WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 22 |

Нарушение сна считается классическимпризнаком аффективных расстройств. Регистрация электрофизиологическихпараметров сна позволила изучить и описать эти нарушения. Было описанонесколько ти­пичныхнарушений сна у больных с депресси­ей в период обострения заболевания до начала проведенияспецифического лечения (Kupfer, 1976; Kupfer et al, 1978; Gillin et al,1979;

Feinberg et al, 1982; Mendlewizc andKerkhofs, 1991). По данным Reynolds and Kupfer (1978), нарушения сна отмечаютсяпримерно у 90% пациентов с депрессией и включают в себя на­рушения продолжительности иархитектуры сна, а также дезорганизацию так называемого REM-сна (от англ. rapideye movements, т.е. быстрые движения глаз), или иначе быстрого сна. Нарушениянепрерывности сна заключа­ются в увеличении времени засыпания и пери­одов бодрствования в течение ночи,а также раннего пробуждения по утрам, что в целом приводит к уменьшению общейпродолжитель­ностисна. У некоторых больных (10-15%) об­щая продолжительность сна остаетсяпрежней или даже увеличивается, но при этом они час­то жалуются на потерю сил ипсихомоторную заторможенность (Detre et al, 1972; Hawkins, 1985). Нарушенияструктуры сна касаются, прежде всего, сокращения продолжительности медленногосна (третья и четвертая фазы), осо­

бенно его фрагмента от момента засыпания донаступления первого эпизода REM-сна. Изме­нения фазы быстрого сна включают всебя слишком быстрое ее наступление (сокращение латентного периода REM-сна),увеличение об­щейпродолжительности эпизодов быстрого сна, особенно в начале ночи и учащениебыст­рых движений глазво время этой фазы (увели­чение плотности REM-сна) (см. Рисунок 1и 2). Степень этих нарушений коррелирует свозрас­том больного(Ulrich et al, 1980; Gillin et al, 1981) и тяжестью депрессии (Coble et al,1976) и имеет характерные особенности при различ­ных подтипах депрессии.Действительно, у больных с эндогенной депрессией продолжи­тельность латентного периодаREM-сна, как правило, короче, чем у пациентов с депресси­ей, вызванной внешними причинами(Feinberg et al, 1982; Kerkhofs, 1988). Однако, несмотря на многообещающиерезультаты Kupfer (1976, 1978), одновременная регистрация различныхфизиологических параметров во время сна, к сожалению, не позволяет отличитьпервичную депрессию от вторичной (Thase et al, 1984). Психотическая депрессияотличается от де­прессии без психотических проявлений боль­шей продолжительностью иплотностью REM-сна, при этом латентный период REM-сна час­то бывает очень коротким (менее 20мин). Эти Отличия сохраняются и после учета влияния таких факторов, как возрастбольных, тяжесть депрессии и тревожное возбуждение (Thase et al,1984).

Специфичность нарушений сна

Нарушения сна наблюдаются и при другихпсихических заболеваниях. В частности, нару­шения непрерывности сна,сопровождающиеся уменьшением общей продолжительности мед­ленного сна, наблюдаются притревожных со­стояниях(Reynolds et al, 1983; Papadimitriou et al, 1988), обсессивно-компульсивныхрас­стройствах (Inselet al, 1982), у больных шизо­френией (Caldwell and Domino, 1967; Feinberg et al, 1969; Hiatt etal, 1985; Ganguli et al, 1987; Kempenaers et al, 1988), а также приал­коголизме (Gillinet al, 1990) и слабоумии (Reynolds et al, 1985). Сокращение латентного периодаREM-сна отмечено при обсессивно-компульсивных расстройствах (Insel et al, 1982)и у больных шизофренией (Zarcone et al, 1987). Однако многие авторы необнаружили изменений латентного периода REM-сна при шизофрении (Ganguli et al,1987; Kempenaers et al, 1988).

