WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 22 |

тензивного препарата резерпина снижаетсясо­держаниенорадреналина, дофамина и серото-нина в синаптических окончаниях. Уживот­ных, которымвводили этот препарат, развива­лись симптомы депрессии. Аналогичное побоч­ное действие резерпин оказывал убольных с артериальной гипертензией. Учитывая эти данные, была выдвинутагипотеза, объясняю­щаяразвитие депрессии низким содержанием норадреналина, серотонина и, несколькопоз­же, дофамина.Механизм действия и высокая терапевтическая эффективность антидепрес-сантовчастично подтверждали правомерность этой гипотезы. Известно, что на фоне приемаантидепрессантов повышается содержание ка-техоламинов в синаптической щели иисчеза­ют симптомы,обусловленные дефицитом мо­ноаминов (Ackenheil, 1990a). Однако несмотря на все усилия, прямыхдоказательств наруше­ния функционирования моноаминергических систем у больных сдепрессией получено не бы­ло. Периодически появлялись сообщения о том, что такие нарушениявыявлены у боль­ныхс'какой-то определенной формой депрес­сии, однако нейромедиаторныесистемы ЦНС чрезвычайно сложны, и конечный эффект при повышении или снижениисодержания опреде­ленного медиатора зависит от множества фак­торов (некоторые из нихпредставлены на Ри­сунке 2).

Все известные медиаторы нервной системыяв­ляются производнымидвух аминокислот -

триптофана и тирозина. В организмесуществу­етспециальная система переноса этих амино­кислот из крови в клетки головногомозга. Триптофан и тирозин поступают в нервные окончания, где под действиемферментов тиро-зингидроксилазы и триптофангидроксилазы превращаютсясоответственно в L-дофамин и 5-гидрокситриптофан (5-ГТ). Затем декарбокси-лазаароматических аминокислот катализирует их дальнейшее превращение в норадреналини дофамин или серотонин. В настоящее время из­вестно несколько типов пре- ипостсинаптиче-ских рецепторов моноаминов, все они были вы­делены и клонированы. Так, описаны5 подти­повсеротониновых рецепторов (5-П\д, 5-П\д, 5-П\е, 5-ГТщ, 5-ГТз, 5-ГТд), 5 подтиповрецеп­торов дофамина(D^-Dg) и несколько подтипов а- и Р-адренергических рецепторов, функции которыхеще предстоит выяснить. Из пресинап-тических окончаний моноаминывыбрасывают­ся всинаптическую щель и связываются со спе­цифическими рецепторами,расположенными на постсинаптической мембране. Основной путь инактивациимоноаминов в синаптической ще­ли - это их обратный захват пресинаптически-ми окончаниями. Вобратном захвате моноами­нов важную роль играют особые белки-перено­счики, многие из которых былинедавно охара­ктеризованы и клонированы. Моноамины, вновь попадая впресинаптические окончания, быстро расщепляются ферментом моноаминок-сидазы(МАО) до З-метокси-4-гидроксифенилг-лицерина (МГФГ), гомованилиновой кислоты и5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК). Кроме того, существуют механизмы,регулиру­ющие каждыйиз описанных этапов. Ясно, что оценка концентрации МГФГ, гомованилиновойкислоты или 5-ГИУК не отражает в'пол1юй ме­ре всю сложность процессовмоноаминергиче-ской передачи. Несмотря на это обстоятельство, удалось выделитьопределенные категории больных с депрессией, в моче и спинномозговой жидкостикоторых снижена концентрация 5-ГИУК. Оказалось, что такое нарушениехарак­терно длябольных с агрессивным поведением или лиц, пытавшихся покончить с собой.Низ­кий уровень 5-ГИУКв спинномозговой жидко­сти был обнаружен и у больных алкоголизмом. Таким образом,нарушения функционирования серотонинергических систем наблюдают не только придепрессии, но и при тревожных со­стояниях, а также у больных алкоголизмом. Другой способ оценкиактивности серотонинер-гической системы - исследование связывания серотонинатромбоцитами. Используя этот ме­тод, удалось выяснить, что у некоторых боль­ных с депрессией, тревожнымисостояниями и алкоголизмом нарушено связывание серотони­на с определенными типамиспецифических ре­цепторов (Ackenheil, 1990b). Следовательно, на­рушения функциональной активностисерото­нинергическихсистем характерны для боль­ных с любым их этих трех психических рас­стройств. В ходе предполагаемыхисследований предстоит выяснить, являются ли нарушения серотонинергическойпередачи общим патофи­зиологическим механизмом этих заболеваний или представляют собойвсего лишь эпифено­мен. Аналогичные результаты были получены при изучении активностинорадренергических

Депрессия, тревожные расстройства иалкоголизм —Н Hipplus et al

депрессии И ТРЕВОЖНЫЕРАССТРОЙСТВА

и дофаминергических систем. Существуютоп­ределенныенейроэндокринологические мето­ды, которые позволяют косвенно, но при этом с высокойдостоверностью, оценить чувствитель­ность разных медиаторных систем головного мозга. В ходе такихисследований показано, что нарушения в норадренергической системе характерныкак для больных с депрессией, так и для лиц, страдающих тревожнымисостояни­ями илиалкоголизмом.

