WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |

Министерство Здравоохранения РФ

Новокузнецкий Государственный Институт Усовершенствования Врачей

Кафедра психиатрии

Новокузнецкий психотерапевтический диспансер

Р.Ф. Коннер. Ю.И. Зырянова. М.И. Каленский. Ю.В. Дроздовский.

Стратегический подход к семейной психотерапии.

Методическое пособие для врачей-курсантов.

Новокузнецк

1998

Теоретическая часть.

Источники стратегического подхода.

Джей Хейли (1923- ) - выдающийся американский психотерапевт, один из первооткрывателей семейной психотерапии. Его стратегический подход имеет несколько источников. Важнейшими из них являются: теория систем, теория коммуникации, разработанная группой Пало-Альто под руководством Грегори Бейтсона и Эриксоновский подход к семейному консультированию.

Теория систем.

Идея семейных систем берет свое начало в кибернетической теории, развившейся в конце 40-х годов (Wiener N., 1948), и одним из ее наиболее важных источников была конференция, проходившая при поддержке фонда Josiah Macy Jr. С этой теорией стало возможным рассматривать человеческие существа не отдельно друг от друга, а как группу, в которой каждый реагирует таким образом, чтобы поддержать гомеостаз (Jackson, 1954). Органическая теория объясняла, что у людей с отклоняющимся поведением есть нарушения генетического или опосредованно-физиологического характера; согласно психодинамической теории, человек должен был вести себя так или иначе главным образом потому, что мысли и переживания, бывшие у него в прошлом, оказались вытесненными из сознания и.т.п. Эти научные воззрения полагали, что с человеком что-то не в порядке независимо от его социальной ситуации и усиливали терапевтический пессимизм, так как причины проблемного поведения располагались в прошлом индивида и были недоступны коррекции. С развитием теории систем у поведения наконец-то появились причины в настоящем, с которыми можно было что-то начать делать.

Утверждалось, что стабильность семейной системы поддерживается с помощью самокорректирующихся процессов, и при попытке что-либо изменить эти процессы активизируются. Идея о том, что семья или любая другая группа является системой, поддерживаемой процессом обратной связи, добавила еще одно измерение в объяснение человеческого поведения. “Пришло ошеломляющее понимание, что, по-видимому, люди делают то, что они делают, реагируя на действия других людей; понятие свободной воли стало видеться в новом свете” (Haley, 1980). Члены семьи оказывались беспомощными перед постоянно повторяющейся патологической последовательностью, в которую они вовлечены помимо своей воли и, несмотря на их желание вести себя по-другому.

Главное преимущество теории систем состоит в том, что она позволяет, замечая повторяющиеся последовательности, надежно предсказывать определенные события в семье пациента. Главный же ее недостаток для психотерапии в том, что это не теория изменений, а теория стабильности, устраняющая личную ответственность пациентов, включенных в систему. Поэтому она служила психотерапевту помехой, так как внушала ему убеждение, что любая попытка коррекции поведения хотя бы одного из членов семьи неизбежно вызовет сопротивление всей системы, обусловленное механизмами саморегуляции. К тому же данная методология стремилась описывать членов семьи как равных, как “реагирующие единицы”, и это значительно затрудняло планирование реорганизации структуры семейной иерархии.

Все, что мог сделать психотерапевт, руководствуясь теорией систем, так это спланировать свою работу таким образом, чтобы вызвать кризис в семье. Тогда ей нужно будет случайным способом перестроиться, чтобы справиться с этим кризисом. Или терапевт может внести небольшое изменение и постоянно его усиливать до тех пор, пока система не переформируется, чтобы адаптироваться к этому изменению (Maruyama, 1968).

Теория “двойной связки”.

Для избегания некоторых парадоксов в математике и логике Уайтхедом и Расселом (Witehead, Russel, 1910) была разработана модель принадлежности высказываний первичного уровня и мета-высказываний разным логическим типам. На основе этой концепции Бейтсон и его коллеги начали создавать свою эксплицитную модель человеческой коммуникации (знаменитый проект Пало-Альто) и в 1956 году в печати появилась теория двойной связки. Она также поначалу не была теорией семейной психотерапии, но в дальнейшем стала ее значительной составной частью. Основу этой теории составляли положения о логических уровнях общения и о возможности противоречия между этими уровнями, который порождает парадокс или связку, когда ни одна из возможных конгруэнтных реакций не подходит (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1956). В применении к семейной психотерапии было высказано предположение, что родители накладывают связку на ребенка, а затем этот процесс стал описываться как взаимный, когда люди накладывают двойные связки друг на друга. Тогда же было разработано положение о “терапевтической двойной связке”, которая представлялась способом изменения повторяющихся парадоксальных последовательностей внутрисемейного взаимодействия (Bateson, 1972, 1979).

