WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 34 |

Цецилия Д., с 5-летнего возраста ходит изодной психоневрологической клиники в другую и подвергается всем возможнымпроцедурам, как диагностическим, так и терапевтическим: от люмбальной пункциидо энцефалографии, от наркоанализа до электросудорожной терапии. В концеконцов, заключение гласит, буквально: «Что-либо органическое исключено; речьидёт о конверсионной истерии». С таким диагностическим ярлыком пациенткапереводится в наше отделение. Однако, уже при сборе анамнезау нас явнонапрашивается мысль о том, что всё это вместе указывает на таламический очаг.Рентгеновское исследование выявляет хроническое повышение внутричерепногодавления, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистойоболочки глаза. Этим окольным путём мы добираемся от топического(предположительного) диагноза «ядро таламуса» — к фактическому диагнозу«токсоплазмоз». Действительно, тест Сабины Фельдман оказывается положительным,как и реакция на токсоплазмоз.

в) Тетаноидныепсевдоневрозы.87

Ввести читателя в феноменологию этойтретьей группу псевдоневрозов позволяют конкретные примеры.

Студент-медик К. был направлен в нашеотделение авторитетными лицами явно с целью психотерапии. С 4 лет он страдает«нервными конвульсиями»: судорожными состояниями продолжительностью до одногочаса с парестезиями в виде мурашек и ощущением напряжения, иногда даже соцепенением конечностей, описывая которое пациент демонстрирует типичноелапообразное положение кистей. Далее он сообщает о «комичном дыхании» во времяприступов, и у нас есть все основания заподозрить, что таким образом оносуществляет гипервентиляцию. Неясные боли в желудке дополняют картину.Объективно симптом Хвостека оказывается положительным, калиево-кальциевоеотношение составляет 22,4:9,8, что является повышенным более, чем в2 раза. Уже при пробнойинъекции кальция пациент говорит о её «отличном действии», как только онначинает получать миоскаин Е, приступы прекращаются и больше невозвращаются.

Как было сказано вначале, в случаяхтетаноидных псевдоневрозов показан также и дигидротахистерин, причём в техслучаях, которые сопровождаются тревогой и страхом. В качестве казуистическогопримера пусть послужит следующий случай.

Ирена З., 32 года, жалуется на тревожныесостояния: она не может ездить одна в трамвае (типичная клаустрофобнаяреакция); кроме того, она жалуется на удушье и одышку; к тому же у неё бываетощущение судорог в руках. Объективно: симптом Хвостека положительный, тогда каксоотношение калия и кальция составляет 2,9. Уже на миоскаине Е наступаетзаметное улучшение в отношении того, что касается тревожности: пациенткавпервые приходит на приём без сопровождения. Затем она получает калькамин (самособой разумеется, под контролем кальциевого зеркала) и через несколько недельзабывает о своей болезни. Спустя несколько месяцев случается рецидив: пациенткапренебрегала необходимостью регулярно принимать калькамин. Позже она прекратилаприём калькамина и ещё в течение двух лет не чувствовала своей болезни, поистечении этих двух лет произошёл второй рецидив; пациентка обратилась в нашеотделение по поводу того, что в течение нескольких недель испытывала ощущениеудушья и сдавленности и никак не могла продохнуть. На миоскаине Е сразу женаступило улучшение, но пациентка просит о пробной иньекции кальция. Уже втечение многих лет она чувствует себя хорошо и может без малейшего страхаездить одна в плотно набитом трамвае.

г) Вегетативныйсиндром.

Фон Бергман (G. von Bergmann) ввёл термин «вегетативнаястигматизация», а Зибек (Siebeck) использовал выражение «вегетативнаялабильность»; сегодня говорят о вегетативной дистонии, понятие которой быловведено Вихманом (Wichmann) в 1934 году. Вегетативные симптомы выступают напервый план при психотических состояниях, а именно при эндогенной депрессии,что даёт право говорить о вегетативной депрессии. В противоположностьпедантичному скрыванию ларвированной эндогенной депрессии по традициипредшествующего поколения мы помещаем в рамки этого заболевания преимущественновегетативные нарушения и реактивно-ипохондрические жалобы.

Когда дело касается невротических илипсевдоневротических состояний, мы предпочли бы говорить о вегетативныхсиндромах, а не о вегетативной дистонии. С терапевтической точки зрениявегетативные синдромы всё же необходимо дифференцировать. В этом смыслеБиркмайер (W. Birkmayer) с полным правом противопоставляет друг другусимпатикотонный и ваготонный синдромы. Как известно, Гофф (F. Goff) тожевыступает за правомочность такого разделения и обособления, и Курциус (F.Curtius) откровенно говорит: «Типы ваготонии и симпатикотонии, несмотря нанекоторые ограничения, исключительно хорошо зарекомендовали себя клинически».То, что мы в отдельных случаях наталкиваемся на пересечение двух вегетативныхморфологических кругов, само собой разумеется и ничего не меняет вдиагностических возможностях, никоим образом не отменяя терапевтическуюнеобходимость установить, что же именно преобладает — симпатикотония иливаготония.

