WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 42 |

Выяснилось также, что мнения клиницистовотносительно требуемого количества подрубрик депрессии в значительной мерезависят от клинического материала, с которым они чаще всего имеют дело. Те изних, кто работает в первичном здравоохранении, амбулаторной практике и впсихиатрических кабинетах общесоматических учреждений, нуждаются в выделениирубрик, соответствующих легким, но клинически значимым состояниям депрессии,тогда как те врачи, которые работают с госпитализированными пациентами,нуждаются в использовании рубрик, предусмотренных для более тяжелых состояний.Дальнейшие консультации с экспертами по аффективным расстройствам привели ксозданию версии, использованной в настоящем издании МКБ-10. В эту классификациюбыли включены варианты, учитывающие несколько аспектов клиники аффективныхрасстройств,которые, несмотря на отсутствие полной научной обоснованности,рассматриваются психиатрами во многих частях света как клинически полезные.Можно надеяться, что включение в МКБ-10 этих вариантов будет стимулироватьдальнейшие дискуссии и исследования по их истинной клиническойзначимости.

Нерешенными остаются проблемы оптимальногоопределения и диагностического использования неконгруентности бреда настроению.Имеющиеся по этой проблеме данные и клиническая потребность в подрубрикахконгруентного и неконгруентного настроению бреда представляются достаточными,чтобы ввести их в МКБ-10 по крайней мере в качестве "дополнительного варианта"кодирования аффективных расстройств.

Рекуррентноекратковременное депрессивное расстройство.

Со времени введения МКБ-9 накопилисьдостаточные данные, обосновывающие включение специальной рубрики длякратковременных эпизодов депрессии, которые отвечают критериям тяжести, но недлительности депрессивного эпизода (F32.-). Эти рекуррентные состояния имеютнеопределенное нозологическое значение и введение для них специальной рубрикидолжно способствовать сбору информации, которая приведет к уточнению их частотыи долгосрочного прогноза.

Агорафобия и паническоерасстройство.

В последнее время широко дискутировалсявопрос о возможности рассматривать агорафобию и приступы паники в качествепервичных расстройств. Имеющийся в различных странах опыт, учитывающийкросс-культуральный аспект проблемы, не оправдывает отказ от все еще широкопринятого мнения о том, что фобическое расстройство лучше всего рассматриватькак первичное, при котором приступы паники свидетельствуют о еготяжести.

Смешанные категориитревоги и депрессии.

Психиатры и другие медицинские работники,принимающие пациентов в системе первичного здравоохранения, будут особенноактивно пользоваться рубриками F41.2 (смешанное тревожное и депрессивноерасстройство), F41.3 (другие смешанные тревожные расстройства), различнымиподрубриками F43.2х (расстройство приспособительных реакций) и F44.7 (смешанныедиссоциативные (конверсионные) расстройства). Назначение этих рубрикзаключается в том, чтобы упрощенно описать расстройства, проявляющиеся такимсмешением симптоматики, для которого неадекватны более простые и традиционныепсихиатрические рубрики, но которое, тем не менее, представляет собойзначительно распространенные и тяжелые состояния, приводящие к нарушениюфункционирования. Эти состояния приводят также к частым обращениям в системупервичного здравоохранения, медицинские и психиатрические службы. Могутвозникнуть трудности с использованием этих рубрик с достаточной степеньювоспроизводимости диагностики, поэтому важными будут апробация их и, принеобходимости, исправление дефиниций.

Диссоциативные исоматоформные расстройства, их отношение к истерии.

Ни в одном из названий рубрик Класса VМКБ-10 термин "истерия" не употреблялся из-за многочисленности и разнообразияего значений. Вместо него предпочтение было отдано термину "диссоциативный",который объединил расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причем каксобственно диссоциативного, так и конверсионного типов. Во многом это связано стем, что больные с диссоциативным и конверсионным типами расстройств частообнаруживают и ряд других общих характеристик, а кроме того, у них нередкипроявления обоих этих типов симптоматики одновременно или в разное время.Представляется также оправданным считать, что диссоциативные и конверсионныесимптомы имеют одни и те же (или очень близкие) психологические механизмыразвития.

