WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 34 |

Юдифь К, пациентка 37 лет, стринадцатилетнего возраста страдает тяжёлой агарофобией. В детстве быланеобычайно тревожна; боялась пожара и землетрясения. Более 20 лет никогда невыходит одна на улицу в страхе перед обмороками и головокружением. Избегаеттакже больших скоплений людей, что наряду с жалобами на «чувство сдавленности вшее» меньше говорит в пользу агарофобии, а скорее указывает на клаустрофобию. Счетырехлетнего возраста пациентка была не в состоянии оставаться одна вквартире. Кроме того, жалуется на давление в области сердца, понос, частыепозывы к мочеиспусканию и озноб, метеочувствительна и метеозависима. Уже была умногих выдающихся специалистов, один раз подвергалась гипнозу, в другой разпрошла наркоанализ, в одной из клиник её лечили при помощи ЭСТ, — однако все эти мероприятия непринесли у спеха. Потеря веса за последнее время составила, ни много нимало, 22кг, в данный момент весит 47 кг. Основной обмен составляет +50%. ЭКГ говорит онебольших диодистрофических изменениях миокарда. С точки зрения терапии речьшла, в смысле соматопсихологической симультанной терапии, о том, чтобыпсихотерапевтическое ведение пациентки с самого начала сочетать сцеленаправленной медикаментозной терапией. Медикаментозное лечение должно былоподготовить поле деятельности для психотерапии, на котором психотерапия,вообще, только и может развернуться. Данный случай, как уже было указано,характеризовался не только агарофобическими, но и клаустрофобическимитенденциями, причём эти последние мы, как правило, соотносим с тетаноиднойгруппой псевдоневротических заболеваний; точно так же, страх перед открытымпространством чаще всего81 выступает моносимптомнымпсихологическим коррелятом, скрывающим, а для специалиста, и вскрывающимбазедовидное состояние. Точно те же причины, поскольку случай такого родауказывает также и в тетаноидном направлении, побудили нас наряду сдигидроэрготамином назначить ещё и миоскаин Е, после чего мы сами82 смоглипоказать, что этот о-метоксифенил-глицериновый эфир способен погасить (псевдо-)невротическую тревогу (в нашем смысле) в случаях «функциональных» нарушений.Эффект этой двунаправленной медикаментозной терапии, дополненной психотерапией(по методу парадоксальной интенции) был следующим: На 13-й день стационарноголечения пациентка сумела самостоятельно добраться из Хернальса, где она живёт,в поликлинику; на 17 день она впервые после 20 лет пошла одна в кино; на 18-йдень она в первый раз за всю свою жизнь сходила сама в кафе (только «страхперед страхом» у неё ещё оставался, как она говорила; но и он вскоре исчез). Начетвертой неделе своего лечения она прокатилась со своим мужем по городу,причём сидела во время поездки на заднем сиденье мотороллера; в одиночкупациентка ездила в переполненном трамвае (переполненность которого должна былабы по клаустрофобическим мотивам приводить её в ужас). Когда послестационарного лечения общей продолжительностью в четыре недели пациентка былавыписана из лечебного учреждения, то чувствовала себя «заново родившейся». Онане испытывала в последующем никаких психологических трудностей в течение всегопериода регулярного контроля, не нуждалась в приёме каких-либо медикаментов, ивдобавок ко всему у неё после четырёхлетнего перерыва восстановилисьсексуальные отношения с мужем. Мы говорим всё это только потому, что хотимсказать, насколько было бы ошибочно конструировать этиологию подобного неврозана основании сексуальной абстиненции, тогда как в действительности верным былобы прямо противоположное: четырёхлетнее воздержание (скорее, не причина)представляет собой лишь проявление (псевдо)невроза, а сексуальная реабилитацияпациентки —(побочное) действие нашей терапии.

Далее хочу представить второй случай, тожеатипичный, при котором хотя и наблюдался синдром 3 (тетаноидная группа), нотерапевтический эффект был получен вследствие терапии, обычно показанной втипичных случаях базедовидных псевдоневрозов, то есть при помощидигидроэрготамина.

Марагрет Ш., пациентка 39 лет, жаловаласьна то, что уже в течение многих лет страдает от всё усиливающейся тревоги,которую она испытывает в закрытых помещениях; кроме того она не любит узкие,облегающие платья. За четыре недели до этого зубной врач сделал ей инъекцию,после которой на неё вдруг накатила волна мощного тревожного возбуждения; у неёначалось сердцебиение, которое затем продолжалось довольно долго и не унималосьдаже после приёма прописанных врачом средств (хинина, дигиталиса и люминала). Инаконец, пациентка жаловалась на чувство сдавленности и ощущение комка в горле.Поскольку последний очень часто неверно интерпретируется как истерический, мысами придерживаемся мнения, что его нужно рассматривать с диагностической точкизрения как признак тетаноидного процесса, как и чувство стеснения и сдавления(наши пациенты обычно говорят о невозможности-вздохнуть). Что же касаетсяданного случая, то здесь, действительно, соотношение калий-кальций (20,7:8,8)было подозрительным в тетаноидном плане, тогда как основной обмен составлялвсего +4%. Таким образом, у нас было полное право в данном конкретном случаепредположить аффектацию, которая должна быть приписана тетаноидной группескрытых вегетативных и функциональных нарушений, в соответствии с этим мыназначили препараты кальция, но добавили к ним и миоскаин Е. Однако все этилечебные мероприятия не дали никакого терапевтического эффекта. Зато оказалось,что назначение DHE 45 действует «очень хорошо». Нужно заметить, что пациентканепосредственно после каждой инъекции в течение получаса чувствовала себя«смертельно усталой» и жаловалась каждый раз на головокружение и тошноту: еслибы дело было только в суггестивном воздействии, вернее в антисуггестии, топациентка должна была бы, в крайнем случае, ожидать дальнейшего ухудшения. Нооб этом не могло быть и речи: объективное её состояние вскоре улучшилось,например, перестала беспокоить тахикардия. Кроме того, больная проходилалоготерапевтическое лечение, направленное, в основном, против страха ожидания.Когда пациентка к нам пришла, она находилась в состоянии тревожного возбуждениявысшей степени, так как боялась того, что сходит сума. На различные трудности,которые мы интерпретировали как (в нашей терминологии) функциональноезаболевание, пациентка реагировала психотофобией. Поэтому мы не могли говоритьо чисто функциональном заболевании, скорее, следовало охарактеризовать всюкартину целиком как реактивный невроз. И вот пациентка за несколько недельсвоего нахождения в больнице полностью избавилась от всех своих нарушений, иони не возвращались к ней в течение целого года, прошедшего после стационарноголечения.