Нам кажется, что знание симпатикотоническихи ваготонических состояний играет важнейшую роль там, где речь идёт овегетативных приступах и особенно о вегетативных сердечных приступах. В этомнаправлении мы сошлёмся на необычайно многочисленные исследования Польцера (К.Polzer) и Шобера (W. Schober), которым принадлежат немалые заслуги в разработкепроблемы симпатиковазальных и ваговазальных приступов. Мы возьмём на себясмелость утверждать, что самая страшная несправедливость совершается каждыйдень, на каждом врачебном приёме в отношении пациентов, на которых ставятклеймо невротиков или вешают ярлык истериков, тогда как на самом деле имеетместо просто ошибка в диагнозе, поскольку речь идёт о больных с вегетативнымиприступами.

Как уже было подчеркнуто вначале, мыруководствовались клинической точкой зрения, когда остановились на трёх группах(базедовидном, аддисоновидном и тетаноидном) псевдоневрозов. Само собойразумеется, что с картиной невроза могут протекать не только функциональныенарушения эндокринной или вегетативной нервной системы, но и органическиеповреждения и поражения центральной нервной системы. Классический примерпредставляет собой так называемая «псевдоневрастеническая» продромальная стадияпрогрессирующего паралича. Врачам-практикам хорошо известен и привычен тотфакт, что не только нервная система, но и другие системы организма могутболеть, и это проявляется в виде скрытых псевдоневротических функциональныхрасстройств.

4. Реактивные неврозы.

Мы уже видели, что неврозы можно определитькак психогенные заболевания. В таком случае, как выяснилось, их нужноотграничивать от псевдоневрозов, которые протекают с клинической картинойневрозов, но должны быть названы соматогенными. Им мы можем противопоставитьневрозы, которые только в широком смысле слова являются психогенными, то естьмогут быть названы неврозами в широком смысле слова.

Если в случае соматогенных псевдоневрозовречь идёт о психических проявлениях соматическихпричин, то оказывается, чтона эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которыемогут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являютсяпсихическими и соответствующие заболевания — психогенными.

Среди рассматриваемых невротических реакцийесть типичные. Общее название этого типа реакций — страх ожидания.

Как известно непредвзятому клиницисту,страх ожидания нередкоявляется собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, то естьон сам по себе фиксирует преходящий и безобидныйсимптом, заостряя на себе внимание пациента.

Так называемый механизм тревоги ожиданияизвестен практикам: симптом порождает соответствующую фобию, а фобия этаусиливает и закрепляет симптом, и таким образом закреплённый симптом ещё большеукрепляет страх пациента перед возвращением симптома (рис. 6).

Рис. 6.

Пациент оказывается заключённым взаколдованный круг, который, таким образом, замыкается, и пациент окутываетсяим, как коконом.

Пояснить это можно на конкретном примере:к нам обратился один молодой врач, он страдал тяжёлойгидрофобией. От природы юноша был вегетативно лабилен. Однажды он протянул дляприветствия своему начальнику руку и заметил, как всё сильнее потеет. Вследующий раз в аналогичной ситуации он уже ждал, когда же его обольёт потом, истрах ожидания привел к тому, что «тревожный» пот просочился сквозь порымолодого человека. На этом circulus vitiosus88 замкнулся: гипергидрозспровоцировал гидрофобию, а гидрофобия зафиксировала гипергидроз (рис.7).

Рис. 7.

Неврозы смогут вырваться из этого круга,если их терапия уподобится действию ножниц. Мы должны предпринятьконцентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Другимисловами, в смысле симультанной соматопсихической терапии одна браншатерапевтических ножниц, способных разорвать невротический круг, взломать его,должна быть направлена на вегетативную лабильность как соматический полюсзаболевания, а другая бранша терапевтических ножниц должна быть приложена креактивной тревоге ожидания как к психическому полюсу болезни (рис.8).

Рис. 8.

Из примера со страхом ожидания становитсяясно, что сам страх приводит в действие то, чего он страшится. Одним словом,если желание, как говорится, отец мыслимого, то страх— мать происходящего.По крайней мере это справедливо для страха ожидания.Очень часто час невроза пробивает именно тогда, когда страх ожидания болезниберёт власть в свои руки.