В различных странах мира уже достаточношироко принята целесообразность объединения нескольких расстройств спреимущественно физическими или соматическими проявлениями под названием"соматоформные". Однако, по вышеуказанным причинам это новое понятие былосочтено недостаточным основанием для отделения амнезий и фуг от диссоциативнойпотери чувствительности и движений.

Если расстройство множественной личности(F44.81) действительно существует не как культурально специфическое или дажеятрогенное состояние, тогда можно предполагать, что его лучше всего поместитьсреди расстройств диссоциативной группы.

Неврастения.

Хотя в ряде классификационных системневрастения уже не упоминается, в МКБ-10 для нее сохранена рубрика, поскольку внекоторых странах этот диагноз используется еще достаточно широко.Проводившиеся в различных условиях исследования показали, что значительнаячасть случаев, диагностированных в качестве неврастении, может быть такжеклассифицирована под рубриками депрессии или тревоги, однако имеются случаи, вкоторых клиническое состояние не отвечает описанию любой другой рубрики, носоответствует критериям синдрома неврастении. Можно надеяться, что включениеневрастении в МКБ-10 в качестве отдельной рубрики будет способствовать еедальнейшему изучению.

Культуральноспецифические расстройства.

В последние годы все реже выражаласьпотребность в отдельной рубрике для таких расстройств как лата, амок, коро иряда других возможно культурально специфических расстройств. Не увенчалисьуспехом попытки обнаружить хорошие описательные исследования, предпочтительно сэпидемиологическим подходом, которые обосновывали бы включение этих расстройствв психиатрическую систематику в качестве отличающихся от других известныхклассификационных рубрик, поэтому в МКБ-10 они отдельно не кодируются.Имеющиеся в настоящее время в литературе описания этих расстройствпредполагают, что они могут рассматриваться как варианты тревоги, депрессии,соматоформного расстройства или адаптационного расстройства; поэтому следуетиспользовать наиболее близкий эквивалентный код с дополнительным указанием наконкретное культурально специфическое расстройство. Могут иметь местовыраженные элементы поведения, направленного на привлечение внимания, илипринятие роли больного по типу описанного в F68.1 (умышленное вызывание илисимулирование симптомов или инвалидности физического или психологическогохарактера ), что также может регистрироваться при диагностике.

Психические расстройстваи расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом(F53.-).

Эта рубрика выглядит необычной ипародоксальной ввиду имеющейся рекомендации использовать ее только приневозможности иной диагностики. Ее включение в МКБ-10 является признаниемвесьма реальных практических проблем во многих развивающихся странах,заключающихся в фактической невозможности сбора детальной информации о случаяхпослеродового заболевания. Все же предполагается, что несмотря на отсутствиеинформации, позволяющей провести диагностику одного из подтипов аффективногорасстройства (или, реже, шизофрении), она все же будет достаточной, чтобыустановить наличие легкого (F53.0) или тяжелого (F53.1) послеродовогорасстройства; такое подразделение целесообразно при оценке рабочей нагрузки ипри принятии решений относительно организации медицинскогообслуживания.

Включение этой рубрики в МКБ-10 не должноподразумевать, что при наличии адекватной информации значительная часть случаевпослеродовых психических заболеваний не может быть классифицирована в другихрубриках. Большинство экспертов в этой области придерживаются мнения, чтоклиническая картина послеродовых психозов столь редко (если это вообщевозможно) может быть надежно отграничена от аффективного расстройства илишизофрении, что введение специальной рубрики не оправдано. Любой психиатр,придерживающийся точки зрения, что на самом деле существуют особые послеродовыепсихозы, может использовать эту рубрику, имея при этом в виду ее истинноеназначение.

Специфическиерасстройства личности (F60.-).

Во всех современных психиатрическихклассификациях разделы, посвященные расстройствам зрелой личности, содержат рядзначительных проблем, решение которых потребует информации, полученной в ходешироких и долговременных исследований. При попытках изложить детальныедиагностические критерии этих расстройств возникают особые трудности, связанныес различием между наблюдениями и интерпретацией; в свете современных знанийостается нерешенной проблема ряда критериев, которые должны быть удовлетвореныпрежде, чем диагноз будет считаться установленным. Тем не менее, сделанныепопытки определения критериев для этой рубрики могут помочь продемонстрировать,что для описания расстройств личности требуется новый подход.

