WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 22 |

Сочетание нескольких психическихрас­стройств оказываетсущественное влияние на ведение больного. Показано, что у больных с депрессиейи тревожным расстройством повы­шается риск развития хронического заболева­ния, снижается эффективностьобычной меди­каментозной терапии и ухудшается прогноз. Результаты недавнопроведенных исследова­ний позволяют утверждать, что для таких больных характерна болеетяжелая клиниче­скаякартина заболевания,14краткосрочный прогноз у них менее благоприятен,16 они чаще оказываются социальнодезадаптированы 15'16 и хуже поддаютсялечению,16 чем лица,стра­дающие толькодепрессией. По данным Frost с соавт.,17 у молодых людей с сочетанными пси­хическими расстройствами чащенаблюдаются неврологические заболевания.

Сочетание депрессии и паническогорасстройства

Депрессия с паническими приступами - одна изнаиболее распространенных форм сочетанных психических расстройств. Можноотметить, что паническое расстройство достаточно часто сочетается с другимипсихическими заболева­ниями. Так, Barlow с коллегами18 обнаружили, что у больных спаническим расстройством не­редко появляются симптомы, отвечающие кри­териям тревожного состояния илидепрессии, чаще других при этом диагностируют простые фобии, социофобию,депрессивный эпизод и об-сессивно-компульсивное расстройство. Впрове­денном Last иStrauss исследовании,19 гдепод наблюдением находились дети и подростки с паническим расстройством,дополнительный психиатрический диагноз был поставлен при­мерно у 50% больных. По даннымдругого ис­следования(De Ruitter et al),20 одинили два до­полнительных диагноза имеют соответственно 53 и 12% больных спаническим расстройством (наиболее часто диагностируют простые фобии, большойдепрессивный эпизод, социофобию, дистимию и обсессивно-компульсивноерас­стройство). Крометого, результаты ряда кли­нических исследований свидетельствуют, что хотя бы один большойдепрессивный эпизод наблюдается в течение жизни у 67% больных с паническимрасстройством.21

Недавно было проведеноисследование Comorbidity Pisa Study,22 в котором под наблю­дением находилось 103 больных с паническим расстройством.Предварительный анализ полу­ченных данных позволяет выдвинуть еще одну крайне интереснуюгипотезу о природе взаимо­связи панического и аффективных рас­стройств. Оказалось, что развитиепанического расстройства может быть связано с врожден­ными особенностями личности, вчастности 16,5% больных имели меланхолический (де­прессивный) темперамент, 34,0%больных от­личалисьгиперстенической, а 6,8% - циклоти-мической конституцией. Согласнопредвари­тельнымданным, для панического расстрой­ства наиболее характерно сочетание со следую­щими аффективными заболеваниями Iоси DSM: большой депрессией (29,1%) и гипома-нией (6,8%), которые могутнаблюдаться как в

Депрессивные синдромы и сопутствующиетревожные расстройства — G. В. Cassano, M. Sauino

течение всей жизни больного, так и в моментприступа. Обсессивно-компульсивное рас­стройство (невроз навязчивыхсостояний) было диагностировано только у 3,9% больных, од­нако явные признаки навязчивостиотмеча­лись у 28,1%обследованных лиц. Более того, показано, что высокая вероятность развитияпанического расстройства характерна для лиц с психастенической психопатией (вМКБ-10 -обсессивно-компульсивное расстройство лич­ности). В одном из ранеепроведенных исследо­ваний мы показали, что у 19,5% больных с об-сессивно-компульсивным•расстройством (п=154) наблюдаются симптомы большого де­прессивного эпизода, а у 11,7% лицможет быть диагностировано паническое расстрой­ство (неопубликованныеданные).

Заключение

Следует отметить, что все модели,объясняю­щие высокуюсочетаемость психических забо­леваний, носят в настоящее время чисто гипо­тетический характер. Между тем,диагности­рование убольного нескольких психических расстройств самым существенным образом влияетна выбор тактики лечения и прогноз эффективности проводимой терапии. Всвою

очередь, от правильно и оптимальноподобран­ного лечениязависит дальнейшее течение и прогрессирование психических расстройств, а такжериск развития связанных с ними ослож­нений. Например, при ведениибольного следу­етучитывать высокую сочетаемость аффектив­ных расстройств с некоторыми,зачастую сла­бовыраженными, психопатическими особен­ностями характера (Savino et al, впечати). Данный подход позволит избежать неблаго­приятных последствийантидепрессивной тера­пии, нередко приводящей к проявлению ранее недиагностированногоманиакально-депрессив­ного психоза (особенно на фоне приема трици-клическихантидепрессантов). Все это свиде­тельствует о необходимости создания более со­вершенного метода диагностикипсихических расстройств, избавленного от тех чрезмерных упрощений, которыенесет в себе принцип ие­рархического вытеснения. Таким образом, хо­тя патогенетические основысочетаемости пси­хических расстройств в настоящее время мало изучены,диагностические и терапевтические методы, учитывающие данный феномен,несо­мненно, найдутширокое применение как в на­учных исследованиях, так и в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kraepelin E. ClinicalPsychiatry. First edition (transl).A.R. Delmar(transi). New York, NY: Scholar's Facsimiles and Reprints. 1883/1981: 88,499.{

2. Jaspers K. General Psychopathology. 7th edition.Hoenig J, Hamilton MW (Transi). Manchester: Manchester University Press; 1962;89, 90, 164.