У больных с генерализованными тревожнымирасстройствами нарушение непрерывности сна и сокращение общей продолжительностимед­ленного сна несопровождается укорочением латентного периода REM-сна (Reynolds et al, 1983;Papadimitriou et al, 1988) (рис. 3). Не­прерывность сна нарушается и убольных, страдающих паническим расстройством, при этом продолжительностьмедленного сна так­жесокращается (Uhde et al, 1984; Dube et al,

Нарушения сна при депрессии — МKerkhofs et at

депрессии И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Рисунок 1. Гипнограмма у здоровогочеловека.

Пробуж-.. дение

MVT-

Период.. rem-cho

Стадия 1 -Стадия 2-Стадия 3 -Стадия -4-

tj f9

ОН1Н 2НЗН 4Н5Н 6Н7Н 8Н9Н

Рисунок 2. Гипнограмма у больного сдепрессивным расстройством.

1986). Однако значительные колебаниядли­тельностилатентного периода REM-сна у этих больных и ее уменьшение у некоторыхпациен­тов могут бытьсвязаны с особенностями тече­ния заболевания и семейным анамнезом (Dube et al,1986).

Таким образом, нарушения REM-снахарактер­ны не толькодля депрессивных расстройств. Однако удлинение первого эпизода REM-сна присокращении его латентного периода может оказаться более специфичным признакомде­прессии (Reynoldsand Kupfer, 1987). По дан­ным Вепса с соавт. (1992), не.существует спе­цифических нарушений сна,характерных для отдельных психических заболеваний, хотя бо­лее выраженные нарушенияхарактерны для депрессии.

Нарушения сна и лечениеантидепрессантами

Регистрация электрофизиологическихпараме­тров снапозволила описать влияние приема антидепрессантов на его структуру инепре­рывность уздоровых людей и у больных с де­прессией. Классические антидепрессанты вы­зывают быстрое снижение общейпродолжи-

тельности REM-сна, а также увеличениела­тентного периодаREM-сна и снижение его плотности (Chen, 1979). Новые специфические ингибиторыобратного захвата серотонина не уступают по своей эффективностиклассиче­скимантидепрессантам и также существенно улучшают сон больных. Более того,сравнение электрофизиологических параметров сна до и после начала леченияпозволяет заранее пред­сказать его результат. Действительно, в иссле­довании Kupfer с соавт. (1980),включавшем 82 пациентов с депрессией, было показано, что когда в течение 2первых ночей на фоне прие­ма амитриптилина наблюдали сокращение об­щей продолжительности REM-сна иувеличе­ние еголатентного периода, общий результат лечения оказывался удовлетворительным.Gillin с соавт. (1978) также показали, что уменьшение общей продолжительностиREM-сна в самом начале лечения является благо­приятным прогностическимпризнаком. В ис­следовании Rush с соавт. (1989) показано, что лечениетрициклическими антидепрессантами эффективно в тех случаях, когда латентныйпериод REM-сна составляет менее 65 мин. По данным Mendlewicz с соавт. (1991),лечение амитриптилином было эффективным у тех больных, у которых до началалечения четвер­таястадия сна регистрировалась редко, и на­оборот.

Нарушения сна и патофизиологические моделидепрессии

Исследования с применениемэлектрофизиоло­гических методов и экспериментальных воз­действий на структуру сна(например, полной или частичной депривации) позволили вырабо­тать различные патофизиологическиемодели депрессии и сопутствующих ей нарушений сна или биологических ритмов.Было предложено и апробировано несколько нейрофармакологи-ческих ихронобиологических моделей.

Данные клинических и фармакологическихисследований позволяют сделать вывод о том, что при депрессии активностьхолинергиче-ской системы повышается по сравнению с ак­тивностьюадренергической системы (Janowsky et al, 1972). С другойстороны, на­ступлениефазы быстрого сна контролируется холинергическими механизмами. Такимобра­зом, вполневозможно, что при депрессии уко­рочение латентного периода REM-сна связано с повышениемхолинергической медиации (McCarley, 1982).

