WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 43 |

За годы моей деятельности в качествепсихиатра и психотерапевта на меня оказали влияние два факта. Одним из нихявляются огромные перемены, происшедшие в психиатрических больницах напротяжении моей жизни. Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпадегенеративных кататоников, причем просто потому, что им дали какое-то занятие.Вторым фактом, который произвел на меня впечатление, является открытие,сделанное мной в самом начале психотерапевтической практики: меня удивилоколичество шизофреников, которых мы почти никогда не видим в психиатрическихбольницах. Это случаи, частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиямии истериями; такие пациенты очень стараются не попасть в больницу. Онинастаивают на лечении; пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов,несомненно больных шизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если быдело происходило в нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; нопосле лечения мне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией.Существуют многочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаине столь латентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациентымогут быть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получитьвполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешноелечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколько онсможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате болееглубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не стольсильными, а прогноз —более благоприятным. По меньшей мере, так мне казалось. Вам известно, насколькотрудно правильно судить о таких вещах. В сомнительных случаях, когда необходимоработать, используя передовые методы, требуется доверие к своей интуиции и ксвоим чувствам даже под угрозой пасть жертвой ошибки. Правильный диагноз исерьезное покачивание головой при плохом прогнозе — наименее важный аспект искусствамедика. Это может парализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазмескрыт секрет успеха.

Результаты применения трудовой терапии впсихиатрических больницах ясно показали, что состояние пациентов в безнадежныхслучаях может быть значительно улучшено. А применение психотерапевтическоголечения у негоспитализированных пациентов с более мягким течением болезни даетпорой весьма обнадеживающие результаты. Мне не хотелось бы казаться чрезмернооптимистичным. Достаточно часто врач ничем не может помочь; иногда результатыоказываются совершенно неожиданными. В течение четырнадцати лет я наблюдалженщину, которой сейчас исполнилось 64 года. Я никогда не встречаюсь с нейчаще, чем пятнадцать раз на протяжении одного года. Ей поставлен диагнозшизофрения, и она дважды провела в больнице несколько месяцев с обострениемзаболевания. Она страдает от воздействия голосов, распределенных по всему телу.Я обнаружил один голос, достаточно разумный, который мог оказать помощь, ипопытался привлечь этот голос к лечению пациентки; в результате прошло уже двагода с тех пор, как правая часть тела освободилась от голосов. Бессознательноепродолжает воздействовать только на левую сторону тела. Прекратились острыеприступы. К сожалению, пациентка малоинтеллектуальна. Ее ментальность находитсяна уровне раннего средневековья, и мне удалось установить с ней хороший контакттолько приспособив мою терминологию к понятиям раннего средневековья. Тогда небыло галлюцинаций; это все было делом рук чертей и колдовством.

Описанный случай не относится к блестящимуспехам, но я обнаружил, что больше всего узнаю от трудных, даже невозможныхпациентов. Я подхожу к их лечению, исходя из допущения, что их заболевание неорганического, а психогенного происхождения, что можно проводить лечениеисключительно психологическими средствами. Признаюсь, что не могу вообразить,каким образом нечто «просто» психическое может вызвать «понижение ментальногоуровня», нарушающее целостность личности, причем часто без возможности еевосстановления. Однако большой практический опыт показал мне не только то, чтоподавляющее число симптомов вызвано психологическими условиями, но и то, что вряде случаев болезнь начинается под воздействием психических фактов (или, поменьшей мере, сочетается с ними); в случаях невроза мы, не сомневаясь, объявилибы их каузальными факторами. В этом случае статистика мне ничего не доказывает,ибо я знаю, что даже в случае невроза истинный анамнез можно выявить толькопосле тщательного анализа. В психиатрическом анамнезе часто имеет место простопоразительное отсутствие психологических знаний. Я не утверждаю, что каждыйпрактикующий врач должен знать психологию, но если психиатр хочет заниматьсяпсихотерапией, то он, несомненно, должен иметь надлежащую психологическуюподготовку. То, что мы называем «медицинской психологией», представляет собой,к сожалению, крайне одностороннюю дисциплину. Она может дать вам некоторыесведения о повседневных комплексах, однако ей слишком мало известно о чем-то,выходящем за их пределы. Психология не состоит из эмпирических медицинскихправил. Она значительно теснее связана с историей цивилизации, философии,религии и, особенно, с примитивной ментальностью. Патологический разумпредставляет собой обширную, почти не исследованную область, поскольку основноевнимание уделялось биологии, анатомии и физиологии шизофрении. При всем объемепроделанной работы, что мы знаем о наследственности или о природе первичногосимптома Я сказал бы: вернемся к рассмотрению вопроса о психогенезе послетого, как будет в достаточном объеме изучена психическая составляющаяшизофрении.

