WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 39 |

Клиническая картина органических психопатийнаиболее подробно описана у детей и подростков [Певзнер М.С., 1941; СухареваГ.С., 1959; Кербиков О.В., 1962; Лапидес М.И., 1973; Ковалев В.В., 1979; ЛичкоА.Е., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980]. Выделены несколько вариантов,которые, однако, не обнаруживают четкой связи ни с причиной, вызвавшейорганическое поражение мозга, ни с преимущественной локализациейпоражения.

Среди этих вариантов в подростковомвозрасте чаще всего встречаются следующие:

1) сходный с неустойчивым типомпсихопатии;

2) сходный с эпилептоидным типомпсихопатии;

3) сходный с истероидным типомпсихопатии;

4) сходный с шизоидным типом психопатии(встречается довольно редко);

5) с доминированием грубых расстройствинстинктов и влечений.

Последний вариант обычно сочетается сзаметным снижением интеллекта и по сути дела представляет собой одну из формдебильности с психопатоподобными нарушениями, а не органическуюпсихопатию.

По нашим данным, среди органическихпсихопатий у подростков наиболее часто встречаются неустойчивый и эпилептоидныйтипы, реже —истероидный и наиболее редко — шизоидный.

Критерии диагностики. Диагноз органической психопатии должен ставиться с учетомследующих критериев:

1. Наличие специфических особенностейклинической картины изменений характера и нарушений поведения, которыенапоминают некоторые типы конституциональных психопатий, но не укладываютсяполностью ни в один из этих типов.

2. Наличие в анамнезе явных внутриутробных,родовых и ранних постнатальных (первые 2–3 года жизни)вредностей — таких,как черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции, нейроинтоксикации ит.п.

3. Резидуальная неврологическая«микросимптоматика», чаще всего в виде глазодвигательных нарушений, легкойасимметрии лицевой иннервации, неравномерности или диффузного повышениясухожильных рефлексов, отсутствия или неравномерности брюшных и подошвенныхрефлексов, а также в виде нерезко выраженных диэнцефальныхнарушений — всей тойсовокупности незначительных неврологических отклонений, которые вангло-американской литературе получили наименование «минимального мозговогопоражения», «минимальной мозговой дисфункции» [Wender P., 1971].

4. Обнаружение с помощью вспомогательныхинструментальных диагностических методов признаков резидуального органическогопоражения головного мозга — спаечных процессов, гидроцефалии на пневмоэнцефалограмме,признаков повышения внутричерепного давления или аномалий оссификации нарентгенограмме черепа, патологических изменений (преимущественно умеренновыраженных и диффузных) на электроэнцефалограмме, положительных диэнцефальныхпроб и т.п.

5. Установление признаков, присущихизменениям психики по «органическому» типу, при патопсихологических ипатохарактерологическом (В-индекс ПДО) обследовании.

Ни один из указанных признаков сам по себене может быть основанием для диагноза органической психопатии. Например,симптомы «минимальной мозговой дисфункции» обнаружены у 10% здоровых школьников[Wender P., 1971].

Наиболее важен первый критерий — специфические особенностиизменений характера и нарушений поведения. Без него нет оснований для диагнозаорганической психопатии даже при соответствии случая всем другим критериям, таккак не всякое органическое поражение мозга ведет к психопатии. Однако только покартине изменений характера и нарушений поведения трудно бывает с уверенностьюдифференцировать органические психопатии с конституциональными, особенно при ихсмешанных типах.

Диагноз органической психопатии, с нашейточки зрения, правомерен, если соответствие случая первому критерию дополняетсясоответствием еще хотя бы одному или двум другим.

НЕУСТОЙЧИВЫЙ ТИП

Среди вариантов органической психопатии вподростковом возрасте чаще всего встречается картина, сочетающая в себеотдельные черты неустойчивого, истероидного, эпилептоидного, гипертимного илабильного типов в разных пропорциях. Но при этом черты, обусловливающиесходство с неустойчивым типом, бывают всегда представлены большедругих.

С раннего детства обнаруживаются необычнаякрикливость, непоседливость, постоянное стремление к движению. Мимика поражаетгрубой выразительностью. Долго сохраняется младенческая привычка тянуться ковсем новым предметам, попавшим на глаза, все хватать руками. Внимание быстроперебегает с одного предмета на другой. Такие дети, если не спят, ни минуты неостаются в покое, всюду лезут. Приходится слышать, что в детстве их привязывалик кровати, к стулу и т.п. Но, несмотря на подвижность, моторные навыкиразвиваются с запозданием. Ходить и говорить они начинают позже обычного.Трудно прививаются элементарные навыки самообслуживания — позже своих сверстников онинаучаются держать ложку, мыться, одеваться, шнуровать ботинки

