных и автоматических движений, их ритмичности; фронтальную недостаточность М. Гуревича смалой способностью выработки двигательных формул, обилием движений при ихнепродуктивности и бесцельности, плохим активным вниманием, недоразвитием речипри относительно хорошем еепонимании; мозжечковую недостаточность А. Вал-лона с асинергиями, расстройствамистатики, гипотонией мышц, неточностью движений (дисметрией). Выделение отдельных разновидностейнарушений психомоторики приумственной недостаточности имеет большое практическое значение в плане выбораоптимального лечебно-коррекционного подхода к пациентам.

Расстройства психомоторики имеют определенноедиагностическое значение и при диагностике многих других нервно-психическихрасстройств в психиатрии иневрологии.

9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВОЛИ И ПСИХОМОТОРИКИ

Исследование воли и психомоторики включает прежде всегособирание анамнеза со словбольного, а также родственников и близких, что иногда дает много больше.Особенно пристально надо изучать анамнез в случае указания на сочетаниегипобулии с пониженным настроением, что может сопровождаться мыслями осамоубийстве.

Очень важное значение имеют осмотр и наблюдение заповедением пациента. Выражение лица, поза, характер двигательногобеспокойства,

121

особенности отдельных движений (частота, ритмичность,амплитуда и др.) описываются очень подробно. При эхо-симптомах отмечается,какие слова, жесты, выражения лица повторяются, копируются больным, о чемвпоследствии указывается в сведениях о пациенте.

Выясняют, как больной проводит свое свободное время -помогает ли домашним в работе, читает ли газеты, журналы, как ест (в том числе- сколько съедает) и проч.

При оценке поведения пациента особое внимание обращаетсяна дифференциацию: стремление к движениям (ничем не обоснованным, нелепым),стремление к деятельности (имеющей определенный смысл). Не должно ускользать отвнимания и то, что некоторые психомоторные расстройства иногда усиливаются илиослабевают в момент обследования пациента.

Если пациент неподвижен, то после оценки его внешнеговида, вегетативных расстройств, реакции на обращенные к нему слова нужно предложить больному выполнить какое-либодвижение. В большинстве случаев больной указанию не следует, даже при повторныхпросьбах. Тогда при объяснении, что "необходимо проверить движения в суставах"производят несколько пассивных двигательных актов (сгибают больному руку, ногуи др.). При этом обращается внимание на тонус мышц - гипертония, гипотония.Если имеются явления восковой гибкости, то иногда удается придать конечностям,голове больного различные положения, сохраняя каждое из них на несколько(15-20) секунд. Во время совершения пассивныхдвижений возможна реакция больного (общая,вегетативная). В некоторых случаях наличие мышечного напряжения, негативизм, особенноактивный, могут указывать на то, что у больного, находящегося в ступоре, нетпомрачения сознания. Если состояние ближе к субступорозному или наблюдаетсявосковая гибкость, или имеются основания предположить наличие галлюцинаций(особенно зрительных), то следует предполагать, что сознание расстроено по типуонейроидного.

В случае активного негативизма целесообразновоспользоваться приемом Саарма: не получив ответа от больного, обращаются с тем же вопросомк другому больному (или к другому человеку). Заметив, что его "игнорируют",больной внезапно начинает отвечать.

Двигательная заторможенность при некоторых видах ступораснижается к вечеру, ночью.Когда в комнате тихо, освещение слабое (ночное), такие больные встают, молчамедленно ходят по комнате, могут самостоятельнопринимать специально оставленную для них около постелипищу. В других случаях пища берется больным на кровать и больной начинает есть,накрывшись с головой одеялом. Если больной мутичен, то можно попробоватьвступить в контакт с ним, пользуясь следующим приемом: в спокойной обстановкетихим разборчивым шепотом пациенту задается какой-либо простой вопрос. Еслибольной отвечает, задается еще ряд вопросов.

122

Использовать фазовые гипноидные состояния удается,разумеется, не всегда. Более верный способ расторможения больного, находящегосяв состоянии ступора, - введение медикаментов.

Врачом (или в его присутствии медсестрой) внутривенномедленно вводится растворбарбамила (5% - 0,5-2,0 мл) или гексенала (10% - 0,5-1,0 мл), или этиловогоспирта на глюкозе (33% - 3,0-5,0 мл). Отмечается следующая за началом введениявегетативная реакция. Вопросы начинают задавать уже во время введения первых порций лекарства и продолжают в течение следующих5-10 минут (о событиях, предшествовавших заболеванию, о самочувствии внастоящее время, о нарушениях восприятия, мышления и др). Затем срокрастормаживающего действиямедикамента истекает и больной перестает отвечать на вопросы. Поэтому ихследует заранее заготовить - сформулировать, установить последовательность ит.п.

Иногда применением возбуждающих средств удается вообщевывести пациента из состояния ступора (например, психогенного). В этих случаяхкроме перечисленных выше вопросов, следует задать вопросы об отношении больного к своему состоянию, овосприятии окружающего во время ступора, о переживаниях в это время и, есливозможно, собрать краткий анамнез болезни, жизни.

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 36 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.