WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Я не хочу приводить детально нашу классификацию МКБ-10, просто позволю себе остановится на некоторых нюансах, с моей точки зрения представляющих наибольший интерес… Давайте возьмем такой специфический раздел как «Генерализованное тревожное расстройство», т.е. то состояние, которое является массовым, особенно прекрасная половина населения в это активно вовлечена… Традиционно считается, что около 6-8 % населения страдает очерченными формами генерализованного тревожного расстройства. Речь идет о тех случаях, когда оно клинически выражено, когда состояние озабоченности, состояние беспокойства, состояние негативного ожидания, что что-то случится, ощущение предчувствия предстоящего несчастья, в основе которого всегда лежит базальная тревога и общее состояние тревожного беспокойства дезорганизует жизнь человека. В принципе считается, что лишь 20 % взрослого населения западного сообщества полностью интактно, полностью чисто в плане отсутствия у них тревожных и субдепрессивных нарушений. Они ясно и четко воспринимают мир; они искренне радуются, искренне огорчаются; они легко вписываются в окружающую реальность, живут этой реальностью; они решают свои проблемы; они ощущают глубокое созвучие с миром и самим собой. Традиционно считается, что европейский человек живет в хроническом ощущении заботы, вечной и бесконечной заботы о чем-то. Он постоянно живет в состоянии некоторого внутреннего прогноза: нужно сделать то, нужно сделать это, а если не сделано, то будет то-то, а если ребенок опоздал в школу, то это масса переживаний и т.д. То есть человек постоянно загружен и живет в атмосфере если не тревоги, то, по крайней мере, внутреннего беспокойства, которое реально выражается в наличии внутреннего монолога или диалога, который постоянно прокручивается у нас в сознании. И смысл этого монолога, как правило, в мыслях и заботах разного рода, преимущественно негативного характера, либо в желаниях и в фантазиях хотения чего-то, преимущественно позитивного характера. Эти две вещи мало согласуются. А генерализованное тревожное расстройство - это когда пожелания и фантазии уходят на задний план, а тревожный радикал, фиксация на негативе становится доминирующим. Панических атак нет, человек не переходит какую-то грань, но постоянно испытывает легкую внутреннюю дрожь, внутреннее беспокойство, какую-то пугливость по поводу житейских обстоятельств, везде видя худший исход. Все это происходит, конечно, на фоне хорошо известных нам симптомов: раздражительности, нетерпеливости, агрессивных вспышек, на фоне вегетативных дисфункциональных расстройств, мышечных зажимов, в разных видах и вариантах (шея блокируется, плечи, у женщин чаще всего ноги, мышцы бедер, ком в горле), а также элементов невротической гипервентиляции, особенно в ситуации волнения, беспокойства, тревоги. Естественно трудно заснуть: озабоченность мыслями, тревогами и волнениями. Именно эта категория лиц наиболее предрасположена к употреблению таблеток, ибо они испытывают реальное чувство облегчения от транквилизаторов, которые помогают им, компенсируют их. Преимущественно это относится к женщинам, потому что у мужчин есть другой транквилизатор, более эффективно на них действующий; стакан водки тоже «неплохо» для купирования этих состояний тревоги. И фактически это генерализованное тревожное расстройство является той формальной базой, на которой строятся все другие невротические нарушения, как бы мы их не называли.

Пожалуй, имеет смысл выделить еще одну рубрику: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), о котором так много пишут и говорят сейчас. Официальная статистика говорит о том, что человек перенесший какой-то тяжелый стресс, (в условиях военных действий, в условиях землетрясения, в условиях пожара, автомобильной катастрофы и т.д.), испытывает целый комплекс определенных ощущений и переживаний. Но как болезнь ПТСР было и остается загадкой, и до сих пор отчетливо непонятно, почему у части людей, перенесших это острое травматическое состояние, она развивается, а других не развивается. Допустим, у участников войны в Чечне цифры приводятся очень разные. Психологи, которые работают с участниками войны называют цифру чуть ли не 60 %. Это цифра безусловно преувеличена. Я не знаю, откуда они ее берут. То, что все участники говорят: «Иногда вспоминаю войну, испытываю состояние страха» и т.д., и т.п., - это еще не ПТСР. По идее, процентов 20 дают реальную патологию после военных действий. Но это реальная патология, это не доклиническая патология, а именно реальное расстройство, с постепенно нарастающей деформацией личности, т.е. с разрушением структуры личности. И тут мы невольно возвращаемся к старой терминологии невротического развития личности… По сути, это была прекрасно отработанная не только в терминологическом, но и в клиническом смысле слова концептуальность. Вспомним хотя бы великолепные работы Н.