Идеи проекта Бейтсона оказались чрезвычайно полезными для описания структуры отношений, причиняющих боль и страдание членам семьи. Так, например, если в семье алкоголика один человек говорит другому: “Ты должен без этих моих постоянных напоминаний, ругани и принуждения, сам бросить пить и самостоятельно устроиться на работу,” то здесь сообщение на одном уровне парадоксально противоречит сообщению на другом уровне.

Сообщение 1: Слушайся меня.

Делай так, как я говорю; подчиняйся мне.

Сообщение 2: Не слушайся меня

Делай по-другому, чем я говорю; действуй сам.

Человек, получивший такое сообщение, сталкивается с противоречивым набором указаний. Если он подчиняется, то он не подчиняется, а если он не подчиняется, то он подчиняется. Такое общение является парадоксальным, где ни один непротиворечивый ответ или реакция не подходят, и вся семейная организация, скорее всего, будет функционировать неправильно.

Вместе с тем, какой бы ценной не была концепция логических уровней для точного описания того, какую роль играет семья в формировании и поддержании проблемного поведения, она явно не удовлетворяла семейных психотерапевтов. Эта концепция поддерживала идею “жертвы” двойной связки (Broady, 1960), и поэтому у психотерапевта не было другого выхода, кроме как объединиться с “жертвой” против родственников и “защищать” ее. Серьезным недостатком теории уровней общения явился содержащиеся в ней скрытый намек на то, что люди стараются причинить друг другу вред: “…коммуникации других могут наносить ущерб моей индивидуальности и даже разрушить всю организацию моего опыта.” (Bateson, 1972) Другим недостатком стала явная декларация того, что только аналоговые сообщения говорят об “истинных намерениях”, а потому ценнее, “валиднее” вербальных. “Доброжелательность, выражаемая словами того или иного человека, вступает иногда в противоречие с напряженностью или агрессивностью его интонации или позы. Человек здесь участвует в особом виде обмана…” (Bateson, 1972)

При такой ориентации психотерапевт имел дело с семьями, как бы состоящими из “вредителей” и “лжецов”, ему было трудно мыслить позитивно и добиваться в семье сотрудничества, ведущего к изменениям (Haley, 1980, 1987).

Эриксоновский подход.

«Эриксона можно рассматривать как мастера стратегического метода. В течение долгого времени он был известен как лучший в мире медицинский гипнотизер, всю жизнь занимавшийся экспериментальной работой и применявший гипноз в терапии бесконечным множеством способов.

Менее известен его стратегический подход без формального применения гипноза, развитый им для индивидов, для супружеских пар и для семей.

Много лет он имел широкую психотерапевтическую практику, включавшую всевозможные психологические проблемы, возникавшие в семьях на любой стадии жизни. Но если даже он формально не пользуется гипнозом, то стиль его терапии настолько основан на гипнотической ориентации, что вся его работа происходит, по-видимому, от этого искусства. Он ввел в терапию широчайший диапазон гипнотической техники, а в самый гипноз разнообразие идей, расширивших гипноз за пределы ритуала, превратив его в особый стиль коммуникации.

Из гипнотической тренировки возникает навык наблюдения людей и сложных путей их коммуникации, навык мотивации указаний, навык использования своих слов, интонаций и движений своего тела для воздействия на других людей. Из гипноза возникают представления об изменяемости человека, оценка растяжимости пространства и времени и особые идеи о том, как направлять человека к большей автономии. Точно так же, как гипнотизер может придумать преобразование более жесткого симптома в более мягкий или более кратковременный, он может придумать сдвиг, превращающий межличностную трудность в преимущество. Тренированный в гипнозе терапевт легче других воспримет идею, что субъективные чувства и восприятие меняются с изменением отношений» (Haley, 1973). Из стратегического подхода Эриксона, с использованием гипноза, семейная психотерапия вынесла следующие приемы:

а) Поощрение сопротивления. Т.е. вместо того, чтобы предписать, например, супружеской паре перестать делать то, что они делают, Эриксон предписывал им продолжать это делать (знаменитое «предписание симптома»), и в этом случае смысл их поведения менялся, и часто только в результате одного этого предписания менялось и само поведение.

б) Предложение худшей альтернативы. Эта процедура известна также под названием «терапия испытанием» (Haley, 1984). Она используется следующим образом: когда у пациента проявляется симптом, с которым он обратился к психотерапевту, ему предписывается делать нечто трудное и неприятное для него (но полезное!).