Школа с первых дней становится мучением дляних, а они — дляшколы. Не в силах высидеть за партой целый урок, они вскакивают, ходят поклассу, отвечают за других, пристают к ученикам, шумят, призамечаниях — прячутсяиграть под парту. При вполне удовлетворительных способностях для них бываетневыносимым сколько-нибудь продолжительное умственное напряжение. Пишут онигрязно, неряшливо, их книги и тетради вечно замызганы, а одежда — испачкана и разорвана. Главное,что их отличает в детстве, — это затруднение выработки любых тормозов. Всякое «нельзя» дается согромным трудом и легко нарушается. Все желания должны быть исполнены сию жеминуту. Именно поэтому подобный тип органической психопатии в детском возрастеполучил название «бестормозный». Кроме того, с детства нередко отмечаютсяневротические симптомы — беспокойный сон, крайняя возбудимость. Ночной энурез можетдержаться и в школьные годы.

С начала пубертатного периода чрезмернаяподвижность, шумливость, непоседливость сглаживаются. Внешне подростки дажестановятся вяловатыми увальнями. Но детская «моторная бестормозность» сменяетсяповеденческой неустойчивостью.

Школьные прогулы, тяга в асоциальныеподростковые компании, жажда легких развлечений, шумных сборищ и зрелищ,нежелание трудиться, отсутствие реальных планов на будущее, непереносимостьодиночества вследствие неумения занять себя, склонность к азартным играм,побеги из дому и другие признаки неустойчивой психопатии обычно выступают напервый план. Однако от конституциональных неустойчивых их отличает большаяэмоциональность, нередко теплая привязанность к близким, уживающаяся сполнейшим непослушанием, минутные угрызения совести за совершенные проступки.Их трусливость в отчаянные минуты достигает паники. Но они бывают такжеспособны вдруг проявить совершенно безрассудную отвагу. Суровый дисциплинарныйрежим ими переносится плохо. Возникают бурные аффективные реакции. Алкоголь недает настоящей эйфории, от него легко возникает дурнота, плохое самочувствие,головные боли, слезливость или раздражительная гневливость. Несмотря на это,попытки алкоголизации предпринимаются многократно. Даже курение табака можетвызывать дурноту, рвоту, головную боль, поэтому пристрастие к курению обычно неразвивается.

Нередко постоянно господствует легкийэйфорический фон настроения. Бурные аффекты на попытки ограничить «свободу»,любопытство, легкая смена интересов, переоценка своих возможностей еще болеесоздают сходство с гипертимным типом. Но отсутствует высокий жизненный тонусгипертимов — нет ихнеутомимости, бодрости, энергии, выносливости к тяжелым нагрузкам. В попытках клидерству никакого успеха не достигается. Вместо ранней и сильной сексуальнойактивности чаще приходится видеть только упорный онанизм или пассивноевовлечение в сексуальную жизнь подростковой группой. Нет также присущейгипертимам хорошей самооценки. Хотя правильно отмечаются и привязанность кродным, и частые ссоры с ними, и легкость конфликтов с окружающими, и быстротапримирений, и отрицается сильное сексуальное влечение, но о других чертахсвоего характера обычно имеется весьма искаженное представление (утверждениестойкости к неудачам и т.п.).

Трудные ситуации, собственные оплошности,обиды на близких, неудовлетворенные притязания могут быть причиной истерическихреакций вплоть до типичных истерических припадков. Эйфорический фон настроениярасполагает к бахвальству и хвастовству. Иными словами, истероидные чертынередко вкрапливаются в описанную картину. Однако в отличие от истероидныхпсихопатий и акцентуаций здесь отсутствует всегда и за всем стоящийэгоцентризм, нет жажды повышенной оценки, стремления всегда и всюду обратить насебя внимание. Хвастовство отличается банальностью и не возвышается до уровнябогатых выдумок и искусно раскрашенных фантазий, нет и тонкого артистизма,вживания в придуманную роль, способности ввести окружающих в заблуждение. Необнаруживается и особой, склонности к демонстративному суицидальному поведению.Суицидные попытки относительно редки и совершаются по типу острой аффективнойреакции.

Наконец, иногда аффективная взрывчатость,неудержимость в гневе напоминают эпилептоидов. Но, в отличие от них, не бываетни продолжительных дисфории, ни медлительной тяжеловесности движений имышления, ни напряженности влечений, ни склонности к аккуратности, педантизму,бережливости, ни других черт эпилептоидного характера. Аффекты же истощаютсястоль же быстро, как и возникают. Последняя черта может напоминать лабильныйтип, но только ею сходство с ним и ограничивается.

