WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 57 |

Активные формы отработки терапевтическихнавыков не являются типичными для обучения психоанализу. Но мастерствопреподавания состоит именно в том, чтобы уметь создавать новые формы обучения,которые соответствовали бы целям и реальным условиям учебного процесса. Привсей строгости психоаналитических процедур и в их применении должно оставатьсяместо творчеству терапевта.

Раздаточный материал к курсу

психоаналитической психотерапии

1. Схема психики и личности

по З. Фрейду

(связь структурной модели с уровнямисознания)

Взаимосвязь между топографической иструктурной моделями показана на рисунке.

Из рисунка видно, что сфера ИД полностьюнеосознаваема, в то время как Супер-Эго пронизывает все три уровня

4. Структурное интервью по О.Кернбергу*

Структурное интервью помогает провестичеткие разграничения при дифференциальной диагностике (особенно пограничныхсостояний). Кроме того, оно дает информацию относительно прогноза и показаний кпсихотерапии, а также представление о мотивациях пациента, способности кинтроспекции и сотрудничеству, позволяет оценить потенциальную возможностьотыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Терапевт концентрируется на важнейшихсимптомах, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь,используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию и пристально следяза реакциями пациента, от которых во многом за­висит структурный диагноз.Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта,участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений,тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько онсклонен к интроспекции.

На основе реакций пациента можно отличитьдруг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. Поскольку упограничных пациентов сохранена способность к тестированию реальности, у нихчасто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ напрояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствоватьэмпатию к “замешательству” терапевта, могут прояснять свое восприятие иизменять его, могут конструктивно использовать полученные новые данные позже втечение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны кинтроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения.Пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию поотношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевтпытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляютсяпризнаки нарушения тестирования реальности. Пациенты же с невротическиминарушениями обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевтауглубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальнойжизни. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью иулучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность ихжизненной ситуации и объектных отношений.

Структурное диагностическое интервьюсочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействиепациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов изащитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подходазаключается в том, чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых проявляетсяпсихопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является егоциклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности(см. схему), дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому,возможность возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той жетеме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяясвои первоначальные впечатления.

Начальная фаза структурногоинтервью

Хорошо начать интервью с несколькихпоследовательных вопросов, которые ясно показывают пациенту, чего вы от негоожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Cпособность пациентапонять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевыхсимптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вассюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии,как вы сами смотрите на все это”.

Такое введение позволяет терапевтукосвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько онхочет от них избавиться, а также насколько реальны его ожидания по отношению ктерапии.

В ответ на такие вопросы пациент, нестрадающий психозом или психопатологией органического происхождения, можетначать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологическихпроблемах социальной жизни, которые указывают на патологические чертыхарактера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности ктестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них яснои цельно также говорит о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном,если не высоком, уровне интеллекта. Все это представляет первый циклисследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты с нарушениями в сфере ощущениймогут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то жесамое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта, то есть кпациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головногомозга.

Пациенты могут также отвечать напредложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво.Полезно попытаться тактично прояснить несоответствие между вопросом и ответом.То есть, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевтможет быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, чтопозволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из-за интенсивнойтревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма,нарушения ощущений или же серьезных расстройств памяти иинтеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем неиметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией,пациент с гипоманиакальным синдромом или серьезной патологией характера можетвоспользоваться первоначальным контактом с терапевтом, для того чтобы выразитьсвою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснятькаждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начатьплакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобныереакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то жевремя пытаясь понять, какие именно трудности этот вопрос вызывает у пациента.Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности,психотические симптомы и острые или хронические органическиесимптомы — иодновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственноепациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает напервоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснитьпроблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Можетбыть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался вподробностях из-за своих обсессивных тенденций Может быть, он говоритнеопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций Если его нарушения лежатв сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, егоуклон­чивость связанас параноидным бредом или другой формой психотической интерпретациивзаимодействия с терапевтом на интервью А может быть, он теряется вподробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-захрониче­скойнедостаточности памяти и интеллекта

Если пациент способен понять начальныевопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, терапевт может задатьдополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. И, собирая полнуюинформацию о невротических симптомах, одновременно убедиться в том, что упациента нет нарушений в сфере ощущений, снижения памяти и нормально работаетинтеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечаетнедостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт долженсфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органическогопоражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированиюреальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическиминарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в“органическом” направлении, но показывают хороший уровень функционированиясферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшаяинформация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь попериметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см.схему) и оценке степени тяжести нарушений.

Первый вопрос, когда интервьюсфокусировалось на чертах характера, может звучать так: “Вы рассказали мне оваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек.Опишите, пожалуйста, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне важноузнать, чтобы действительно понять, что вы за человек” Для пациента такойвопрос — непростаязадача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальныхусловиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начатьописывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни(учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политическиеинтересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимымидругими.

Если пациент может спонтанно говоритьтаким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности.Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью,до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезныхнарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, посколькудля этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальнойреальности. Способность пациента глубинно исследовать свою личностьподтверждает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случаетерапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдроморганического поражения головного мозга) из типов предполагаемогодиагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудноговорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с егокультурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобыпациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал освоей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальныхвзаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Неспособностьответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющимподозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признакидиффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничнойорганизации личности) или даже снова оценивает способность к тестированиюреальности.

В таком случае терапевт указываетпациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, испрашивает, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудностьзависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебярасспрашивают (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или жеэта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя (оценкашизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качествереакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты,такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциацияпротиворечащих друг другу аспектов Я, отрицание, грандиозность, фрагментацияаффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный моментфокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно,на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает всебя диффузную идентичность и заканчивается тестированиемреальности.

Если на ранних стадиях интервью мы видимнеадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляетпредположить наличие психоза или синдрома органического поражения головногомозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинацийили бреда. Если выраженных признаков психоза нет, терапевт можетсконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным,странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту,особенно пациенту с пограничной личностной организацией или психозом, которыйпока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать осебе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться вмежличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначалатерапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, какуменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом онможет понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервьюналожилось особое регрессивное объектное отношение.

Сначала важно понять, не является листруктура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствиютестирования реальности. После этого можно исследовать пациента на наличиесиндрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можноотличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) отрасстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостностьидентичности).

Если же в процессе исследования становитсяясно, что способность к тестированию реальности нормальна, тогда интервьювходит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становитсяоценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностикапограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациентамы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервьюдолжно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающеесястандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты:какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характервсего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента.

Средняя фаза структурногоинтервью

Невротическая организацияличности

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 57 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.