Например, ребенку с энурезом и его матери предписано каждый раз, когда он мочится в постель, вставать вместе в 5 утра и работать над улучшением его почерка. Конечно, терапевт, давая такое предписание, должен быть очень убедителен, ему нужно создать у пациентов сильную мотивацию, чтобы предписание было выполнено.

в) Коммуникация с помощью метафор.

«Если субъект сопротивляется указаниям, одним из путей, позволяющих справиться с проблемой, являются метафоры, т.е. коммуникация при помощи аналогий. Если субъект сопротивляется указанию А, то гипнотизер может говорить о Б, и если между А и Б есть метафорическая связь, то субъект «спонтанно» ее обнаруживает и выдаст требуемую реакцию» (Haley, 1973).

Типичный пример - обращение Эриксона с супружеской парой, не готовой прямо обсуждать свой сексуальный конфликт. В этом случае он подойдет к проблеме метафорически: выберет некоторый аспект их жизни, аналогичный сексуальным отношениям, и изменит его, чтобы изменить таким образом сексуальное поведение. Например, он будет говорить с ними об их совместном обеде, расспрашивая об их предпочтениях. Речь пойдет о том, что жена любит закуски перед обедом, а муж, быстро переходящий к сути дела, прямо принимается за мясо с картошкой. Или муж предпочел бы спокойный, неспешный обед, а жена, торопливая и прямолинейная, спешит покончить с едой. Если супруги начинают связывать то, что говорят с сексуальными отношениями, Эриксон быстро переходит к другим предметам, чтобы потом вернуться к аналогии. В конце такого разговора он может дать супругам указание приготовить в определенный вечер превосходный ужин, устраивающий обе стороны. В случае успеха, супруги перейдут от более приятного ужина к более приятным сексуальным отношениям, не зная, что психотерапевт намеренно поставил эту цель.

г) Поощрение рецидива.. «Если пациент слишком сотрудничает и, кажется, выздоравливает слишком быстро, то у него вероятен рецидив и разочарование в терапии. Чтобы этого избежать, Эриксон принимает улучшение, но приказывает пациенту иметь рецидив. Единственный способ сопротивляться этому указанию состоит в том, чтобы не иметь рецидива, продолжая выздоровление» (Haley, 1973). Точно так же терапевт может повести себя и с семьей, особенно в случае, если у этой семьи есть тенденция к сопротивлению.

Например, к одному из терапевтов, проходивших обучение семейной терапии у Джея Хейли, обратилась семья, у которой были трудные отношения между мачехой и 15-летней приемной дочерью. Так как мачеха отказывалась выполнять какие-либо предписания терапевта (терапевтом в этом случае была молодая женщина примерно одного возраста с мачехой), то терапевт выразила сомнение в том, что семья сможет решить проблему (поощрение сопротивления). Через неделю семья объявила, что произошло улучшение. Терапевт, чтобы предотвратить рецидив, продемонстрировала свою неуверенность в том, что это изменение сохранится. Таким образом, семье ничего не оставалось, как только сохранить это изменение и излечиться окончательно.

(См. об этом случае подробнее в разделе: «Шаги парадоксальных предписаний»).

д) Поощрение реакции посредством ее фрустрации. В семейной терапии этот прием может применяться, если, например, один из членов семьи не участвует в разговоре или вступает в контакт неохотно. В этом случае терапевт может обратиться к нему с вопросом и, не давая ему ответить, перейти к другому члену семьи; или терапевт может приписать этому человеку какое-нибудь мнение или суждение, с которым он заведомо не согласен, и этим вызвать большое желание прокомментировать свое несогласие и выразить свое настоящее мнение по этому поводу. Повторив эту процедуру несколько раз, терапевт может вызвать у этого члена семьи сильную фрустрации и желание включиться в разговор.

е) Использование пространства и положения. Часто перемещения членов семьи в пространстве имеет метафорический смысл и несет за собой глубокие изменения. Самый простой пример такого перемещения, когда мужа усаживают на стул, где сидела жена и тем самым помогают ему понять ее точку зрения, ее положение (слово «положение» в данном имеет, по крайней мере, двоякий смысл: положение в пространстве и положение в семье). С помощью простого перемещения можно начать менять семейные группировки и коалиции, менять структуру семьи.

Например, если семья садится в таком порядке: мать, сын, отец, и существует сильная коалиция матери с сыном против отца, то к концу первого сеанса терапевт может переместить их таким образом, чтобы мать и отец сидели рядом, а сын напротив. Тем самым, терапевт положил начало разрушению коалиции и установлению более тесной связи между отцом и матерью; а также прочертил линию между поколениями, чтобы создать более подходящую иерархию в семье.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.