WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 39 |

Следует еще раз подчеркнуть, что акцентуациихарактера представляют собой хотя и крайние, но варианты нормы. Поэтому«акцентуация характера» не может быть психиатрическим диагнозом. Констатацияакцентуации и ее типа — это определение преморбидного фона, на котором могут возникатьразличные расстройства — острые аффективные реакции, неврозы и иные реактивные состояния,непсихотические нарушения поведения, даже реактивные психозы — только они могут служитьдиагнозом. Однако в подавляющем большинстве случаев акцентуаций характера делодо развития подобных расстройств не доходит. По мнению К.Leonhard (1976, 1981),в развитых странах более половины популяции относится к акцентуированнымличностям.

РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПСИХОПАТИЙ ПО ТЯЖЕСТИ ИАКЦЕНТУАЦИИ ПО ВЫРАЖЕННОСТИ

Как писал П.Б.Ганнушкин (1933), степеньпроявления психопатий «представляет прямо запутывающее богатствооттенков — от людей,которых окружающие считают нормальными, — и до тяжелых психотическихсостояний, требующих интернирования». Попытка как-то систематизировать этистепени представляет насущную практическую задачу. Это способствовало быуточнению прогноза, смогло бы оказать помощь в экспертной практике исодействовало бы более дифференцированному подходу к семейной и трудовойреадаптации. В последние годы в судебно-психиатрической экспертизе получилраспространение термин «глубокая психопатия». [Морозов. Г.В., Лунц Д.Р.,Фелинская Н.И., 1976]. Им обозначаются наиболее тяжелые случаи, где на высотедекомпенсаций возникают психотические расстройства или исключающая вменяемостьутрата способности к «вероятностному прогнозированию своей деятельности исоответствующей коррекции своего поведения» или в основе нарушений характералежат выраженные эндокринные расстройства [Фелинская Н.И., 1965; ШостаковичБ.В., 1971]. По материалам судебной экспертизы, случаи психопатий, исключающиевменяемость, у подростков встречаются значительно чаще, чем увзрослых, — у15–17% экспертируемыхвместо 3–5% [ГурьеваВ.А., Гиндикин В.Я., 1980].

Разделение психопатий на три степени тяжестибыло осуществлено Л.И.Спиваком (1962) в отношении эксплозивного типа. При этомучитывались возраст формирования, тяжесть декомпенсаций, патологическиеизменения на пневмо- электроэнцефалограмме и др. Однако критерии разграниченияпо трем степеням тяжести не были предметом специальногоисследования.

Степень отклонений характера сама по себетрудно поддается количественной оценке. Последнюю доступнее осуществить подругим, зависящим от этих отклонений показателям [Личко А.Е., Александров А.А.,1973]. К ним относятся: 1) тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций,фаз, психогенных реакций и, что особенно важно, соответствие их силе иособенностям вызвавших факторов; 2) степень тяжести крайних форм нарушенийповедения; 3) оцениваемая в «длиннике» степень социальной (трудовой, семейной)дезадаптации; 4) степень правильности самооценки особенностей своего характера,критичности к своему поведению. При разных типах психопатий значение каждого изэтих показателей будет иным, поэтому основываться следует на совокупной оценкепо всем перечисленным критериям. Исходя из сказанного, нами было предложеновыделить три степени тяжести психопатий и две степени акцентуаций характера.Описание каждой из них иллюстрируется примером, относящимся к одному и тому же(истероидному) типу характера.

Тяжелая психопатия (степень III). Компенсаторные механизмы крайне слабы, едва намечаются или бываютлишь парциальными, охватывая лишь часть психопатических особенностей, но затодостигая здесь такой гиперкомпенсации, что сами выступают уже какпсихопатические черты. Компенсации всегда неполные и непродолжительные.Декомпенсации легко возникают от незначительных причин и даже без видимогоповода. На высоте декомпенсаций картина может достигать психотического уровня(тяжелые дисфории, депрессии, сумеречные состояния и др.). При тяжелой степенинекоторых психопатий (шизоидной, психастенической и др.) нередко возникаютдиагностические сомнения — не являются ли данные случаи психопатоподобным дефектом пришизофрении или ее вялотекущей формой. Однако ни признаков процесса, ни четкихуказаний на перенесенный в прошлом шизофренический шуб обнаружить не удается.Нарушения поведения могут достигать уровня уголовных преступлений, суицидныхактов и других действий, грозящих тяжелыми последствиями для самого психопатаили его близких. Обычно имеет место постоянная и значительная социальнаядезадаптация. Такие подростки рано бросают учебу, почти не работают, заисключением коротких эпизодов или условий принудительного труда. Живут они засчет других или за счет государства. Обнаруживается полная неспособность кподдержанию семейных отношений — связи с семьей разорваны или крайне натянуты из-за постоянныхконфликтов или носят характер патологической зависимости (психопата откого-либо из членов семьи или последних от психопата). Дезадаптация отчетливовыступает также в среде сверстников. Самооценка характера неправильная илиотличается парциальностью — подмечаются лишь некоторые черты, особенно проявленияпатологической гиперкомпенсации. Критика к своему поведению заметно снижена, ана высоте декомпенсаций может полностью утрачиваться.

