WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 57 |

Пациенты с симптоматическими неврозами ирасстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазеструктурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратитьсяза помощью и чего они ожидают от терапии. Такие пациенты не проявляютпричудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей.Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отброситьпредположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровеньинтеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такиепациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способныосмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимаютне только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этихвопросов.

Итак, главным фокусом внимания терапевтапо периметру круга ключевых симптомов становится область патологических чертхарактера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностныхотношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимаетсвои психологические потребности.

Все затронутые ранее темы, касающиесясложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общийвопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, какимвы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, чтопомогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокоепредставление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения охарактерологических проблемах, он помогает поставить более специфическийдиагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующейпатологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявитьсиндром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациентсообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельнуюкартину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента,который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные илиявные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациентусвойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузнойидентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я.Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своегоЯ, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективныхпереживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает какнечто чуждое Эго или как эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельнуюкартину. Такие изолированные арены могут быть важным источникоминтрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являютсяпризнаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полнойгармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральнаясубъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленныйобраз пациента.

Затем исследуется целостность концепцийзначимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующимсиндромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрироватьрепрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей,которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт можетвоспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые многозначат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я за токороткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их яснопредставить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций илиее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента.В процессе такого исследования выявляются как цельность идентичности или еедиффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектныхотношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий).

По мере развития этой части интервью стипичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какоедействие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним ипациентом. Исследование запутанных тем может усилить тревогу пациента имобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента,страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практикедовольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации илиинтеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом.

У пациентов же с пограничной личностнойорганизацией выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых другихобычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скореепроявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербальногообщения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтомменяется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тембольше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациентаявляются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагнозапограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявленийдиффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента,стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоцийили развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной ипредсознательной границы его понимания — другими словами, до границы егобарьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, можетсформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов.Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешнимипереживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи частоостаются в значительной мере предположительными. Чем здоровей пациент, темпроще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающиесвязь между сознательным прошлым и настоящим, но, парадоксальным образом, темтруднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связивытесняются.

Пограничная личностнаяорганизация

Пациенты с пограничной личностнойорганизацией смешивают информацию о своем прошлом со своими актуальнымитрудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональнымипсихозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящиймомент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузнойидентичности — и, вэтом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения,позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информациюнадо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которыевыражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошломлишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию илиинтерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошломнадо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностнойорганизацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личностивсе ослож­няется ещеодним феноменом. Обычно у нарциссической лично­сти Я-концепция целостная, нопатологическая и несущая в себе черты грандиозности. Тем не менее, мы видим унарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепцийзначимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и преобладаниипримитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссическойличности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как этобывает у ненарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевтвидит пациента, который не проявляет каких-либо признаков нецельностиЯ-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, чтоописания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, чтопациент не способен глубоко обрисовать их, и этому сопутствует неприметное, новсе пропитывающее чувство собственной грандиозности, часто параллельно стонким — или не стольуж тонким —презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированнойнарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когдапациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, вовзаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности,другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследоватьмотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии,сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, наборнереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия иличувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленноисследовать их способность к тестированию реальности.

Когда взаимодействие на ранних фазахструктурного интервью приобретает эмоциональный накал, необходимо исследоватьэти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа:не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемыхв момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальностиВ таком случае лучше сразу попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение иконфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтомздесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальностии удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затемможно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другимиаспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивныхзащитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться вспособности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед запервоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящиймомент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузнойидентичности в рассказах пациента о себе и своей социальной жизни. Лишь позднеетерапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологическихобъектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, чтовы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во времянашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях.Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в вашихотношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другимилюдьми”

Иными словами, если взглянуть на это сточки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так:когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такиенарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставитьпод сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти кисследованию этой способности и лишь после этого вернуться к дальнейшемууглублению исследования патологических черт характера, проявляющихся внедиагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированиюреальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собиратьсведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такогоподхода — начать сборсведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты сосравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию сисследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходеинтервью.

У типичного пограничного пациентаневротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичнымипроблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Можно сказать, что чемтяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менееценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случаяневротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основныетеперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, такчто попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И,парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихическиеконфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Такимобразом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают всферу нашего внимания уже на первых интервью, они более доступны дляисследования, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлымостаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов сневротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. Инаоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничнойличностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтомсо значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностнойорганизацией, особенно у пациентов с нарциссической структурой личности (даже втех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничныепациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения.Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главнымикритериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничнымипациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до началатерапии. Важно выяснить, не было ли у пациента проблем с законом, насколько емусвойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость.На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений,полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо иестественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми ичестными.

Психотическая организацияличности

По наличию или отсутствию синдромадиффузной идентичности мы отличаем на структурном интервью пограничнуюпатологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестированияреальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотическойструктуры.

Тут я говорю о пациентах с“функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются каквторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического пораженияголовного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основныеаффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в двепредыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность ктестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестированияреальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросытерапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевтаначать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов иострого или хронического синдрома органического поражения головногомозга.

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 57 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.