Текущие размышления ошизофрении*

33.

Вне всякого сомнения, мы находимся накануненовой эпохи, которая поставит перед нами ряд трудных вопросов. Вопросотносительно предсказания будущего развития психологии, психопатологии ипсихотерапии ставит передо мной, как можно догадаться, весьма нелегкую задачу.В истории науки хорошо известен тот факт, что очень часто самые важные и дажеэпохальные области развития возникают из совершенно неожиданных открытий или издоселе недооцененных или упущенных по недосмотру сфер человеческой мысли. Втаких условиях какой-либо прогноз становится весьма сомнительным делом, отчегоя предпочту воздержаться от некомпетентного пророчества и попытаюсь представитьсвое мнение как нечто желаемое для психиатра живущего во второй половинедвадцатого века.

При установлении наиболее желательных вещейиз того арсенала, которым мы не владеем, следует начать с вопросов, на которыемы все еще ждем ответов, или с теоретических гипотез, основанных на известныхфактах. В психологии, как и в психопатологии, я чувствую, что самой насущнойпотребностью является выявление более глубокого и более исчерпывающего знанияотносительно тех сложных психических структур, с которыми сталкиваетсяпсихотерапевт. Мы знаем довольно мало о содержаниях и значении патологическихпродуктов разума, да и то малое, что мы знаем, стиснуто предрассудкамитеоретических предположений или допущений. Это в особенности истинно вотношении психологии шизофрении. Наше знание этого наиболее распространенногоиз всех душевных патологий заболевания находится все еще в весьманеудовлетворительном состоянии. Хотя довольно большое количество работы ужебыло сделано в данной области, начиная с моей скромной попытки, совершеннойпятьдесят лет назад [см. «Психология раннего слабоумия»], многие аспекты этойболезни все еще остаются неисследованными. И хотя на протяжении этого периодавремени я пронаблюдал, проанализировал и пролечил огромное количествошизофреников, я не могу похвастаться какой-либо систематикой, о которойхотелось бы желать. Причиной тому является отсутствие какого-либо существенногооснования, способного лечь в основу подобного мероприятия. Необходима внешняяточка приложения, эдакий point de repure, некий архимедов рычаг extra rem; вданном случае — самавозможность сравнения с нормальной психологией.

Как я указывал еще в 1907 году, сравнение сневротической ментальностью и ее специфической психологией действительно тольков ограниченных пределах, то есть, только в той степени, в какой можетрассматриваться персоналистическая точка зрения. В психологии шизофреников,однако, существуют манифестные элементы, которые никак не встраиваются в чистоперсоналистическую «раму». Хотя персоналистическая психология (то естьэвристическая гипотеза Фрейда и Адлера) и дает в известной степениудовлетворительный результат, она остается весьма сомнительной в том случае,когда используется для объяснения специфических ментальных образований типичнойпараноидной шизофрении или той фундаментальной и специфической диссоциации,которая изначально побудила Блейлера присвоить этой болезни термин«шизофрения». Это понятие подчеркивает именно разницу между невротической ипсихотической диссоциациями, — первая выступает как «систематическая» диссоциация личности,последняя — как«физиологическая и несистематическая дезинтеграция психических элементов», тоесть идеационного содержания. В то время как невротические явления в большейстепени аналогичны нормальным процессам, таким, как наблюдаемые, главнымобразом, в эмоциональных состояниях, шизофренические симптомы имеют большеесходство с образованиями, прослеживаемыми в сновидениях и при токсическихсостояниях. По-скольку сновидения должны рассматриваться как обычные явления всостоянии физиологического сна, их аналогия шизофренической дезинтеграцииуказывает на общий знаменатель, заключающийся в понижении ментального уровня (Жане). Этопонижение вне зависимостиот вызвавшей его причины, начинается с ослабления концентрации или внимания. Помере того как снижается значимость ассоциаций, последние становятся болееповерхностными. Вместо значимых связей между теми или иными идеями на первыйплан выходят вербально-моторные и шумовые ассоциации (ритм, аллитерация ит.д.), а также различные отклонения (персеверации). В конце концов слабеет иразрушается не только смысл предложений, но и самих слов. А кроме того,странные, бессвязные и алогические вторжения прерывают ту или иную тематическуюпоследовательность.

