WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 22 |

Для больных с аденомой гипофиза (болезньКушинга) или опухолями надпочечников ха­рактерны определенные физические ибиохи­мическиеизменения, известные как синдром Кушинга. Нередко у таких больныхнаблюда­ют симптомыдепрессии, клинически не отли­чимые от проявлений большой депрессии." Более того, у частибольных с синдромом Ку­шинга развивается психоз, а примерно у 10% - суицидальные мыслиили намерения. Психи­ческие нарушения могут возникать как при опухоли гипофиза, так инадпочечников, одна­кообусловлены они, по-видимому, гиперпро­дукцией глюкокортикоидов, а неАКТГ. Изве­стно, чтопри лечении высокими дозами кор-тикостероидов возможно развитие психоза, аповышение концентрации эндогенных глюко­кортикоидов нередко сопровождаетсядепрес­сивнымсостоянием. Кроме того, при эндоген­ном синдроме Кушинга (вследствие опухоли гипофиза илинадпочечников) снижена секре­ция тиреотропного гормона в ответ на тирео-тропин-релизинг фактори соматотропного гор­мона в ответ на введение инсулина и развитиегипогликемии.10 У больных сдепрессией, не имевших признаков синдрома Кушинга, эти фармакологические пробыприводят к анало­гичным результатам. Однако при синдроме Кушинга снижен уровенькортикотропин-ре­лизинг фактора, секреция которого ингибиру-ется высокойконцентраций кортизола в крови (по принципу обратной связи). В отличие отбольных с депрессией, введение КРФ лицам с синдромом Кушинга приводит кувеличению содержания АКТГ в крови.п Кроме того, при болезни Кушинга снижена секрециялютеини-зирующего гормона в ответ на введение люли-берина (рилизинг-факторалютеинизирующего гормона) и не наблюдается подъема уровня пролактина во времясна.10

Гиперкортицизм и симптомы, характерные дляболезни Кушинга, иногда развиваются при поражении более высоких структурголовного мозга, например, при продуцирующей КРФ ганглиоцитоме.12 Однако в большинствеслуча­ев болезньКушинга обусловлена именно аде­номой гипофиза, и при лечении таких боль­ных эффективно удаление опухолихирургиче­скимпутем.

В некоторых случаях для лечения болезниКу­шинга используютантагонист серотонина ци-прогептадин, но после отмены препарата мо­жет быстро развиться рецидивзаболевания. Метирапон, блокирующий превращение 11-де-зоксикортизола в кортизоли повышающий концентрацию дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола в крови,малоэффективен при болезни Кушинга. Более действенный способ лечения такихбольных - назначение аминоглутетимида или кетоконазола. Эти пре­параты действуют на многие ранниеэтапы ме­таболизмастероидных гормонов, в том числе -на превращение холестерина впрегненолон.13 Такимобразом, выброс гормонов во время стресса может приводить к психологическимнарушениям, которые будут напоминать сим­птомы некоторых психическихрасстройств. После хирургического удаления гормонально-активной опухоли илимедикаментозном сни­жении уровня гормонов в крови вся психопа­тологическая симптоматика обычноисчезает.

Экспериментальные модели стресса наживотных

Какова истинная связь между стрессом ираз­витием тревожныхили депрессивных рас­стройств Для ответа на этот вопрос было раз­работано несколькоэкспериментальных моде­лей стресса на животных. Одна из первых мо­делей депрессии была основана наданных о том, что у многих больных с артериальной ги-пертензией на фоне приемарезерпина развива-, лись депрессивные симптомы. Кроме того, при * созданииэкспериментальных моделей широко используются методы разлучения,приобретен­нойбеспомощности или хронического стресса (воздействие множественных стрессовыхфак­торов в течениедлительного времени). Однако эти модели неспособны адекватно отразитьособенности депрессивных состояний у людей.

Современные теории развития большойдепрессии

В настоящее время существует несколькоги­потез механизмовдепрессии. Banki, Nemeroff и соавторы9 полагают, что в развитии депрес­сии важную роль играеткортикотропин-рели­зинг фактор. По мнению этих авторов, депрес­сия связана с гиперпродукцией КРФ,усилени­ем секрецииАКТГ и повышением концентра­ции кортикостероидов в крови. Однако под­твердить или опровергнуть этугипотезу доста­точносложно, т.к. неизвестно, повышается ли концентрация АКТГ в крови больных сдепрес­сией (даже еслиуровень АКТГ измерять каж­дые 1-2 мин в течение 3 часов).8 В единствен­ном исследовании, где показано,что уровень АКТГ у больных с депрессией повышен, были использованынеспецифические методы оцен­ки. По. результатам этой работы, уровень АКТГ оказался в целомзначительно выше нормальных значений, и нельзя исключить, что в данном случаеавторы измеряли не кон­центрацию АКТГ, а содержание в крови АКТГ-подобногофактора.7

Помимо этого, существуют гипотезы,связыва­ющие развитиедепрессии с низким уровнем норадреналина или моноаминов (дефицит но­радреналина и/или серотонина),гиперчувстви-

Стресс и тревожно-депрессивные синдромы -В. Е. Pearson Murphy

тельностью бета-адренергических рецепторов,увеличением чувствительности пресинаптиче-ских и снижением чувствительностипостси-наптических альфа-2-адренорецепторов, а так­же с нарушением механизмоврегуляции од­ной илинескольких нейромедиаторных систем организма.14

Peiffer с соавторами 15 полагают, что на фоне приемаантидепрессантов увеличивается коли­чество глюкокортикоидных рецепторов и, сле­довательно, повышаетсячувствительность ме­ханизмов обратной связи. Это предположениеподтверждают результаты исследования Sapolsky сколлегами,16 которыепоказали, что при хроническом стрессе уменьшается количе­ство глюкокортикоидных рецепторовв некото­рых отделахголовного мозга.