а) Реакции, характерные для неврозастраха..

Чего же самого страшного можно ожидать всмысле этого страха ожидания Прежде всего нужно сказать, что нашипациенты-невротики, по-видимому, выступают заодно с Рузвельтом, который в своихзнаменитых «беседах у камина» как-то сказал: «Единственная вещь, которой мыдолжны страшиться, —это сам страх». И на самом деле, чего наши пациенты имеют обыкновение боятьсябольше всего, так это — самого страха. В этом особом случае страха ожидания мы можемтакже говорить и об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о своёмстрахе перед страхом89. Речь идёт о тревожном ожидании повторения приступа страха, которыйони уже однажды пережили.

Страх перед страхом представляет собойфеномен потенцирования, с аналогом которого мы уже встречались, когда говорилиоб эндогенной депрессии, которая, несмотря на свой эндогенный характер,имплицитно включает в себя и реактивный момент, не в отношении какого-тоэкзогенного компонента, а как реакцию на эндогенность самой депрессии.Необоснованная тоска таких пациентов служит в этом случае почвой длядополнительной тоски.90 Собственно говоря, это нестрах сам по себе перед тем, чего наши пациенты боятся, ибо, если мы исследуемих страх перед страхом до основания, причём буквально, то есть если мы отыщемоснование, ввиду которого наши пациенты боятся страха, то окажется: они большевсего боятся того, что тревожное возбуждение может иметь «вредные последствия»для их здоровья. Существует три первоочередных вещи, на которые обычнонаправлен этот страх: от сильного возбуждения они могут потерять сознание прямона улице, они могут потерять сознание вследствие инфаркта или инсульта. Другимисловами, за страхом перед страхом стоит, в зависимости от обстоятельств,коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия.

Всё это служит пациентам основанием длястраха перед страхом. Каковы же последствия этого страха перед страхомИз страха перед страхом пациенты пускаются в бегствоот страха, одним словом, они бегут от страха прочь и парадоксальным образом остаются наместе, поэтому мы займёмся первой из реакцийподобного типа, а именно агарофобийной.

Казуистический пример. Мария Б. проходила лечение в неврологической поликлинике Матьпациентки страдала навязчивой идеей чистоты. Сама пациентка с 11 лет находитсяна лечении по поводу вегетативной дистонии; несмотря на это она становилась всёболее нервной. На первый план в картине болезни выступают случаи сердцебиения;наряду с ними наблюдаются приступы страха и «ощущение слабости». После первыхприступов страха и сердцебиения появился страх, что всё это может повториться,от чего у пациентки тут же началось сердцебиение. В особенности боялась онатого, что ей станет плохо на улице или что с нею случится удар. К страхуожидания присоединилась навязчивая идея самонаблюдения, то есть пациенткапостоянно наблюдала за тем, что и где у неё болит, например, она постоянноощущала свой пульс. Семейная жизнь пациентки характеризуется как нормальная.Объективно: увеличена щитовидная железа, наблюдается тремор конечностей имигание. В целях лечения пациентка получает трёхкратно ежедневно по 2 таблеткимиоскаина Е, и её доктор велел ей сказать себе: «Сердце должно ещё большеколотиться. Я попытаюсь упасть на улице». Пациентке было также рекомендовано вцелях тренировки умышленно выискивать все неприятные для неё ситуации и неуклоняться от них. Фокусная санация под пенициллиновой защитой. Через двенедели после приёма пациентка сообщает: «Я чувствую себя очень хорошо, у меняпочти уже нет сердцебиения. Сердцебиение больше меня не мучит, и со мной уженичего не может случиться. Состояния страха полностью прекратились. Я почтисовсем здорова». Спустя 17 дней после того, как пациентка была выписана, онасообщила: «Если у меня время от времени начинается сердцебиение, я говорю себе:"Сердце должно биться ещё сильнее". Тогда сердцебиение прекращается, а раньшеоно становилось только сильнее, петому что я думала: "Боже мой, что же со мнойпроисходит". Я всегда считала, что меня настигнет удар. Я тогда не знала, чтосо мной. Я боялась, что мне станет плохо на улице. А теперь страха у менябольше нет».

Таким образом, оказалось, что страх передстрахом, который мы исследовали до самого основания, на самом деле имеет своюоснову: в его «основе» лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Мыдолжны обязательно учитывать то, как страх перед страхом, поскольку онпредставляет собой вторичный страх, соотносится с первичным страхом, которыйпациент пережил сначала, вследствие чего у него и сформировался страх передстрахом. В противоположность вторичному страху первичный страх не имеет подсобой основания, скорее, у него есть причина.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.