Геннадий У., 18 лет. С 15 лет не работает и не учится, находится на иждивении упрестарелой бабки. Отец — алкоголик, давно бросил семью. Мать также злоупотреблялаалкоголем, умерла от отравления метиловым спиртом. Воспитывался бабкой, котораявсегда во всем ему потакала. С раннего детства непослушен и капризен. С 1-гокласса школы обнаружились нарушения поведения: не хотел учиться, убегал суроков, грубил учителям. Способности были удовлетворительными, но из-запрогулов дублировал 3-й и 5-й классы. Стремился в компанию более старшихуличных подростков. За мелкое хулиганство и воровство не раз был задержанмилицией. В 13 лет в связи с нарушениями поведения был впервые направлен вдетскую психиатрическую больницу, где были отмечены эмоциональная лабильность,лживость и склонность к фантазированию. В 15 лет, оставшись на третий год в 5-мклассе, бросил школу. Несколько раз начинал работать в разных местах: ученикомсапожника, грузчиком, продавцом мороженого, подсобным рабочим. Всюдубездельничал, опаздывал, прогуливал, затем вообще бросал работу. Дни проводил вкомпании уличных подростков, выпивал, отнимал деньги у малышей, идущих вшколу.

Все более обнаруживалась склонность кфантазированию и псевдологии. Развлекался ложными вызовами по телефону томилиции, то пожарных, то скорой помощи, при этом обнаруживал изрядныйартистизм, легко вживаясь в роль. В беседе с врачом на ходу сочинил истории отом, что его мать была из мести отравлена соседкой, что сам он около банканашел крупную сумму потерянных денег, расписывал, как их тратил, как якобыпутешествовал в Сочи; заявил, что дома у него тайный склад оружия ибоеприпасов, собранных в местах бывших боев, что он помог милиции изловитьбандитов и т.п. К своему поведению относился без критики: часть проступковотрицал, в части, как и в своем характере, не видел ничегоособенного.

Отмечен выраженный инфантилизм — выглядит 14–15-летним. При неврологическомосмотре и на ЭЭГ — безотклонений.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован смешанныйистероидно-неустойчивый тип. Имеется указание на возможность психопатии.Конформность — низкая(свойственно истероидному типу), реакция эмансипации — слабая. На склонность кделинквентности указывает определение неустойчивого типа. Отношение калкоголизации —неопределенное. По шкале субъективной оценки — самооценка неверная: достоверновыделяются черты конформного и гипертимного типа, отвергаются меланхолические иастено-невротические черты.

Диагноз. Психопатияистероидного типа тяжелой степени на фоне психофизическогоинфантилизма.

Катамнез. Напротяжении последующих двух лет трижды был госпитализирован в психиатрическиебольницы в связи с декомпенсациями психопатии. Почти не работает, сталпьянствовать.

Выраженная психопатия (степеньII). Компенсаторные механизмы нестойки, и в силу этогокомпенсации непродолжительны. Декомпенсации могут возникать от незначительныхповодов. Тяжелые декомпенсации и серьезные нарушения поведения обычно все жеследует за психическими травмами или возникают в трудных ситуациях. Социальнаяадаптация бывает неполной и нестойкой. Работу или учебу то бросают, товозобновляют. Способности остаются нереализованными. Отношения с родными полныконфликтов или отличаются патологической зависимостью. Самооценка чертхарактера и степень самокритичности весьма разнятся в зависимости от типапсихопатий.