Д. Лакосиной, которая так много писала о невротическом развитии личности по депрессивному типу, например. А по-другому, собственно, они и не развиваются, через депрессию проходят все. К сожалению, эти концептуальные позиции забыты, и отсюда у нас возникает вопрос: почему у одних людей возникает ПТСР, а других оно почему-то не возникает. В принципе, по нашим старым представлениям это достаточно хорошо все проработанное: есть структуры, которые являются факторами риска возникновения подобного рода патологии. ПТСР для участников военных действий - вещь специфическая, и если она развивается у человека, то последствия ее расхлебываются данным обществом. И может быть, прежде чем отправлять человека на войну, имело бы смысл попробовать спрогнозировать эту ситуацию, потому что часто ПТСР развивается не обязательно в тех случаях, когда человек видел большие ужасы войны. Война есть война: есть развалины, раненые, убитые, кровь, - все это на войне есть. У многих отставленная реакция на эту ситуацию проявляется через полгода, через год и утрирована до невероятности. Допустим, пациент рассказывает банальный эпизод, что увидел раненного, истекающего кровью, который на глазах умирает, он помогал его тащить и т.д. … В общем, это обыденный эпизод войны, на то она и война. Но почему этот эпизод больно отпечатался в его сознании Почему этот и похожие на него эпизоды воспроизводятся в ночных кошмарах Почему он каждый раз умирает Почему он испытывает состояние напряжение и злобы, если кто-то пытается ему возражать Почему его реакция на социум сугубо негативистична Вот этот момент остается открытым. И фактически, общество страдает от людей, которые отвоевали, но заболели ПТСР, чрезвычайно тяжело, и, в конечном счете, затраты на исправление ситуации гораздо более тяжелы, чем те затраты, которые бы имели место, если бы этого человека на войну не послали. В этом плане было бы интересно поднять старые разработки тех типологических структур, которые были разработаны в школах В. В. Ковалева и Н. Д. Лакосиной; они довольно интересно прорабатывали личностные типологические характеристики людей, склонных к невротическому развитию личности; где пусковым механизмом рассматривался механизм хронической психотравмы. И здесь получается не острая психотравма, а особое хроническое восприятие этого пускового механизма, этого триггерного механизма, который имеет значение при ПТСР.

Формальная статистика, наверное, вам известна, по американским данным о ПТСР. Американцы вложили огромные средства в создание и работу реабилитационных центров для своих ветеранов вьетнамской войны, гигантские расходы, на которые пошло государство для купирования этой проблемы. А смысл ситуации прост. Американцы потеряли во время вьетнамской войны 55 тысяч человек убитыми; у них в военных действиях участвовало более полутора миллионов человек. За последующие 15 лет около 50 тысяч человек из бывших ветеранов вьетнамской войны покончили жизнь самоубийством или имели отчетливые суицидальные тенденции. А сколько их по тюрьмам сидело, а сколько их стало наркоманами, социопатами Огромные, тяжелейшие цифры.

Нуждается в специальном рассмотрении патология, которая в нашей классификации описывается как соматизированное, соматоформное расстройство. Количество пациентов такого рода нарастает катастрофически. …Раньше такие состояния мы диагностировали как ипохондрический невроз, теперь - как соматоформное расстройство, т.е. наличие соматических жалоб при отсутствии адекватной ей патологии. Обратите внимание, как я выразился: адекватной патологии, т.е. патология есть, она имеет место, но жалобы явно этой патологии не соответствуют, они как бы завышены. Клиника этих расстройств крайне разнообразна, в т.ч. и огромное количество болевых ощущений в разных областях тела. Сейчас, допустим, доминирующим аспектом соматоформных расстройств являются расстройства, связанные с желудочно-кишечным трактом. Не знаю, чем это объяснить, но у меня есть смутные подозрения, что огромная реклама разного рода желудочных лекарственных препаратов по телевидению, в какой-то степени содействует формированию такой патологии. Вы, может быть, замечали, что как пошла активная реклама пива для подростков (когда они идут с кепками назад и пьют пиво из горла), сейчас по городу то и дело ходят такие же группы подростков и пьют точно также пиво. Этот симптом подражания очень активно работает. В более завуалированной форме мне представляется, что этот симптом подражания имеет место и при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта. Наверное, это оправдано: люди покупают соответствующие препараты… Фиксировать человека на проблеме легко: так он может быть и обходился, а когда он думает о препарате, когда у него формируется определенная доминанта, которую реклама, образно говоря, «подталкивает», то фактически и возникает прислушивание, фиксация на проблемах.

И поэтому: тошнота, рвота, трудности при проглатывании, ощущение отрыжки, тяжесть в желудке и масса других симптомов, которые соотносятся с главным, о которым мы уже говорили, - состоянием хронической тревоги. Где живет тревога Да там она и живет - в области желудочно-кишечного тракта.