3. American Psychiatric Association: Task Force onNomenclature and Statistics. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed.American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.

4. Boyd JH, Burke JD, Gruenberg E. Exclusion criteria ofDSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:983-989.

5. American Psychiatric Association: Work Group to ReviseDSM-III. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders. 3rd ed.- Revised. American PsychiatricAssociation, Washington, DC, 1987.

6. Wittchen HU, Essau L. Natural course and spontaneousremis­sions ofuntreated anxiety disorders. In: Hand I, Wittchen HU, eds. Panic and Phobias. Berlin: SpringerVerlag; 1989.

7. Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and theirrelation­ships todepressive illness. J Clin Psychiatry. 1983; 44: 8-11.

8. Bowen RC, Kohout J. The relationship betweenagoraphobia and primary affective disorders. Can JPsychiatry. 1979; 24: 317-322.

9. Klerman GL. Anxiety and depression. In: Burrows G, ed.Handbook of Studies on Depression. New York: Excerpta Medica;

1977: 504.

10. Akiskal HS.>

11. Jenck F, Van Delft AM,Broekkamp CLE. Serotoninergic con­trol of dorsal periaqueductal gray induced aversion; a functionalrole for the brain 5-НТдр receptors Presented at Symposium:

Serotonin from cell biology to pharmacology andtherapeutics, Florence. 1989.

12. Arora С, Meltzer HY.Serotonergic measures in the brain of

suicide victims: 5-HT; binding sites in thefrontal cortex of sui­cide victims and control subjects. Am JPsychiatry. 1989; 146:

730-736.

13. Kahn RJ, McNair DM,Frankenthaler LM. Tricyclic treatment of GAD. JAffect Disord. 1988; 13: 145-151.

14. Angst J, Dobler-Mikola A.The Zurich study, VI, a continuum from depression to anxiety disordersEur Ar^ti Psychiatry Neurol Set. 1985; 235:179-186.

15. Van Valkenburg С, AkiskalHS, Puzantian V, Rosenthal T. Anxious depression; clinical, family history, andnaturalistic out­come:comparison with panic and major depressive disorders. J Affect Disord. 1984; 6:67-82.

16. Hect H, Zerssen D, Krieg С,Possi J, Wittcben HU. Anxiety and depression: co-morbidity, psychopathology,and social func­tioning. Compr Psychiatry. 1989; 30 (5): 420-433.

17. Frost LA, Moffitt ТЕ, McGeeR. Neuropsychological correlates of psychopathology in an unselected cohort ofyoung adolescents. J Abnorm Psychol. 1989; 98 (З): 307-313.

18. Barlow DH, Dinardo PA,Vermilyea BB, Vermilyea J, Blanchard EB. Comorbidity and depression among theanxiety dis­orders:issues in diagnosis and>

19. Last CG, Strauss CC.Separation anxiety and school phobia: a comparison using DSM-III criteria.Am J Psychiatry. 1989;144:

653-657.

20. De Ruitter C, Ruken A.Co-morbidity among the anxiety dis­orders. J Anx Dis. 1989; 3: 57-/68.

21. Stein MB, Tancer ME, UhdeTW. Major depression in patients with panic disorder: factors associated withcourse and recur­rence. J Affect Disord. 1990; 19: 287-296.

22. Cassano GB, Savino M,Musetti L, Perugi G. Co-morbidity between mood and anxiety disorders.Proceedings of the interna­tional meeting "Serotonin-Related PsychiatricSyndromes;

Clinical and Therapeutic Links", Venice, 29-31 March1990. Royal Society of Medicine Services, 165, London, New York,1991.

Депрессивные синдромы и сопутствующиетревожные расстройства — G. В.Cassano, Af. Savino

Адаптированный текст статьи, опубликованнойв журнале EuropeanNeuropsychopharmacology. 1992; 2: 393-302

Herman M.VAN PRAAG, MD,PhD

Professor and Chairman Academic

Psychiatric Center

State University of Maastricht

Postbus 616

6200 MD Maastricht

THE NETHERLANDS

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожныхрасстройств:

биологическая гипотеза

Нарушения активности серотонинергическойсистемы при депрессии

В последние годы появилось много данных,свидетельствующих о важной роли серотонин-зависимой нейромедиаторной системы вразви­тии депрессии(серотонин, 5-гидрокситрипта-мин, 5-ГТ). Для оценки активности этойсисте­мы используютразные подходы, включая из­мерение концентрации 5-гидроксииндолуксус-ной кислоты (5-ГИУК,основной метаболит се-ротонина) в спинномозговой жидкости; по­смертное исследование содержаниясеротони-на, 5-ГИУК или различных типов серотонино-вых рецепторов(5-ГТ-рецепторов) в отделах головного мозга; нагрузочные пробы сисполь­зованиемантагонистов, селективных или несе­лективных агонистов 5-ГТ-рецепторов. Кроме того, определеннуюинформацию о серотонин-зависимых реакциях центральной нервной си­стемы (ЦНС) позволяет получитьоценка срод­ства ичисла связывающих мест имипрамина в тромбоцитах (все эти методы подробноописа­ны в обзореBrown, van Praag, 1991).

