WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 40 |

Несмотря на кажущееся разнообразиесмешанных типов, встречающиеся сочетания не случайны. Как в отношенииакцентуаций характера, так и в отношении психопатий эти сочетания подчиняютсяопределенным закономерностям. Черты одних типов сочетаются друг с другомдовольно часто, а других практически никогда. С нашей точки зрения, существуютдва рода сочетаний (Личко А. Е., 1979) — типы промежуточные и типыамальгамные.

Промежуточные типы. Их формированиеобусловлено эндогенными закономерностями, прежде всего генетическими факторами,а также, возможно, особенностями условий развития в раннем детстве.

К промежуточным типам относятсялабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильноготипа с астеноневротическим и сенситивным, астеноневротического с сенситивным.Сюда же могут быть отнесены такие промежуточные типы, как шизоидно-сенситивный,шизоидно-психастенический, шизоидио-эпилептоидный, шизоидно-истероидный,эпилептоидно-истероидный, хотя три последних могут быть также следствиемнеправильного воспитания. В силу эндогенных же закономерностей возможнапостепенная трансформация гипертимного типа в циклоидный.

Амальгамные типы. Это — тоже смешанные типы, но иногорода. Они формируются как следствие напластования черт одного типа наэндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или иных длительнодействующих неблагоприятных психогенных факторов, а также вследствие развитиягиперкомпенсаторных и псевдокомпенсаторных механизмов (Боброва И. Н., Шубина Н.К., 1980).

При амальгамных типах также возможны далеконе все, а лишь некоторые наслоения одного типа на другой. Подробнее этиварианты рассматриваются в следующей главе, посвященной психопатическимразвитиям. Здесь же необходимо отметить, что гипертимно-неустойчивый игипертимно-истероидный типы представляют собой присоединение некоторых чертнеустойчивого или истероидного типа к гипертимной основе. Лабильно-истероидныйтип обычно бывает следствием наслоения истероидных черт на изначальнуюэмоциональную лабильность, а шизоидно-неустойчивый и эпилептоидно-неустойчивый— черт неустойчивостина шизоидную и эпилептоидную основу. При истероидно-неустойчивом типенеустойчивость прежде всего является формой выражения истероидных черт, нопостепенно может прочно сцепляться с истероидным ядром. Конформно-неустойчивыйтип возникает как следствие воспитания конформного подростка в асоциальномокружении. Развитие эпилептоидных черт на исходном конформном фоне возможно,когда подросток вырастает в условиях жестоких взаимоотношений междуокружающими. Интересно, что формулу совместимости типов и их возможныхтрансформаций можно вывести из той последовательности, в которой разные типыпсихопатии представлены в монографии П. Б. Ганнушкина (1933). Если исключить изклассификации П. Б. Ганнушкина практически не встречающиеся у подростковконституционально-депрессивный и паранойяльный типы и не получившиераспространения типы «антисоциальных» и «конституционально-глупых», а заменитьпоследний на описанный нами конформный тип и расположить всю последовательностьв виде замкнутой цепи (рисунок), то обнаружится следующее (Личко А. Е.,1981).

Схематическая цепь совместимости итрансформаций типов психопатий и акцентуаций характера.

Типы акцентуаций и психопатий Г— гипертимный(конституционально-возбужденный) Ц- циклоидный (циклотимик), Л — лабильный (эмотивно-лабильные);А —астеноневротический (неврастеники); С — сенситивный (астеники, главнымичертами которых являются «чрезмерная впечатлительность» и «резко выраженноечувство собственной не достаточности»); П — психастенический (психастеники);Ш — шизоидный (группашизоидов); Э —эпилептоидный (группа эпилептоидов); И — истероидный (группа истерическиххарактеров), Н —неустойчивый (группа неустойчивых), К — конформный. В скобках указаныназвания, данные П. Б. Ганнушкиным (1933). Двойные линии — сочетания и трансформации типовв силу эндогенных механизмов; штриховая двойная линия — предполагаемая возможностьтакого сочетания; линии со стрелками — направления наслоения чертодного типа на другой в силу воздействий окружающей среды («амальгамныетипы»).

Можно видеть, что промежуточные типы, т. е.смешанные вследствие эндогенных механизмов, формируются за счет соседнихзвеньев цепи и лишь в некоторых случаях путем связи через звено(лабильно-сенситивный тип и др.). Наоборот, амальгамные типы могутформироваться за счет связей относительно дальних звеньев. Но при этом чемдальше друг от друга расположены эти звенья, тем реже встречается данноесочетание (например, гипертимно-истероидный тип встречается реже, чемгипертимно-неустойчивый, и т. п.). Все это еще раз свидетельствует о тойглубокой продуманности, которая отличала последовательность изложения вмонографии П.Б. Ганнушкина.