Например, у этих кате­горий больных снижена секреция соматотроп-ного гормона в ответ настимуляцию клониди-ном, что указывает на уменьшение чувстви;-тельностиКд-адренорецепторов. В крови боль­ных с депрессией, тревожными расстройствами и алкоголизмомповышено содержание норад-реналина и адреналина. Все это может быть следствиемпатологической реакции на стресс, или, другими словами, больные могут бытьли­бо более подверженыстрессу, либо у них нару­шены процессы адаптации к стрессовому воз­действию. Данное предположениечастично подтверждает патологический дексаметазоно-вый тест, характерный длябольных с этими психическими расстройствами. В крови таких больных повышеносодержание кортизола, причем его уровень не снижается на фоне при­ема высоких доз синтетическогоглюкокортико-ида дексаметазона (патологический дексамета-зоновый тест). Помнению Holsboer и соавторов (1989), нарушение механизмов нейроэндокрин-нойрегуляции связано в этом случае с измене­нием функциональной активностирецепторов глюкокортикоидных гормонов. Таким образом, патофизиология депрессии,тревожных рас­стройстви алкоголизма включает в себя нару­шения активности нескольких медиаторных систем. При определенныхпсихических рас­стройствах могут наблюдаться более выражен­ные нарушения в какой-то одноймедиаторной системе (например, в норадренергической при паническом расстройствеили в серотонинерги-ческой при агрессивном поведении). Вместе с тем,медиаторные системы организма тесно вза­имосвязаны, и нарушениефункционирования только одной из них маловероятно. Наконец, развитиепсихических расстройств связано с действием гетерогенных патофизиологическихфакторов, что, в какой-то мере, объясняет раз­личия в терапевтическойэффективности психо­фармакологических средств. Разработка новых препаратов,избирательно влияющих на актив­ность определенных медиаторных систем орга­низма, а также более широкоеиспользование новых методов исследования (например, пози-тронной эмиссионнойтомографии) несомненно, расширят наши представления о патофизиоло­гических механизмах депрессии,тревожных расстройств и алкоголизма.

Лечение

Во введении к этой статье отмечалось, чтоле­чение больных спсихическими расстройствами носит скорее синдромологический, чемнозоло­гическийхарактер. Между тем, в свете послед­них научных исследований более рациональ­ным подходом представляетсямедикаментоз­ноелечение, направленное на устранение опре­деленных симптомов заболевания.Как класси­ческие, таки новые антидепрессанты высоко­

эффективны при лечении больных с любымипроявлениями депрессии - от нарушений сна и легких симптомов тревожности доподавленно­гонастроения. В клинической практике про­должают широко использоватьтрицикличе-ские и другие классические антидепрессанты, блокирующие обратныйзахват норадреналина, серотонина и дофамина. Для повышения эффе­ктивности проводимого лечения иболее тща­тельногоподбора дозы препаратов в настоящее время рекомендовано периодическиконтроли­роватьсодержание антидепрессантов в плазме крови больных. Такой подход позволяетсни­зить частотуразвития побочных реакций и по­высить добросовестность выполнения больны­ми предписаний врача.Действительно, благо­даря интенсивным исследованиям фармакоки-нетических свойств имеханизмов действия препаратов, медикаментозное лечение больных с психическимирасстройствами становится все более эффективно. Новые селективныеингиби­торы обратногозахвата серотонина (флуоксе-тин, флувоксамин, зимелидин, пароксетин), обладаявыраженными антидепрессивными свойствами, вызывают меньше побочныхреак­ций. Некоторыеновые препараты с уникаль­ными фармакологическими свойствами, напри­мер тианептин, также оказываютсяэффектив­нымиантидепрессантами. В этой связи весьма многообещающими могут быть результатымногоцентровых клинических исследований, в которых под наблюдением находятсябольные с меланхолией (тяжелой эндогенной депресси­ей). Тианептин стимулируетобратный захват сеутонина и, по результатам эксперименталь­ных исследований, угнетаетфизиологические реакции на стресс у животных. Между тем, из­вестно, что стресс является однимиз основных факторов, провоцирующих развитие депрес­сии. Таким образом, с помощьюэтого препара­та могутбыть получены новые данные о роли стресса в развитии аффективных расстройств.При лечении тревожных состояний, как пра­вило, используют препаратыбензодиазепино-вого ряда. К сожалению, бензодиазепины об­ладают целым рядом выраженныхпобочных эффектов (привыкание, нарушения памяти и пр.), что затрудняет ихприменение у больных, нуждающихся в длительной терапии. В связи с этим, больнымс тревожными расстройства­ми (особенно при паническом расстройстве и агорафобии) стали всечаще назначать антиде­прессанты.