Прямым доказательством вовлеченностисеро­тонинергическойсистемы в развитие депрес­сии служат данные о низкой концентрации 5-ГИУК в спинномозговойжидкости (СМЖ) не­которых больных. Такие изменения, наблюда­ющиеся как исходно, так и на фонеприема пробенецида (van Praag et al, 1970), были об­наружены при проведениибольшинства кли­нических исследований (Рисунок1). Полага­ют, что снижение содержание 5-ГИУКв СМЖ свидетельствует о замедлении метаболизма се-ротонина в определенныхотделах ЦНС.

Связаны ли нарушения серотонинергическойпередачи с определенной формой депрессии

Учитывая явные нарушения метаболизмасе-ротонина у некоторых больных с депрессией, мы попытались выяснить, связаныли они с какой-то определенной формой заболевания. Оказалось, что уровень5-ГИУК в СМЖ не за­висит от выраженности депрессивного синдро­

ма (социальной дезадаптации, утратыжизнен­ных интересов,подавленного настроения, сме­шанных проявлений и пр.) или от нозологиче­ской формы заболевания(униполярная/бипо­лярная, эндогенная/невротическая депрессия). Отсутствует такжесвязь между концентраци­ей 5-ГИУК в СМЖ и тяжестью депрессивного эпизода, оцениваемой каксуммарный балл по шкале депрессии Гамильтона (van Praag et al,1965).

Не исключено, что существует несколькобио-/* химических механизмов, приводящих к сни­жению уровня 5-ГИУК в СМЖ убольных с де­прессией(van Praag, Korf, 1971). При этом только некоторые симптомы депрессии могутбыть связаны с нарушением метаболизма серо-тонина. Поэтому уместно провестианалогию с анемиями, которые, независимо от причин развития и способов лечения,всегда проявля­ютсясходными клиническими симптомами. Мы провели целый ряд исследований сисполь­зованиемпредшественников серотонина и ка-техоламинов, но ни в одном из них нам неуда­лось получитьубедительных доказательств су­ществования "серотониновой депрессии" (van Praag, 1983b). Крометого, неизвестно ни од­ной формы депрессии, при которой селектив­ные ингибиторы обратного захватасеротонина были бы эффективнее других антидепрессан-тов (Nystrom, Hallstrom,1985).

Таким образом, в настоящее времяотсутству­ют данные,подтверждающие правомерность гипотезы "серотониновой депрессии", котораяхарактеризуется изолированным нарушением активности серотонинергическойсистемы.

Специфичны ли нарушения серотонинергическойсистемы по отношению к отдельным компонентам депрессивногосостояния

По-видимому, системы классификации впси­хиатрии должныбыть основаны на оценке от­дельных психологических нарушений, а не симптомокомплексов илинозологических еди­ниц. Мне кажется, что важным компонентом постановки диагноза впсихиатрической прак-

9

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожныхрасстройств —Н M van Praag

депрессии И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

тике является разложениепсихопатологиче­скогосиндрома на составляющие элементы, то есть на отдельные психологическиенаруше­ния. Такойподход я называю функциональной психопатологией (van Praag et al, 1975, 1987,1990). При этом важно понимать, что измене­ния биологических показателейнеобходимо соотносить не только с выраженностью син­дромов или "психиатрическихрасстройств" в целом, но и с отдельными психологическими нарушениями илипсихопатологическими осо­бенностями.

Такие изменения биологических показателей,неспецифичные на уровне синдромов или нозо­логических единиц, могут бытьхарактерны для определенных психологических наруше­ний. Важно еще раз подчеркнуть,что психоло­гическиенарушения или психопатологические особенности, а также характерные для нихбиологические изменения, как правило, не ук­ладываются в узкие рамкинозологических

Рисунок 1. Увеличение концентрации 5-ГИУК вСМЖ больных с большой депрессией (эндогенной депрессией) и здоровыхдобровольцев на фоне приема пробенецида. Высота столбцов гистограммыпропорциональна количеству лиц, у которых концентрация 5-ГИУК в СМЖ достиглауказанных значений. Распределение этого признака в контрольной группеподчиняется биномиальному закону. В группе больных с депрессией преобладаютлица с низкой концентрацией 5-ГИУК в СМЖ (van Praag, 1988).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 22 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.