После первоначальных сомнений в качествеподрубрики эмоционально нестабильного расстройства личности (F60.3-) быловключено короткое описание пограничного расстройства личности (F60.31х), чтотакже вызывает надежды на стимулирование исследований по этойпроблеме.

Другие расстройстваличности и поведения в зрелом возрасте (F68.-).

Сюда включены две рубрики, которыеотсутствуют в МКБ-9: F68.0 (преувеличение соматической психопатологии попсихологическим причинам) и F68.1 (умышленное вызывание или симулированиесимптомов или инвалидности физического или психологического характера(поддельное нарушение)). Учитывая, что эти рубрики, строго говоря,соответствуют расстройствам ролевого поведения, психиатрам было бы удобнообъединить их с другими расстройствами поведения у взрослых. Вместе ссимуляцией (Z76.5), которая всегда помещалась вне психиатрического Класса МКБ,эти три диагностические рубрики часто должны рассматриваться вместе. Основнымразличием между первыми двумя и банальной симуляцией является очевиднаямотивированность последней, которая обычно ограничивается ситуациями,включающими опасность лично для индивидуума, угрозу вынесения приговора в связис криминальным деянием или заинтересованность в крупной суммеденег.

Умственная отсталость(F70 —F79).

Позиция создателей Класса V МКБ-10 всегдазаключалась в том, чтобы изложить раздел, посвященный умственной отсталости,как можно короче и проще, признавая при этом, что адекватная классификацияздесь возможна только при использовании всеобъемлющей, предпочтительномногоосевой, системы. Такая система нуждается в специальной разработке и внастоящее время создаются адекватные предложения для международногоиспользования.

Расстройства с началом,специфическим для детского возраста.

F80 —F89 Расстройства психологического (психического)развития.

Расстройства детского возраста, такие какдетский аутизм и дезинтегративный психоз, классифицировавшиеся в МКБ-9 вкачестве психозов, теперь более адекватно помещены в F84.- (общие расстройствапсихологического (психического) развития). Информация о синдромах Ретта иАспергера считается теперь достаточной, чтобы включить их в эту группу вкачестве специфических расстройств, хотя и сохраняются некоторые сомненияотносительно их нозологического положения. В эту же группу включено игиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью истереотипными движениями (F84.4), несмотря на смешанную природу расстройствэтой рубрики, создание которой обосновывается данными, предполагающими еебольшую практическую полезность.

F90-F98Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно вдетском и подростковом возрасте.

В течение многих лет хорошо известнапроблема расхождения во взглядах между различными национальными школамиотносительно границ гиперкинетического расстройства. Эти различия детальнообсуждались на встречах советников ВОЗ и других экспертов. В МКБ-10гиперкинетическое расстройство определяется более широко, чем в МКБ-9. Другоеотличие дефиниции МКБ-10 заключается в выделении относительного значенияотдельных симптомов, образующих гиперкинетический синдром; поскольку в качествеоснования для дефиниции использовались последние эмпирические данные, то можнообоснованно полагать, что в МКБ-10 она значительно улучшена.

Гиперкинетическое расстройство поведения(F90.1) является одним из немногих примеров комбинационной категории,сохранившейся в Классе V(F) МКБ-10. Использование этого диагноза указывает, чтовыполняются критерии одновременно гиперкинетического расстройства (F90.-) ирасстройства поведения (F91.-). Эти несколько исключений из общего правила былисочтены оправданными, исходя из клинического удобства ввиду частогососуществования этих расстройств и показанного позднее значения смешанногосиндрома. Тем не менее в Исследовательских диагностических критериях МКБ-10вероятно будет дана рекомендация для исследовательских целей описывать отдельнослучаи, соответствующие этим категориям, в терминах гиперактивности,эмоциональных нарушений и тяжести расстройства поведения (в дополнение ккомбинационной категории, используемой как общий диагноз).

В МКБ-9 не было оппозиционно-вызывающегорасстройства (F91.3), но оно включено в МКБ-10, учитывая данные о егопрогностическом значении: в этих случаях позднее развиваются проблемыповедения. При этом имеется предупреждающее замечание, рекомендующееиспользование этой рубрики главным образом у детей младшеговозраста.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 42 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.