Sitaram с соавт. (1982) экспериментальнопро­верили гипотезу оповышенной чувствительно­сти к холинергическим влияниям как об ос­новном механизме развитиядепрессии: при введении испытуемым ареколина (М-холино-миметик) во время фазымедленного сна, пред­шествующей второму REM-эпизоду, наступле­ние REM-сна у больных с депрессиейнаблюда­лосьзначительно быстрее, чем у здоровых до­бровольцев. Это различиесохранялось и в том случае, если пациенты находились в стадии ремиссии, чтоуказывает на специфический и устойчивый характер изменений.Аналогич­ныерезультаты были получены Spiegel (1984) и Berger с соавт. (1989) при введенииМ-холи-номиметика RS-86.

30

Нарушения сна при депрессии — М. Kerkhofs et al

Не так давно Schittecatte с соавт. (1992)пред­положили, что убольных с депрессией количе­ство (х^-адренорецепторов снижено, и показа­ли, что у этих больных клонидинподавляет rem-coh в меньшей степени, чем у здоровых добровольцев и пациентов сгенерализованны-ми тревожными расстройствами. Эти результа­ты согласуются с гипотезой оведущей роли холинергически-аминергического дисбаланса в возникновениидепрессии.

Другим важным направлением исследованийявляется изучение хронобиологических нару­шений при депрессии. Былопредложено. не­скольконе всегда взаимоисключающих моде­лей. В частности, Wehr с соавт. (1979) связы­вают нарушения REM-сна придепрессии с опе­режающим сдвигом биологических часов, кон­тролирующих наступление REM-сна,цикличе­ские колебаниятемпературы тела и концент­рации кортизола в крови. Наличие такого опе­режающего фазового сдвига можнопредполо­жить унекоторых больных с депрессией, но не у всех (Linkowski et al,1987).

Schulz&Lund (1985) предположили, чтонару­шения сна иотклонения хронобиологических параметров при депрессии обусловленысниже­нием амплитудыциркадных ритмов. В пользу этого предположения говорит тот факт, что больные сдепрессией иногда засыпают несколь­ко раз в течение дня (Kerkhofs et al, 1991).

Несмотря на все различия между этимигипо­тезами, они непротиворечат друг другу. Дей­ствительно, нарушение эффективной работы центральныхритмопределяющих структур мо­жет приводить к десинхронизации и фазовым изменениям и к снижениюамплитуды циркад­ныхритмов.

Согласно модели, предложенной Borbely(1982), в регуляции сна принимают участие два процесса, определяющие еговременные и структурные параметры: процесс S (гомеоста-тический) и процесс С(циркадный). У боль­ных с депрессией снижение уровня процесса С может обусловливатьнарушение засыпания, пробуждения среди ночи, сокращение продол­жительности медленного сна.Благоприятный эффект антидепрессантов также можно объяс­нить с позиций этоймодели.

Усиление процесса С, например придеприва-ции сна, обусловливает последующее улучше­ние состояниябольного.

Выводы и дальнейшие направления

При депрессии наблюдаются раз­личные формы расстройства сна, втом числе нарушение целостности и структуры сна и изменение фазы быстрого сна.Однако пока непонят­но, насколько эти нарушения спе­цифичны для депрессии. Кромето­го, до конца неясно, являются ли нарушения сна при депрессии пер­вичными или вторичными.Дейст­вительно,выявление некоторых на­рушений в фазу ремиссии и их чув­ствительность к медикаментозномулечению свидетельствуют о том, что эти нарушения скорее всего не являютсяэпифеноменом. Для отве­та на эти фундаментальные вопро­сы требуются дополнительныепро-спективные исследования.

В заключение следует подчеркнуть, чтопро­верканейрофармакологических и хронобиоло­гических моделей поможет лучше понять па­тофизиологию депрессивныхсостояний.