Владимир П., 16 лет. Наследственность отягощена со стороны матери — у дяди и бабкиманиакально-депрессивный психоз. В начале беременности — угрожающий выкидыш, во второйполовине — тяжелыйтоксикоз. Мать с отцом в разводе. В воспитании большое участие принимал дед. Сдетства беспокоен, шумлив, все время чем-то отвлекается. По ночам были страхи.После рассказанной ему страшной сказки не спал несколько ночей. С 1-го классашколы возникли большие трудности: не мог усидеть на уроке, вертелся, болтал,ползал по полу, залезал под парту. Способности были удовлетворительными;занимаясь дома с дедом, не отставал, но из-за плохой дисциплины каждый годприходилось переводить в другую школу. С 5-го класса «отбился от рук». Бросилучебу, все дни проводил в уличных компаниях, где-то пропадал, начал курить,приходил домой пьяным. С 13 лет стал убегать из дому, по нескольку днейотсутствовал. Несколько раз находили с приятелями на пустующих дачах. Однаждыоколо недели жил у какого-то пьяницы, бегал ему за водкой. После 7-го классабыл исключен из школы и устроен в ПТУ, где принимали с незаконченным начальнымобразованием, но и там стал постоянно прогуливать занятия. Время проводил вуличных компаниях —шел на поводу у приятелей. По их наущению пытался ограбить кассу в трамвае,залез в школьный музей боевой славы и похитил оттуда штык, принял какие-тотаблетки, от которых были галлюцинации. Любит смотреть детективные фильмы.Признался, что алкоголь переносит плохо, никакого удовольствия от выпивок неполучает, но пьет с приятелями, чтобы «не нарушать компанию».

По просьбе матери и деда был помещен наобследование в подростковую психиатрическую клинику. Здесь держался средиасоциальных подростков, нарушал режим, пытался совершить побег. Во время беседыобнаружил легкомысленное отношение к своему будущему. Как и дома, легко давалобещания исправиться и тут же их забывал. Родных встречал радостно, хныкал,чтобы его быстрее «забрали домой».

Физическое развитие соответствует возрасту.При неврологическом осмотре отмечена только легкая асимметрия лицевойиннервации. На ЭЭГ —без существенных отклонений, на рентгенограмме черепа — тоже.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован выраженныйнеустойчивый тип, что само является указанием на возможность психопатиинеустойчивого типа. Отмечены высокий В-индекс и склонность к диссимиляции.Конформность высокая, реакция эмансипации слабая. Имеется выраженнаяпсихологическая склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценкисамооценка неточная: выделяются черты конформного типа, отвергаютсямеланхолические черты.

Диагноз.Органическая психопатия неустойчивого типа выраженной степени.

Катамнез черезгод. Был исключен из ПТУ. При попытке трудоустройства не справлялся с простойработой, постоянно прогуливал, отказывался работать в вечернюю смену, потомучто «вечером все ребята гуляют, а утром никого на улице нет».

ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП

Этот тип встречается реже неустойчивого.Его дифференциальная диагностика с эпилептоидным типом конституциональныхпсихопатий бывает затруднена, так как в последнем случае также могут иметьсяпренатальные, натальные и постнатальные вредности (правда, без особыхпроявлений в детском возрасте), а при осмотре нередко выявляетсяневрологическая «микросимптоматика». Тем не менее, наличие только этих данных,как указывалось, нам представляется недостаточным для определения психопатиикак органической, если в картине изменений характера и нарушений поведения незвучит особый «органический радикал».

Две эпилептоидные черты выступают на первыйплан — аффективнаявзрывчатость и (или) усиление и аномалии влечений. Дисфорические приступы дляорганической эпилептоидной психопатии нехарактерны — колебания настроения не имеютспонтанной периодичности. Аффекты всегда спровоцированы извне, отличаютсябурной вспышкой и быстрым истощением, гнев и ярость легко сменяются слезами ижалобами. Если аффект конституционального эпилептоида можно сравнить со взрывомпарового котла, медленно закипающего, внезапно разрывающегося и еще долгодышащего горячим паром, то аффект при органической эпилептоидной психопатиискорее похож на вспышку пороха — от внезапного взрыва, для которого бывает достаточна ничтожнаяискра, остается лишь быстро рассеивающийся дым.

Нарушения влечений более сходны с теми, чтовстречаются при конституциональной эпилептоидной психопатии. Чаще другихвстречаются садистские стремления. Один подросток получал наслаждение, видястрах на лице матери, когда махал ножом перед ее лицом, другой с силой бросалмать на диван, третий придавливал бабушку «стальным зажимом».

Нередки разнообразные девиации сексуальноговлечения. Один подросток наслаждался, силком раздевая до гола девочек младше ислабее его, другой добивался сладострастного ощущения, часами раскачиваяголовой из стороны в сторону, третий онанировал, переодевшись в женское платье.Встречается также гомосексуальность, обычно в активной форме, реже — пиромания и дромомания (см.Алексей И.).

В отличие от органической психопатиинеустойчивого типа здесь алкоголизация может быстро приобретать характерпатологического пристрастия. Хотя опьянения протекают тяжело, с возбуждением,яростью, агрессией, желанием всех бить и все крушить, тем не менее легковозникает потребность напиваться до отключения («пока неотрубишься»).

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 39 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.