WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 40 |

К этой же группе психопатоподобныхрасстройств примыкают изменения характера, встречающиеся у некоторых больныхэпилепсией. Изменения, сходные с конституциональной эпилептоидной психопатией,встречаются не ранее 5-6-летнего возраста (Абрамович Г. Б., 1965). В генезеэтих изменений важнейшую роль играет органическое поражение головного мозга— либо то же самое,что послужило причиной эпилепсии, либо явившейся следствием эпилептическойболезни.

Психопатоподобные (псевдопсихопатические)расстройства при шизофрении и аффективных психозах. В подростковом возрастебольшинство случаев шизофрении дебютирует с изменений характера. При остроначавшейся шизофрении они могут встречаться в периоде предвестников. Припрогредиентной шизофрении с постепенным началом нередко имеют местоПсихопатоподобные дебюты (Личко А. Е., 1979). Ремиссии у подростков особенночасто сопровождаются психопатоподобными нарушениями. После перенесенного вдетстве или юности приступа шизофрении могут быть многолетние ремиссии спсихопатоподобными изменениями личности — «постпроцессуальные психопатии»(Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980). Наконец, существует особая форма— психопатоподобнаявялотекущая (или медленнотекущая, по Д. С. Озерецковскому, 1973) шизофрения,начало которой обычно относится к подростковому возрасту. Здесь изменениямихарактера в основном исчерпываются проявления болезни. Дифференциальнаядиагностика между психопатоподобными проявлениями шизофрении и становлениемпсихопатии в подростковом возрасте представляет собой одну из самых сложных итрудных диагностических задач в психиатрии.

При аффективных психозах(маниакально-депрессивном и шизоаффективных) как гипоманиакальные, так идепрессивные состояния в подростковом возрасте нередко могут маскироватьсяпсихопатоподобным поведением, и на первых порах распознание истинной причинытакого поведения не всегда бывает легким. Злокачественное течениеманиакально-депрессивного психоза у подростков может повести к формированиюстойких психопатоподобных изменений (Личко А. Е., 1979).

Таковы основные пять форм психопатий ипсихопатоподобных расстройств, встречающихся в подростковом возрасте. С нашейточки зрения, первые три формы (конституциональные психопатии, психопатическиеразвития и органические психопатии) правомерно включать в понятие психопатий вшироком смысле слова. Две последние формы — изменения характера прирезидуальных органических поражениях головного мозга и при психическихзаболеваниях —правильнее относить к психопатоподобным расстройствам.

Особенности динамики психопатий иакцентуаций характера в подростковом возрасте.

П. Б. Ганнушкиным (1933) был введен рядпонятий, отражающих динамику психопатий: возрастные кризисы (пубертатный иклимактерический), идиопатические приступы или фазы, психогенные и соматогенныереакции, конституциональные и ситуационные развития и др. Наиболеераспространенными терминами, относящимися к динамике психопатий у взрослых,являются понятия «компенсация» и «декомпенсация». Компенсации могутосуществляться как за счет изменения «микросреды» (трудовой, семейной) натакую, где психопатические особенности характера позволяют приспособитьсянаилучшим образом (например, уединенный образ жизни для шизоида), так и за счетактивной выработки механизмов психологической защиты, манеры поведения, образажизни, порою контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты(Морозов Г. В., И. Кбина Н. К., 1973). Срыв компенсаторных механизмов в силу лиэндогенных особенностей динамики или под влиянием факторов среды обозначаетсякак декомпенсация.

В подростковом возрасте компенсаторныемеханизмы нередко еще недостаточно сформированы. Зато, как правило, приходитсяиметь дело с подростковым заострением психопатических черт характера, особенноесли психопатия (например, шизоидная) сложилась с детства. Однако подростковыйвозраст не только заостряет и ухудшает, но несет и новые компенсаторныевозможности (например, «депсихопатизация» некоторых форм органическихпсихопатий, наблюдавшихся в детстве).

Компенсация у представителей гипертимного,эмоционально-лабильного, отчасти эпилептоидного и шизоидного типовосуществляется чаще по пути подыскания той среды, где они себя чувствуютотносительно привольно. Такой средой для гипертимного подростка будет кипучаяжизнь с массой новых впечатлений и возможностью всегда найти применение своейбрызжущей энергии, для лабильного подростка — тепличная обстановка,доброжелательное окружение, возможность всегда найти ободрение и сопереживание.Представители сенситивного и отчасти психастенического типов более склонны креакции гиперкомпенсации и выработке контрастных черт характера. Отсюда усенситивных мальчиков занятия силовыми видами спорта в целью «закалить волю», ау психастеника —стремление к безапелляционным суждениям и быстрому, без раздумий выполнениюрешений. Под влиянием психических травм и неблагоприятных ситуаций возможенсрыв компенсаторных механизмов — в таких случаях правомерно говорить о декомпенсациях психопатий уподростков.