Рисунок 3. Гипнограмма у больного сгенерализованным тревожным расстройством.

Нарушения сна при депрессии — МKerkhofs et al

ЛИТЕРАТУРА

1. Вепса RM, Obermyer WH, Thisted RA,Gillin JC. Sleep and psychiatric disorders. A mete-analysis. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:651-668.

2. Berger M, Riemann D, Hochli D, SpiegelR. The cholinergic rapid eye movement sleep induction test with RS-86.Arch Gen Psychiatry. 1989;46: 421-428.

3. ВогЬйу ДА. A two-process model of sleepregulation. Hum Neurobiol.1982; 1: 195-204.

4. Borbely AA. Wirz-Justice A. Sleep, sleepdeprivation, and depression. HumNeurobiol. 1982; 1: 205-210.

5. Caldwell DF, Domino EF.Electroencephalographic and eye-movement patterns during sleep in chtonicschizophrenic patients. Electroencephalogr ClinNeurophysiol. 1967; 22; 414-420.

6. Chen CN. Sleep, depression, andantidepressants. Br J Psychiatry. 1979; 135: 385-402.

7. Coble PA, Foster PG, Kupfer DJ.Electroencephalographic sleep diagnosis of primary depression. Arch Gen Psychiatry. 1976;33;

1124-1127.

8. Detre Т, Himmelhoch J, Swartzburg M,Anderson CM, Byck R, Kupfer DJ. Hypersomnia and manic-depressive disease. AmJ Psychiatry. 1972; 128(10); 1303-1305.

9. Dube S, Jones DA, Bell J, Davies A, RossE, Siteram N. Interface of panic and depression: clinical and sleep EEGcorre­lates.Psychiatry Res. 1986; 19:119-133.

10. Feinberg I,Braun M, Koresko RL, Gottlieb F. Stage 4 sleep in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1969; 21:262-266.

11. Feinberg M,Gillin JC, Carroll BJ, Greden JF, Zis AP. EEG studies of sleep in the diagnosisof depression. Biol Psychiatry. 1983, 17: 305-316.

12.Ganguli R, Reynolds IIICF, Kupfer DJ. Electroencephalographic sleep in youngnever-medicated schizo­phrenics. Arch GenPsychiatry. 1987; 44: 36-44.

13. Gillin JC,Wyatt RJ, Fram D, Snyder F. The relationship between changes in REM sleep andclinical improvenemt in depressed patientstreated with amitriptyline. Psychopharmacology. 1978; 59:267-272.

14. Gillin JC,Duncan WB, Pettigrew KD, Frankel BL, Snyder F. Successful separation ofdepressed, normal and insomniac subjects by EEG sleep data. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36:85-90.

15. Gillin JC,Duncan WB, Murphy DL, et al. Age-related changes in sleep in depressed andnormal subjects. Psychiatry Res. 1981;

4:73-78.,

16. Gillin JC, Smith TL, IrwinM, Kripke ЙР, Schuckit M. EEG sleep studies in «pure» primary alcoholism duringsubacute with­drawal:relationships to normal controls, age and other clinical variables.Biol Psychiatry. 1990; 27:477-488.

17. Hawkins DR, Taub JM, Van deCastle RL. Extended sleep (hypersomnia) in young depressed patients.Am J Psychiatry. 1985; 142:905-910.

18. Hiatt JF, Floyd TC, KatzPH, Feinberg I. Further evidence of abnormal non-rapid-eye-movement sleep inschizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1985; 42: 797-802.

19. Insel TR, Gillin JC, MooreA, Mendelson WB, Loewenstein RJ, Murphy DL. The sleep of patients withobsessive-compulsive disorder. Arch GenPsychiatry. 1982; 39: 1372-1377.

20. Janowsky DL, El-Yousef MK,Davis JM. A cholinergic-adren-ergic hypothesis of mania and depression.Lancet. 1972; 2:632-635.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 22 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.