Лечение

Какое значение могут иметь эти данные длялечения больных с депрессией За последние 30. лет было создано большоеколичество пре-паратов-антидепрессантов, однако ни один из них» не обладаеттакой эффективностью, как электросудорожная терапия. Большинство трициклическихантидепрессантов и ингиби­торов МАО эффективны только у двух третей больных, кроме того, нафоне приема этих пре­паратов часто развиваются побочные реакции. Даже новейшиеингибиторы обратного захвата серотонина эффективны не у всех больных,хо­тя они и вызываютменее выраженные побоч­ные реакции. Добиться ремиссии у больных, плохо поддающихсялечению, иногда позволя­ет сочетанное назначение препаоатов лития.17 В работе, опубликованной в 19о0 г.,Г. Селье отмечал: "Особого внимания заслуживает ме­ханизм действия неспецифическихметодов ле­чения,особенно - электросудорожной терапии. Результаты ряда исследований указывают,что высокая терапевтическая эффективность этих неспецифических методовобусловлена, в ос­новном, стимуляцией секреции эндогенного АКТГ и нормализациейфункции коры надпо­чечников".4Известно, что во время и после

электросудорожнои терапии действительнона­блюдается изменениеряда эндокринных пара­метров, в том числе усиление секреции АКТГ, кортизола, окситоцина,вазопрессина, пролак-тина, катехоламинов, дофамина и р-эндорфи-на, но несоматотропного гормона или ТТГ.18 К сожалению, этот инвазивный метод лечения также далеко несовершенен и нередко сопро­вождается выраженными побочными эффекта­ми, например потерейпамяти.

Как отмечалось выше, при лечении больных ссиндромом Кушинга эффективны препараты, блокирующие синтез стероидныхгормонов.7 Кроме того,эндокринные нарушения при син­дроме Кушинга и большой депрессии во мно­гом схожи и связаны, в основном, сизбыточ­ным уровнемкортикостероидов. Учитывая эти данные, мы использовали ингибиторы синтезакортикостероидов для лечения 20 больных, страдающих большой депрессией,рефрактор­ной кантидепрессантам.13'19'20 Из 17больных, получивших лечение, у 11 наступила ремиссия разной степенивыраженности. Так, у 8 боль­ных симптомы депрессии отсутствовали в тече­ние последующих 2 месяцев илиболее, а у 4 больных - в течение 2 лет и более. Возможно, что на фоне леченияснижается содержание стероидов в лимбических структурах (это отно­сится не только кглюкокортикоидам, но и к другим стероидным гормонам надпочечников, такжеспособным влиять на активность струк­тур головного мозга).18'7 Все это может приво­дить к увеличению количестваглюкокортико­идныхрецепторов и снижению активности ги-поталамо-гипофизарной системы (по принципуобратной связи). Подтверждением этой гипоте­зы служат предварительные данныепо исполь­зованиюантагониста глюкокортикоидных ре­цепторов RU 486 для лечения *4 ТОльных с большой депрессией,рефракторной к дейст­вию антидепрессантов (Murphy et al, неопубли­кованные данные). Таким образом,регулиро­вание уровняи чувствительности глюкокорти­коидных рецепторов может быть одним из важных направленийисследований, которые предполагается провести в ближайшее время.

ЛИТЕРАТУРА

1. Selye H. Stress in health and disease.Butterworth Inc. 1976.

2. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed,revised. American Psychiatric Association, Washington, DC; 1987.

3. Hamilton M. A rating scale fordepression. J Neural NeurosurgPsychiatry. 1960; 23: 55-62.

4. Selye H. ThePhysiology and Pathology of Exposure to Stress. Montreal, Canada: Acta Inc; 1950.

5. Bateman A, Singh A, Krai T, et al. Theimmunohypothalamic-pitu-itary-adrenal axis. Endocrinol Rev. 1989; 10:92-112.

6. Whitcomb RW, Unehan WM, Wahl LM, KnazekRA. Monocytes stimulate cortisol production by cultured human adrenocorticalcells. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 66: 33-38.

7. Murphy ВЕР. Steroids and depression.J Steroid Biochem Mol Biol. 1991; 38: 537-559.

8. Cairns M, Goodman BM, Lent SJ, et al.High intensity venous sam­pling of plasma ACTH: preliminary observations in normal anddepressed subjects. Proceedings of the XXIIIrd Annual Meeting of theInternational Society of Psychoneuroendocrinology, Madison, WI, Aug 16-20,1992: 72.