Алексей Б., 17 лет.Родился в асфиксии, беременность протекала с токсикозом и угрожающим выкидышем.В первые годы жизни развитие без отклонений. С детства склонен кфантазированию, упрям, непослушен. Родители — пожилые, оба педагоги, былинеединодушны в воспитательных мерах, каждый стремился по-своему чрезмерноопекать сына. С 7 лет в ответ на нотации за непослушание стал убегать из дому влес. Тогда отец в целях наказания сам стал отводить его в лес и бросать тамодного. Теплоты в отношениях между ним и родителями никогда не было. В школе,несмотря на хорошие способности, учился очень неровно. Начинал с большиминтересом, метил в отличники, но при первых трудностях пасовал, забрасывалзанятия, начинал прогуливать уроки. Тогда родители обычно переводили его вновую школу, где все начиналось сначала. С 13 лет стал особенно трудным. Из-запрогулов дублировал 7-й класс, с трудом окончил восьмой. Начал курить, нарушалдисциплину в школе, после конфликтов с родными убегал из дому, ночевал вподвалах, мошенническим образом собирал деньги у касс в автобусах. Сам домой изпобегов не возвращался, а старался, чтобы его со скандалом доставила милиция:для этого вечером укладывался спать на бульваре в центре города, ночью старалсяпопасть на глаза милиционеру и т.п. Окончив 8 классов, требовал от родителей,чтобы его устроили лаборантом в научно-исследовательский институт, другуюработу или ПТУ считал недостойными для себя. После отказа в приеме на этуработу пытался изобразить повешение в парадной своего дома на глазах упроходивших мимо соседей. Стал проводить время в курительной комнате Публичнойбиблиотеки, вращался среди юношей, готовившихся поступать в вузы, пыталсясколотить компанию в «союз фаталистов»: предлагал по жребию испытатьсудьбу — пройти поперилам моста через Неву, выпить из стаканов, в одном из которых будет яд, ит.п. Своими россказнями собирал вокруг себя слушателей. Был госпитализирован впсихиатрическую больницу. После выписки устроился на завод учеником токаря ипоступил в вечернюю школу. Однако учебу быстро забросил. Дома конфликтовал сродителями и через несколько месяцев сам попросил о повторной госпитализации впсихиатрическую больницу, чтобы «отдохнуть».

В беседе старался произвести впечатлениесвоей незаурядностью, выставлял напоказ некоторые отрицательные черты своегоповедения, но отвергал истероидные черты. Строил нереальные планы о поступлениив вуз.

При неврологическом осмотре и наЭЭГ — безотклонений.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован смешанныйистероидно-неустойчивый тип. Обнаружены признаки, указывающие на возможностьпсихопатии. Конформность низкая, реакция эмансипации выраженная. Отмеченапсихологическая склонность к алкоголизации. Определение неустойчивого типаслужит указанием на психологическую склонность к делинквентности. По шкалесубъективной оценки самооценка неполная: достоверно выделяются чертынеустойчивого типа, отвергаемых черт не выявлено.

Диагноз.Истероидная психопатия выраженной степени.

Катамнез. Послевыписки бросил и завод, и вечернюю школу. Окончил краткосрочные курсыкинодемонстраторов, но работать не стал. Поступил в медицинское училище,поначалу занимался с увлечением, но вскоре надоело, стал прогуливать ибездельничать. При угрозе увольнения из училища демонстративно вскрыл себевены. Другую суицидальную демонстрацию устроил после упреков родителей вбезделье — взял у себяиз вены шприцем кровь, развел ее в тазу с водой и показывал соседям, уверяя,что выпустил у себя полтаза крови. Затем сам бросил училище. Женился на женщинестарше его на 7 лет, был на ее иждивении. Вскоре бросил ее, вернулся кродителям, стал работать на почте разносчиком телеграмм.

Умеренная психопатия (степень I). Компенсаторные механизмы достаточно выражены. Возможныпродолжительные компенсации. Срывы обычно ситуативно обусловлены, их глубина ипродолжительность пропорциональны психической травме. Декомпенсации проявляютсязаострением психопатических черт и нарушениями поведения. Последние, однако, заисключением особо тяжелых ситуаций, не достигают крайних степеней. Социальнаяадаптация неустойчива, снижена или ограничена. При неустойчивой адаптации легковозникают срывы. При сниженной адаптации подростки учатся или работают явнониже способностей. При ограниченной адаптации резко сужен круг интересов илижестко определена область, где возможна продуктивная деятельность и где иногдадостигаются выдающиеся результаты (так называемые «талантливые психопаты»). Вдругих, даже близких областях сразу обнаруживается полная несостоятельность.Семейные отношения отличаются дисгармонией и крайней избирательностью(чрезмерная привязанность к одним членам семьи, конфликты и разрыв с другими).При большинстве типов психопатий (кроме истероидной и неустойчивой) сохраняетсяотносительно правильная оценка черт своего характера и критика к своемуповедению, не всегда, однако, достаточно глубокая.

Александр Ф., 16 лет. Мать отличается претенциозностью, театральной манерой держатьсебя. С детства баловала сына, во всем ему потакала, выставляла напоказзнакомым его способности.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 39 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.