Эндогенные фазы у циклоидов начинаютсяобычно с половым созреванием или даже позднее. С того же возраста становятсяособенно выраженными дисфории у эпилептоидов, беспричинное снижение настроенияу шизоидов.

Определенным вкладом в учение о динамикепсихопатий является изучение процесса их становления — описание этапов формированияконституциональных, приобретенных и органических психопатий. В. А. Гурьева и В.Я. Гиндикин (1980) выделили три этапа: начальных проявлений, структурирования изавершения формирования. Первые два этапа при конституциональных и органическихпсихопатиях падают преимущественно на детство. При приобретенных психопатияхвторой этап приходится обычно на 15-18 лет. С нашей точки зрения, выделениеэтих этапов для подростковой психиатрии имеет более теоретическое, чемпрактическое, значение. О них можно судить ретроспективно, когда психопатия ужесформирована. Картина первого и даже второго этапов существенно не отличаетсяот транзиторных нарушений поведения в детстве и у подростков, и диагнозпсихопатии здесь может оказаться преждевременным. Так или иначе, судя поэпидемиологическим данным, формирование психопатий в большинстве случаевзавершается до 19 лет. Их частота, по данным Москвы, составляет 3 на 10 000общего населения для подростков мужского и 1 на 10000 женского пола (Чибисов Ю.К., 1977).

Акцентуации характера большинство типов(кроме паранойяльного и отчасти сенситивного) также именно в подростковомвозрасте оказываются наиболее выраженными, что все же, как правило, непрепятствует удовлетворительной социальной адаптации. К концу подростковогопериода или по миновании его проявления акцентуации могут сгладиться или бытькомпенсированы настолько, что, кроме как при особых обстоятельствах, невыявляться вовне. Иначе говоря, явные акцентуации в подростковом возрасте могутпо его миновании стать скрытыми.

Однако подростки с явными акцентуациямихарактера составляют группу «повышенного риска» — они податливы к определеннымпагубным влияниям среды или психическим травмам. Если психическая травма илисложившаяся ситуация наносит удар по «слабому месту» данного типа акцентуации,то соответствующие черты характера могут раскрыться пышным цветом, отражаясь навсем поведении, заостряясь до психопатического уровня. В таких случаях можноговорить о психопатических реакциях у акцентуированных подростков, имея в виду,что изменения обстановки, сглаживание следов психической травмы, разрешениеситуации все вернет в обычное русло.

Иногда термин «психопатические реакции»используется в ином смысле — для спровоцированных психическими травмами резких измененийповедения у психопатов, для заострения черт психопатии в психогенной ситуации.Представляется более правильной точка зрения О. В. Кербикова (1962)-относить кпсихопатическим реакциям временные, переходящие характерологические сдвиги,возникающие реактивно, т. е. употреблять этот термин только при акцентуацияххарактера. Тем не менее эти временные сдвиги могут оказаться первым шагом кпсихопатическому развитию (Ковалев В. В., 1973). Неразрешенные ситуации,длительная психическая травматизация, адресующиеся к месту наименьшегосопротивления, влекут к повторению психопатических реакций и перерастанию их впсихопатические развития.

Помимо психопатических реакций,целесообразно выделять острые аффективные реакции, которые на фоне акцентуацийхарактера возникают в ответ на индивидуально значимые психические травмы илитрудно переносимые ситуации. Эти реакции кратковременны, обычно длятся не болеесуток. Аффект может разряжаться агрессией на окружающих, аутоагрессией,бегством из аффектогенной ситуации или разыгрыванием бурных сцен.

В зависимости от этого острые аффективныереакции могут быть обозначены экстрапунитивными, интрапунитивными,импунитивными и демонстративными (Личко А. Е., 1979).

Тяжелые или длительные психические травмымогут при акцентуациях характера быть причиной затяжных реактивных состояний(неврозов, реактивных депрессий и т. п.).

Наиболее частыми в подростковом периоденарушениями, возникающими на фоне акцентуаций характера, являются транзиторныенепсихотические девиации поведения — делинквентность, алкоголизация,суицидальное поведение и др. Смена обстановки на более благоприятную, какправило, устраняет эти нарушения. Подоплекой этих ситуативно-обусловленныхдевиаций поведения могут быть поведенческие реакции, как общие для детей иподростков (реакции оппозиции, имитации, компенсации, гиперкомпенсации), так испецифически-подростковые (реакции эмансипации, группирования со сверстниками,увлечения, реакции, обусловленные формирующимся сексуальным увлечением). Этиреакции описываются в следующей главе.