А что нам с этой тревогой психотерапевтически делать Как мы ее будем лечить Вот характерный пример: к вам приходит пациент с соматоформным расстройством желудочно-кишечного тракта. Он жалуется, а гастроэнтеролог говорит: ну, там гастрит есть, то-се, была когда-то язвочка, она зарубцевалась, все более-менее нормально… Но больной жалуется. У него специфическое отношение к еде: как поест, у него распирание в животе… Извините за грубость, боится идти на улицу, потому что у него проблемы со стулом начинают возникать и прочие обстоятельства… Итак, он испытывает состояние дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, это главная его жалоба. Что делать Как мы его лечить будем…

Реплики из зала: Надо выяснять обстоятельства его жизни, личностный профиль… Клинически рассматривать… Выяснить, зачем ему это надо…, есть ли уход в болезнь.

В. П. - Конечно же, бывает манипулирование окружающими через болезнь, но ведь люди же действительно страдают. И доказывать ему, что болезнь тебе выгодна, потому что это привлекает к тебе внимание… Он просто повернется и уйдет.

Реплики из зала: - Если учесть (гипотетически), что это сформировано рекламой… - Во-первых, можно посмотреть с помощью MMPI (мне, лично, он много дает), каков уровень этой тревоги, и если ситуация требует назначения психотропных препаратов, то я иногда назначаю, например, эглонил. А если все получается в норме, то тогда надо глобально копать. И постараться показать ему, что здоровом выгоднее быть, чем больным… Постараться создать другую мотивацию.

В. П. - Ну, правильно, конечно же, спорить тут трудно. Это общие положения. Давайте маленький тренинг проведем, а то скучно разговаривать. Сядьте поудобнее…

***

…Расслабились. Руки расслабить, плечи… Проверили ноги… Вдо-о-о-ох! Спокойный выдох… Вдо-о-ох… и выдох. Дыхание естественное и легкое… Внимательно наблюдаем за внутренними ощущениями в нашем теле… Закрыли глаза и наблюдаем… Прислушиваемся к своим ощущениям… Прислушиваемся к своим ощущениям… Попробуем прислушаться: нет ли каких-либо неприятных ощущений в области эпигастрия, в желудке, здесь и сейчас… Понаблюдаем за своим организмом… Включим внутреннего наблюдателя… Интроспекция нашего внутреннего тела… И если мы улавливаем хотя бы очень легкие ощущения, симптомы в области эпигастрия… или же очень легкие ощущения, связанные с затруднением дыхания…, то давайте зафиксируемся на них…, зафиксируемся на этих ощущениях… Внимательно их послушаем…, прислушаемся к этим ощущениям… И попробуем понять, на что эти ощущения похожи, что они нам напоминает… С чем, каким образом их можно сравнить, эти ощущения в эпигастрии… Просто наблюдаем, просто прислушиваемся к себе… и пытаемся сформировать какой-то образ, какое-то сравнение, провести какую-то аналогию, на что это похоже… Может быть, это нам что-то напоминает… [Больные с тревогой говорят разные вещи] Глаза закрыты, продолжайте меня слушать и прислушиваться к своим ощущениям… [Очень часто они говорят, что у них в подреберье, в области желудка - кирпич. Вот такой странный образ. Иногда какой-то узел, иногда какие-то переплетенные корни, иногда шарик]. Самые-самые разнообразные ощущения, которые потихонечку визуализируются в какой-то образ, если мы за этим ощущением спокойно, без напряжения и раздражения наблюдаем… Просто наблюдаем… И когда этот образ сформировался, возникает следующая реакция: что же нам с этим делать А ничего не делать. Просто наблюдать… Внимательно и спокойно наблюдать, по кирпичикам как бы складывая этот образ, как бы продолжая его формировать в своем воображении. На что он похож Что он напоминает… Просто наблюдать… Наблюдаем… Спокойно и расслабленно… Когда дыхание глубокое и ровное… Легкое и ритмичное… И все наше внимание сосредоточено на наблюдении…, на наблюдении образа, символа, знака, отражающего состояние тревожного беспокойства, локализующегося в области желудка… Наблюдаем… Сделали глубокий вдох, выдох…, еще один вдох и потянулись.

***

У меня хорошее впечатление. Большинство присутствующих психотерапевтов, как я вижу, умеют и расслабиться, умеют и отключиться, и сбросить напряжение внутри, но не все. А у большинства - нормально…

… Я хочу немножко переключить фокус вашего внимания с этой клиники, вы ее легко можете прочитать в любом руководстве по МКБ-10, на какие-то другие проблемы, которые в моем представлении о неврозах, невротических расстройствах кажутся более важными.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.