WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 31 | 32 || 34 | 35 |   ...   | 57 |

В тех исключительных случаях, когдапациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала долженпопытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент былспособен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полныймутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а нецеребрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругуключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект, преждечем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфереповедения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оцениватьналичие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать спроверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошорасслышали и поняли, что я сказал” Если пациент продолжает молчать, то надоубедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или несоглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. Притаких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытаетсяли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы неполучаем ответа, это обычно является признаком кататонического синдрома иливообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самыхсложных случаях депрессии.

Очевидно, что в случае, когда мы видим упациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но ненаходим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимоснова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чемзаключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этомуотносится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанныйили сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождаетсянеадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить внимание наэти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделитьсясвоими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степенипациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на всестранное или необычное, исходящее от пациента.

Общая тактика проведения структурногоинтервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичнаяконфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаемвысказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности иливнутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо старатьсянайти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобыуглубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней изаключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметноприспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть упациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала быего тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами,которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишькогда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера,исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В такомслучае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента.Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают своибредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даженавязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важноисследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или“нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боитсяпоказаться другим “ненормальным”.

Когда исследование неадекватных формповедения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированиюреальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применитьболее сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивныхзащитных механизмов здесь-и-теперь. Интерпретация действия примитивных защитныхмеханизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности упациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов спсихозом.

Иногда возникает резкое улучшение илиухудшение взаимодействия сразу после интерпретации. Иногда же реакция пациентане столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность вдостаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи,после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать болееуклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта является параноидныйпациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобыпонять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноиднымпсихозом.

В тех случаях, когда мы имеем дело сактивным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивнымпсихозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природесимптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определитьтип психоза и его форму. В таких случаях, а также когда мы принимаем пациентовс синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способностьтестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как иистории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и этоуже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы

органического поражения головногомозга

Если пациент не способен адекватноответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферыощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительногоснижения памяти и интеллекта (что типично для хронического) — в таких случаях надо отисследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти иинтеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятсяспонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание исуждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной дляострого синдрома органического поражения головного мозга или же это признакострого функционального психоза, в частности острой шизофрении. При тактичном исследовании того, вкакой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросовтерапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявитьсяпризнаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижениеспособности воспринимать понятия — все типичные черты острого синдрома органического поражениямозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, вкоторых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, ноорганизованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямыхвопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных натрудности общения пациента, а также исследование его способности кинтроспекции, помогает при дифференциальной диагностике, когда терапевтстремится понять, какова природа состояния спутанности: органическоецеребральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе навопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуальногопонимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход ксистематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности кабстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашемуответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешитезадать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких словможно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферахпамяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он самосознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохаяпамять и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явныетрудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применитьтактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, чтоговорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить,что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению ксвоим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (тоесть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичнымнарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хроническогоцеребрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать своипроблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент нечувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это такжеявляется признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, чтосвойственно деменции. В таких случаях — прежде чем мы перейдем кисследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальныхспособностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, сдругой, — важноузнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях слюдьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдромаорганического поражения мозга расширяется посредством кругового движения поключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальнойжизни пациента.

Таким образом, структурное интервьюпомогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания(органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжестиизменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдромеорганического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Заключительная фаза структурногоинтервью

Закончив исследование невротическихсимптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты,синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомыпсихозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказатьпациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавитьто, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту.Можно задать такой хороший вопрос: “Что, по вашему мнению, я должен был бы увас спросить, но не спросил”

На конечную фазу интервью важно оставитьдостаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможностьпациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделитьвнимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт можетрешить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза иличто обе стороны должны подумать, прежде чем начинать обсуждение терапии; иногдаже к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент долженучаствовать в процессе принятия решения.

Окончание структурного интервьючрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношениюк диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных,требующих срочного вмешательства состояний (таких, например, как острый рисксамоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какойстепени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может лион относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должнасуществовать возможность назначить дополнительные интервью, если этонеобходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, которыйпризнает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решенияо необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводуустановок

терапевта, проводящего диагностическоеинтервью

Для структурного интервью нужно время, втом числе — дляпереживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендуюотводить на него по крайней мере полтора часа.

В любом случае быстро устанавливаютсядвойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социальноприемлемые и одновременно (более-менее скрытые) отражающие расположенность кпереносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность кконтрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные“фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”)объектные отношения. Раннее проявление сознательных или бессознательныхэротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороныпациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, нотакже и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции.

Перед терапевтом стоят одновременно тризадачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б)наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессеинтервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям напациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений.Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевтстроит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь поповоду работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются,доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другойточки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель егоЯ-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение спациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремитсяпредставить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можноли получить цельную картину этих людей Так, разумеется, терапевт оцениваетстепень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузнойидентичности.

Можно сказать и так: терапевт оцениваетвсе наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента иготовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая приэтом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта.Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайтуи — на другомуровне — способностьк тестированию реальности.

5. Предварительное интервью,

подготавливающее к терапии

(По Л. Люборски “Принципыпсихоаналитической психотерапии”)

Pages:     | 1 |   ...   | 31 | 32 || 34 | 35 |   ...   | 57 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.