В последнее время в учении о динамикепсихопатий наметился новый аспект (Пелипас В. Ё. 1974; Фелинская Н. И. 1979)— изучение возможныхтрансформаций типов психопатий в силу конституциональных закономерностей илиситуационных воздействий. Подобные же трансформации в отношении типовакцентуаций были описаны нами (Личко А. Е., 1981) и будут представлены в гл.IV.

В целом же проблема динамики акцентуацийхарактера, как справедливо указывает В. В. Ковалев (1981), разработана ещенедостаточно. Однако представляется целесообразным подчеркнуть наиболеезначимые феномены в динамике акцентуаций характера (Личко А. Е.,1981):

1) заострение черт акцентуированногохарактера в подростковом возрасте, в период их формирования, с последующим ихсглаживанием и компенсацией (переход явных акцентуаций в скрытые);

2) развертывание черт определенного типапри скрытых акцентуациях под влиянием психических травм или трудных ситуаций,оказавшихся ударом по месту наименьшего сопротивления данного типа;

3) возникновение на фоне акцентуацийхарактера преходящих нарушений — девиаций поведения, острых аффективных реакций, неврозов и другихреактивных состояний;

4) трансформация типов акцентуацийхарактера в силу конституционально заложенных механизмов или влиянийсреды;

5) формирование приобретенных психопатий,для которых акцентуация характера послужила почвой, обусловившей избирательнуюуязвимость в отношении определенных неблагоприятных влияний среды.

Глава II. Биологические и психологическиеосновы нарушений поведения у подростков.

Нарушения поведения, его отклонение отобщепринятых норм являются основным проявлением как психопатий, так и вподростковом возрасте — акцентуаций характера.

Разнообразие нарушений поведения у детей иподростков побудило к попыткам их систематизации. За рубежом наибольшуюизвестность получили три классификации. Распространенная в США классификация R.Jenkins (1969) по существу является чисто описательной. Выделяется 7 видовнарушений поведения: гиперкинетическая реакция, реакция ухода («withdrawing»),судя по описанию —аутистического типа, реакция тревоги, реакция бегства («runaway»),«несоциализированная агрессивность», групповые правонарушения, прочиереакции.

Международная классификация болезней (9-йпересмотр) делит нарушения поведения у подростков на «несоциализированные» и«социализированные», т. е. групповые (Жариков Н. М., Логинова М. С.,1980).

Другая классификация создана G. Heuyer(цит. по L. Michaux, 1953) на основе работ французских детских психиатров. Вотличие от систематики R. Jenkins здесь делается попытка вникнуть впобудительные мотивы, лежащие в основе нарушений поведения.

Французская классификация включает рядповеденческих реакций — протеста, оппозиции, имитации и других.

Известная в странах немецкого языкаклассификация Н. Stutte (1960) представляет компилятивную смесь синдромов(сенситивно-параноидные, обсессивные реакции), побудительных мотивов(гиперкомпенсаторные действия) и внешних проявлений нарушений поведения (ложь,воровство, побеги и т. п.).

С нашей точки зрения, систематика нарушенийповедения должна проводиться в двух направлениях: по формам проявлениянарушений поведения (гл. III) и в отношении причин, факторов, мотивов, лежащихв их основе. Последние могут быть разделены на биологические исоцио-психологические.

Биологические основы.

Генетические факторы могут обусловливатьаномалии характера, что особенно видно на примере конституциональныхпсихопатий. В определенной мере от типа психопатий или акцентуаций характера, вформировании которых также, по-видимому, принимает участие генетический фактор,зависит больший или меньший риск определенных видов нарушений поведения. Однакопрямо ту или «иную форму нарушений поведения (делинквентность, алкоголизацию ит. д.) генетические факторы не определяют.

Рез и дуальные органические пораженияголовного мозга, выраженные в незначительной степени («неврологическаямикросимптоматика»; «минимальное мозговое поражение» американских авторов), впопуляции достаточно распространены. При тщательном обследовании их удаетсяобнаружить у многих здоровых подростков-школьников (Лебединская К. С. и соавт.,1978) и у 43 % подростков, направляемых в связи с нарушениями поведения вспециальные интернаты и ПТУ (данные нашего сотрудника А. А. Вдовиченко, 1976).По нашим данным, среди госпитализированных в психиатрическую больницуподростков с психопатиями или с различными непсихотическими нарушениями на фонеакцентуаций характера подобные признаки «минимального мозгового поражения»обнаружены у 36 %. Видимо, если стертые формы резидуальных поражений играюткакую-то роль в развитии нарушений поведения, то эта роль сводится только кодному из предрасполагающих факторов.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 40 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.