Известно, что Klein et al (1978) впервые описалпаническое расстройство, на­блюдая за больными, при лечении которых ис­пользовали трициклическийантидепрессант имипрамин и ингибиторы МАО. Эти препара­ты эффективно устраняли симптомыпаниче­скогорасстройства. В настоящее время для ле­чения больных с тревожнымисостояниями с успехом применяют препараты, избирательно влияющие на активностьсеротонинергических систем, а также новые обратимые ингибиторы МАО.

Проводится целый ряд научных исследований пооценке эффективности использования анти­депрессантов у больныхалкоголизмом (Soyka, Naber, 1993). Ранее эти препараты использова­ли только в тех случаях, когда убольного алко­голизмомпоявлялись симптомы депрессии или

27

Депрессия, тревожные расстройства иалкоголизм —Н Hippius et al

повышенная тревожность. При леченииалкого­лизмабензодиазепины старались не применять, так как они вызывают сильную физическуюза­висимость у этойкатегории больных. Классиче­ские трициклические антидепрессанты практи­чески не влияют на характерупотребления ал­коголяили частоту ремиссий у больных алкого­лизмом, но достаточно эффективныпри появле­нии у нихсимптомов депрессии. Новые препа­раты, избирательно действующие на серотони-нергическую передачу(ингибиторы обратного захвата серотонина, стимулятор обратного за­хвата серотонина тианептин. Loo etal, 1988), по-видимому, способны снижать употребление

алкоголя больными и, несомненно, обладаютвыраженной антидепрессивной и анксиолити-ческой активностью. Точные механизмыдейст­вия этихлекарственных средств (особенно вли­яние на употребление алкоголя) пока неизвест­ны. Создание новых, высокоспецифичных пре­паратов и тщательное исследование механизмов их действия расширятнаши представления о патофизиологии депрессии, тревожных рас­стройств и алкоголизма. Все этопозволит в са­момближайшем будущем преодолеть глубокое расхождение между нозологическимикласси­фикациямипсихических расстройств и реаль­ной клинической практикой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ackenheil M. The mechanism of action ofantidepressants revised. J Neural Transm. 1990a; suppi 32: 29-37.

2. Ackenheil M.Neurotransmitter bei Angst und Panikerkratkungen.Psychiatr Prax. 1990b; 17:23-28.

3. Ackenheil M. Methodische Probleme beimolekulargenetischen Untersuchungen psychiatrischer Erkrangungen. Nervenheilkunde. 1993; 12:14-17.

4. Baron M. Molecular genetics of affectivepsychoses. In:

Mendlewicz J, Hippius H, Bondy B, AckenheilM, Sandier M, eds. Genetic Research InPsychiatry. Berlin-Heidelberg: Springer;

1992: 1-24.

5. Bronisch T. Zur Beziehung zwischen Alkoholismus undDepression anhand eines Uberblicks uber empirische Studien. Fortschr Neural Psychiatr. 1985; 53:454-468.

6. Comings DE, Comigs BG, Muhleman D, et al. The dopamineD2 receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders.JAMA. 1991; 266:1793-1800.

7. Gelernter J, O'Malley S, Risch N, et al. Noassociation between an allele at the D2 dopamine receptor gene (DRD2) andalco­holism.JAMA. 1991; 266:1801-1807.

8. Holsboer F. Psychiatric implications of alteredlimbic-hypo-thalamic-pituitary-adrenocortical activity. Eur Arch Psychiatry Neural Sci. 1989;238: 302-322.

9. Katschnig H, Nutzinger DO, Nouzak A,Schanda H, David H. Depression und Angst — Eine Untersuchung zurValidierung von Subtypen der Depression. PsychiatrPrax. 1990; 17: 136-143.

10. Klein DF,Zitrin CM, Woerner MG. Antidepressants, anxiety, panic and phobia. In: LiptonMA, DiMascio A, Killam KF, eds. Psychopharmacology— A Generation ofProgress. Raven: New York;1978:1401-1410.

11. Lesch KP,Aulakh CS, Wolozin BL, Murphy DL. Serotonin (5-HT) receptor, 5-HT transporter Gprotein-effector expression:

implications for depression. Pharmacol Toxicol. 1992; 71 (suppi I):49-60.

12. Loo H, MalkaR, Defrance R, et al. Tianeptine and amitripty-line. Controlled double-blindtrial in depressed alcoholic patients. Neuropsychobiology. 1988; 19:79-85.

13. Regier DA,Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol andother drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study.JAMA. 1990;264:

2411-2518.

14. Sokya M, NaberD. Antidepressiva in der Behandlung Alkoholabhangigen. Mehr Nutzen als RisikoTW Neurologie Psychiatric.1993; 7: 213-221.

Депрессия, тревожные расстройства иалкоголизм —H. Hippius et al.

Julien MENDLEWICZ, MD

Professor and Head of Department of Psychiatry

Myriam KERKHOFS, PhD

Psychologist Sleep Laboratory

Erasme Hospital

Free University of Brussels

Route de Lennik 808

1070 Brussels

BELGIUM

Нарушения сна при депрессии

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 22 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.