Глава V. Психопатические развития и видынеправильного воспитания. Основные критерии диагностики психопатическихразвитий.

Встречаются случаи психопатий, где решающимфактором в формировании патологического характера является неблагоприятноевоздействие окружающей среды. Подобные случаи получили различные наименования:«социопатия» (Ленц А. К., 1927), «краевые психопатии» (Schulz J, 1936),«приобретенные психопатии» (Кербиков О. В., 1961), «патохарактерологическиеформирования» (Ковалев В. В., 1979) и др. Нами используется термин«психопатическое развитие», так как в психиатрической литературе под термином«развитие» обычно принято понимать изменения личности в определенномнаправлении под влиянием неблагоприятных воздействий социальной среды иливследствие хронической психи ческой травматизации.

Возможность изменений характера вследствиесоциальных и психологических воздействий не вызывает сомнений. Но до сих пор непрекращается дискуссия о том, могут ли эти изменения достигать патологическогоуровня — может липсихопатия быть нажитой, приобретенной, иначе говоря — могут ли приобретенные измененияхарактера стать малообратимыми. П. Б. Ганнушкин считал психопатии «врожденнымисвойствами» личности, указывал на их эндогенную природу (Озерецковский Д. С.,1977). Однако он же ввел понятия ситуационного и конституциональногоразвитии.

С одной точки зрения (Осипов В. П., 1936;Суха рева Г. Е., 1959, и др.), изменения характера, обусловленные средой, могутиметь лишь внешнее сходство с психопатиями и по сути дела таковыми не являются.С другой точки зрения (Кербиков О. В., 1961), психопатии могут бытьприобретенными. Это может случиться даже при вполне здоровой и устойчивой впреморбиде личности, если психическая травматизация отличается чрезвычайнойтяжестью. Последние случаи иногда обозначают как «психогенное развитие».Возможно, роль подобной травмы могут играть тяжелые физические недостатки,например глухота (Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. И., 1975) или врожденныйгипогенитализм (Коркина М. В. и др., 1978)

Исключительные по тяжести неблагоприятныесоциальные воздействия на детей и подростков в настоящее время в нашей страневстречаются чрезвычайно редко. Описанные ранее случаи в большинстве былисвязаны с ужасами войны и фашистской оккупации (Сухарева Г. Е., 1959). Нашматериал — несколькосот подростков, родившихся в 50-60-х годах, — не дал нам ни одного подобногонаблюдения.

Значительно чаще формирование приобретеннойпсихопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайнимвариантам нормы. Н. Binder (1960) отметил, что психопатические развития чащевсего начинаются у «дискордантно-нормальных» личностей, в то время как«конкордантно-нормальные» после психических травм легко восстанавливаютутраченное равновесие, даже если ситуация не улучшается.

Акцентуации характера, будучи крайними именее устойчивыми вариантами нормы, вероятно, представляют наиболее подходящуюпочву для формирования приобретенных психопатий. Но для психопатическоюразвития на почве акцентуации характера необходимо соблюдение трех условийнеблагоприятного влияния среды:

1) оно должно быть особо значимым дляданного типа акцентуации, адресоваться к его «месту наименьшегосопротивления»;

2) оно должно быть достаточнопродолжительным или многократно повторяющимся;

3) оно должно падать на критический периодформирования характера т е. для большинства психопатий на подростковыйвозраст

В подростковом возрасте наиболее частымвлиянием, отвечающим всем этим требованиям, является неправильное воспитание.Наиболее способствующие формированию приобретенных психопатий видынеправильного воспитания были отмечены О. В. Кербиковым (1962) — «гипоопека» и безнадзорность,«гиперопека», «Золушка», «кумир семьи» К ним следует добавить описанное Г. Е.Сухаревой (1959) воспитание в условиях повышенной недетской ответственности, атакже воспитание в атмосфере жестоких взаимоотношений в окружении.

По мнению В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина(1980), среди «трудных» подростков «ядерные», т е. конституциональные,психопатии составляют 52 %, а патохарактерологические и психогенные развития— 33 %. Некоторыеавторы, по-видимому, склонны расширять диагностику развитии: по данным Ф. И.Ивановой (1972), соотношение ядерных психопатий и развитии 1:1, а по материаламЕ. А. Коссовой (1971) -даже 1:3 в пользу последних. У взрослых психопатическиеразвития диагностируются значительно реже, чем у подростков. Можно полагать,что определенная часть акцентуаций характера у подростков с преходящимипсихопатоподобными нарушениями поведения в этом возрасте трактуется как«патохарактерологическое развитие» или «краевая психопатия» Подобная опасностьуже была отмечена в отношении затяжных реактивных состояний у подростков(Пивоварова Г. Н., 1962).