9. Banki CM, Bissette G, Arato M, O'ConnorL, Nemeroff CB. Cerebrospinal fluid corticotropinreleasing factor-likeimmunoreactivity in depression and schizophrenia. AmJ Psychiatry. 1987; 144: 873-877.

10. Bondy PK.Disorders of the adrenal cortex. Chapter 22 in Williams' Textbook of Endocrinology. JDWilson, DW Foster, eds. WB Saunders Co; 1985: 861-862.

11. Gold PW,Loriaux DL, Roy A, et al. Responses to corticotropin­releasing hormone in thehypercortisolism of depression and Cushing's disease. N Engi J Med. 1986; 314:1329-1335.

12. Asa SL,Kovacs К, Tindall GT, Barrow DL, Horvath E, Takef Y. CRF-producing hypothalamicgangliocytoma associated with pituitary

corticotrophic cell hyperplasia: evidencefor a hypothalamic etiology of Cushing's disease. Program of the 65th AnnualMeeting of the Endocrine Society, San Antonio, Tx, June 8-10, 1983. № 441, p191.

13. Murphy ВЕР.Treatment of major depression with steroid suppres-sive drugs. / Steroid Biochem. Mol Biol. 1991; 39:239-244.

14. Nair NPV,Sharma M. Neurochemical and receptor theories of depression. Psychlatr J Univ Ottawa. 1989; 14;328-341. '.

15. Peiffer A,Veilleux S, Barden N. Antidepressant and other cen­trally acting drugs regulateglucocorticoid receptor messenger RNA levels in rat brain. Psychoneuroendocrinology. 1991; 16:505-515.

16. Sapolsky RM,Krey LC, McEwen BS. Stress down-regulates corti-costerone receptors in asitespecific manner in the brain. Endocrinology. 1984; 114:287-292.

17. de MontignyС, Chaput Y, Blier P. Lithium augmentation of anti-depressant treatments:evidence tor the involvement of the 5-HT sys­tem In: Briley M, Filion G, eds.New Concepts in Depression.London:

MacMillan Press; 1988.

18. Whalley LJ,Eagles JM, Bowler GNR et al. Selective effects of ЕСТ on hypothalamic-pituitaryactivity. Psychol Med.1987; 17; 319-328.

19. Murphy ВЕР,Dhar V, Ghadirian AM, Chouinard G, Keller R. Response to steroid suppression inmajor depression resistant 4o anti-depressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11:121-126.

20. Murphy ВЕР,Dhar V, Ghadirian AM, Fillpini D, Keller R, Chouinard G. Endocrine andpsychiatric responses to inhibitors of steroid biosynthesis in patients withantidepressant-resistant major depression. Proceedings of the XXIIIrd AnnualMeeting of the International Society of Psychoneuroendocrinology, Madison, WI,Aug 16-20. 1992.

Стресс и тревожно-депрессивные синдромы— В. E. Pearson Murphy

Ivy-Marie BLACKBURN, PhD,

MA, DipClinPsychol, FBPsS,CPsychol

New Castle Cognitive TherapyCentre

Collingwood Clinic

St Nicholas Hospital

Jubilee Road

Gosforth

Newcastle upon Tyne NE3 3XT

ENGLAND

Роль когнитивной психотерапии в лечениитревожных расстройств и депрессии

Т

ревога и депрессии - на симптомы этихпсихических расстройств чаще всего предъявляют жалобы больные на приеме уврачей общей практике и в психиатрических стационарах. Goldberg и Huxley (1992)устано­вили, чтодепрессивные состояния и тревож­ные расстройства составляют около 90% от всех психическихзаболеваний, встречающих­ся в популяции, причем депрессия является наиболее частодиагностируемым психическим нарушением. Около четверти всехконсульта­ций врачейобщей практики в течение года связаны с психическими расстройствами,сре­ди которых ведущееместо занимают депрес­сии и тревожные состояния. Свыше 50% на­правлений в психиатрическиестационары так­жеобусловлены депрессией и тревожными расстройствами.

При данных психических расстройствахмо­жет успешноприменяться лекарственная тера­пия, которая эффективна примерно в 80% слу­чаев. Тем не менее, следующиепроблемы тера­пииостаются нерешенными:

•значительное количество больных устойчи­во к лекарственнойтерапии;

• несмотряна продолжение приема антиде-прессантов, остается риск развитиярециди­ва: в течениегода возврат симптомов забо­левания отмечался у 36% больных, полу­чавших медикаментозное лечение(Keller and Shapiro, 1981) и в течение последую­щих двух лет - у 34-57% больных(Prien and Kupfer, 1986);

• многимбольным противопоказан прием психотропных препаратов в связи сналичи­ем определенныхсоматических заболева­ний. Часто больные просто отказываются принимать препараты,особенно анксиоли-тики, объясняя это боязнью развития при­выкания.

Все вышеперечисленные факты, повышенный рисксуицида (особенно при депрессивных со­стояниях) и экономический ущерб,обуслов­

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 22 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.