Это оказывается верным не только вотношении к явлению сна, но также и в отношении к шизофреническому состоянию.Существует, однако, одна значительная разница, заключающаяся в том, что впоследнем случае сознание не редуцировано, как это происходит в сновидении. Пришизофрении (за исключением сноподобных и бредовых состояний) память и общаяориентация функционируют нормально, несмотря не несомненное присутствиесимптомов понижения. Этоясно показывает, что шизофренические явления не вызываются общим ослаблениемвнимания и снижением сознания, а, скорее, зависят от другого нарушающегофактора, связанного с определенными психическими составляющими. Невозможнопредугадать вообще, какие из идей пациента нарушены, хотя и существуетопределенная вероятность того, что они принадлежат к эмоциональной областираспознаваемого комплекса, существование которого само по себе вовсе неявляется специфически шизофреническим симптомом. Напротив, такие комплексыидентичны комплексам, наблюдаемым как у невротиков, так и у здоровых людей.Хотя эмоциональный комплекс и может расстраивать или уменьшать общуюконцентрацию внимания, абсорбируя его энергию, он никогда не дезинтегрируетсвои собственные психические элементы или содержания тем способом, каким этоделает шизофренический комплекс. Можно даже сказать, что эти элементыневротического и нормального комплекса не только хорошо развиты, но дажегипертрофированы относительно величины их энергетического веса. Они обладаютотмеченной тенденцией увеличивать свой размер с помощью преувеличения ифантастического приращения.

В противоположность этому, шизофреническийкомплекс характеризуется специфическим ухудшением и дезинтеграцией своегособственного идеационного содержания, оставляя общее поле внимания вполненепотревоженным. Это выглядит так, как если бы этот комплекс разрушал себя сампутем искажения своих собственных содержаний и средств коммуникации, то естьсвоего выражения с помощью координирующего мышления и речи. При этом, энергияэтого комплекса не образуется за счет других ментальных процессов, равно как ине ослабляется общая ориентация или любые другие функции. Здесь, напротив,очевидно, что шизофренический комплекс потребляет, так сказать, своюсобственную энергию, отделяя ее от своих собственных содержаний путем пониженияих умственного уровня. Или,выбирая другой подход, можно сказать, что эмоциональная интенсивность такогокомплекса приводит к неожиданному падению своих собственных основ или красстройству нормального синтеза идей. Здесь крайне трудно представить себепсихологический процесс, который мог бы произвести такой эффект. Психотерапияневроза не дает нам здесь ключа к разгадке, так как все невротические процессыдействуют в полном соответствии со всеми психическими составляющими. В планеневроза нет никакой дезинтеграции идей, и если невротический случай указываетна наличие подобных следов, то можно говорить о подозрении на существованиелатентной шизофрении.

Саморазрушительность шизофреническогокомплекса проявляется, прежде всего, в дезинтеграции средств выражения икоммуникации. Кроме того, существует и другое, менее очевидное, его проявление,а именно, неадекватная эффективность. Хотя определенная эмоциональнаянеадекватность наблюдается также и при неврозах (например, преувеличение,апатия, депрессия и т.д.), но последняя (в отличие от шизофрении) всегдасохраняет свою систематичность (внутреннюю логику) и очевидна лишь для опытногонаблюдателя. Когда известны все аспекты доминирующего невротического комплекса,то становятся видимыми и понятными и все его несоответствия. В шизофрении же,однако, аффективность оказывается повсеместно неадекватной; наблюдается нетолько отсутствие или нарушение аффективности в зоне собственно самогокомплекса, но ее (аффективности) неадекватное проявление присутствует также и врегулярном (обычном) поведении пациента. В рамках же самого комплексаэмоциональная компонента выглядит распределенной совершенно нелогично или жеотсутствующей и вовсе, во многом дезинтегрированной аналогично расстроеннымпсихическим составляющим. Но это проявление носит весьма усложненный и,возможно, вторичный характер. Скорее всего, оно является простойпсихологической реакцией на комплекс. В этом случае можно ожидать, что подобнаяреакция демонстрирует известную систематичность. Или, возможно, являетсясимптомом общей деструктивности самой аффективности. Я этого не знаю и неосмелился бы дать сколь-нибудь определенный ответ на подобныйвопрос.

Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 43 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.