Наши катамнестические исследованияпоказали, что у 72 подростков, у которых была диагностирована психопатия, через2-4 года этот диагноз был сохранен в 88 %. Лишь в 12 % стойкая и хорошаякомпенсация на протяжении l/2-3 лет после завершения пубертатного периодапозволяет думать, что эти случаи правильнее было бы расценить как акцентуациихарактера. Зато среди 55 подростков, квалифицированных как акцентуации, хорошаяи стойкая социальная адаптация через 2-4 года отмечена в 82 %. В остальныхслучаях под влиянием неблагоприятных условий среды наступило психопатическоеразвитие или возник хронический алкоголизм. Эти данные еще раз свидетельствуюто том, что диагноз психопатического развития у подростков должен ставиться состорожностью.

Что же должно служить критериями диагнозапсихопатического развития («краевой», приобретенной психопатии) в подростковомвозрасте

Прежде всего необходимо соответствиекритериям диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Кербикову (см. гл. I), т.е. должны иметь место относительная тотальность и стабильность характера,ведущие к социальной дезадаптации. Стадии, предшествующие формированиюпсихопатии —психопатические или патохарактерологические реакции, пубертатный полиморфизм ит. п. {Ковалев В. В., 1973; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980), когда такогосоответствия еще нет, с нашей точки зрения, могут служить лишь вехами приизучении анамнеза или «угрожаемыми симптомами», но не основанием для раннейдиагностики приобретенных психопатий. Малоудачным представляется использованиетермина «патохарактерологическое развитие» для случаев, когда измененияхарактера еще не достигли уровня психопатии. Само обозначение подразумевает,что развитие в отношении изменений характера достигло патологического уровня,ушло за рамки крайних вариантов нормы, чего нередко в этих случаях еще небывает.

В силу сказанного важно отграничениепсихопатических развитии от семейной и педагогической запущенности(Твердохлебов В. И., 1971; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я.,1980). Последней свойственны хорошая адаптация в среде сверстников,избирательное отношение к старшим, отчетливая психогенная обусловленностьнарушений поведения и его улучшение в благоприятной обстановке.

Диагностируя психопатическое развитие,необходимо также констатировать достаточное по продолжительности пагубноевлияние среды (чаще всего неправильное воспитание), особенности которого должнысоответствовать типу формирующейся психопатии. Наконец, в анамнезе должны бытьуказания на возможную преморбидную акцентуацию характера, опять же того типа,который особенно чувствителен в отношении данного рода неблагоприятных влиянийсреды.

Следуя этим критериям диагностикипсихопатических развитии, среди 300 госпитализированных с психопатическиминарушениями подростков к психопатическим развитиям было отнесено лишь 10 %случаев, в то время как диагноз «психопатия» был поставлен в 48 %, а 42 %случаев было расценено как нарушения поведения или реактивные состояния,возникшие на фоне акцентуаций характера. И хотя небольшая часть из них, судя поданным катамнеза, встают на путь психопатического развития, однако в моментобследования этот диагноз нам представлялся преждевременным. Говорить осубклиническом этапе развития психопатии (Кербиков О. В., 1961) правомерноретроспективно, когда психопатия уже сформировалась, и преждевременно до этого,так как в большинстве случаев до психопатии дело так и не доходит.

Итак, определенные взаимоотношения междутипом, акцентуации характера, видом неправильного воспитания и типомпсихопатического развития являются основой для диагноза последнего. Далеерассматриваются наиболее частые типы неправильного воспитания и связанные сними типы психопатических развитии.

Гипопротекция.

Этот вид неправильного воспитания в крайнейформе проявляется полной безнадзорностью, но чаще лишь недостатком опеки иконтроля за поведением. Лишь иногда гипопротекция простирается до такойстепени, что подросток оказывается совершенно заброшенным — ненакормленным, неодетым,живущим в тяжелых условиях. Обычно же в наше время всеобщего материальногодостатка гипопротекция не сказывается на удовлетворении насущных нуждподростка, а проявляется только недостатком внимания, заботы и руководства,истинного интереса родителей к его делам, волнениям, увлечениям. В духовнойжизни подросток оказывается предоставленным самому себе.

Скрытая гипопротекция наблюдается тогда,когда контроль за поведением и всей жизнью подростка как будто осуществляется,но на деле отличается крайним формализмом. Подросток чувствует, что старшим недо него, что они несут в отношении его лишь тягостные для них обязанности, чтона деле они были бы рады от них освободиться. Скрытая гипопротекция нередкосочетается с описываемым далее скрытым эмоциональным отвержением. Обычноподросток научается обходить формальный контроль старших и начинает тайно отних жить своей жизнью.

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 40 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.