Мы выбрали два этих нетипичных случая длятого, чтобы предостеречь всех от попыток выводить из теоретической схемыпрактические следствия и формально применять их в работе.

И наконец, нужно заметить, что клиническийопыт свидетельствует: псевдоневротические агарофобия и клаустрофобия,характерные соответственно для базедовидных и тетаноидных псевдоневрозов, могутбыть должным образом диагностированы даже в тех случаях, когда вопрос не стоитни о той ни о другой фобии в явном виде, дифференциальный диагноз можнопоставить и определить показания к тому или иному виду целенаправленной терапиис помощью тестовых вопросов, таким образом, мы ищем, так сказать, латентнуюагаро- или клаустрофобию, предлагая пациенту вопросы о том, чего он большебоится: остаться одному посреди большой площади или сидеть в переполненномкинотеатре в середине ряда. Уже такая зачаточная готовность к клаустро- илиагарофобии является настолько показательной для соответствующего псевдоневроза,что мы на основании результатов тестирования можем назначать соответствующуютерапию выбора.

б) Аддисоновидныепсевдоневрозы.

Прежде всего хочу привести одинказуистический пример.

Доктор Ш., врач, жалуется на боли вжелудке, страдает поносами и из-за этого вынужден уже длительное времяпридерживаться строгой диеты, при этом ему приходится исключать из рационачёрный хлеб, фрукты и овощи. Как известно, это нередко ведёт к дефицитувитаминов группы В, к нарушению ресорбционных процессов, а также кзначительному обеднению ассортимента продуктов. Характерными являются данныеанамнеза о плохой переносимости жары и солнца; и наконец, пациент сообщает, чтоего зачастую тянет —и это тоже характерно! — на солёную пищу. И вот мы подходим к описанию симптомовдеперсонализации: пациент жалуется на то, что ему всё представляетсянереальным, и у него самого нет ощущения, что «он находится здесь и сейчас»,скорее он ощущает себя как бы «несуществующим», как будто в нём «лопнуластруна», как он говорит. «Мне кажется, что я сплю: моё сознание сузилось допредела, я совсем не осознаю себя, мне никак не вернуться к своему собственному«Я». Я должен постоянно себя спрашивать: "Почему я — это я, а не тот, кого я вижу".Всё представляется мне далёким, и сам я кажусь себе чужим; мой голос звучиткак-то странно; мои члены как будто бы принадлежат не мне. Я как будто бынахожусь над своим телом или даже у меня совсем нет тела, а только один чистыйдух». Ко всему этому присоединяется ятрогения. Сначала были, как это частоделается в рамках традиционной медицины, назначены барбитураты, о которых мызнаем, что они понижают и без того в большинстве случаев (в данном случаедавление АД составляло всего 95 мм рт. столба) пониженное давление; ноусилилась не только артериальная гипотония, но и то, что Берц (J. Berze) назвал«гипотонией сознания», которую можно также понимать как деперсонализацию. Ктому же коллега, поначалу лечивший пациента, необдуманно, чтобы не сказатьбездумно, сказал о «расщеплении», вследствие чего у пациента начала развиватьсяреактивная психотофобия. С нашей стороны терапия заключалась в ежедневномприёме перкортена сублингвально. Спустя несколько дней пациент уже чувствовалсебя «чудесно»: «Всё нормально, всё снова стало близким, ясным и понятным, какв нормальные времена». (Один английский студент сказал, имея в видусубъективный терапевтический эффект дезоксикортикостерона: «Он прояснил моймозг. Мои умственные способности стали лучше»). И здесь тоже «сознание и памятьстали острее». В последующие месяцы не было уже никаких болезненных проявлений,и пациент чувствовал себя так, как будто никогда никакого перкортена непринимал.

В других случаях мы назначаемDOC83 парентерально. Так, в случае с одноймолодой провизоршей, которой, ввиду тяжёлых переживаний, связанных сдеперсонализацией, было назначено в общей сложности трижды по 5 мг кортирона снедельными промежутками интраглуттально. Как она утверждала, действие первыхдвух инъекций длилось каждый раз по 5 дней и заключалось в том, что «всёстановилось значимым, более непосредственным и само собой разумеющимся».При такой парентеральной медикации нужно толькопомнить, что наша задача — стимулировать функцию надпочечников, но никак не заменить саминадпочечники. На практике это означает, что подобные депонируемые препараты втех случаях, которые мы имеем в виду, должны применяться с большойосторожностью, ибо эти формы подачи, когда «выстреливаются сразу все стрелы»,лишают нас возможности последующего контроля. При каких условиях функциянадпочечников после стимуляции будет действовать дальше приблизительно внормальном объёме При известных обстоятельствах, когда она в нашихфункциональных случаях повреждена незначительно, достаточно, как правило,провести спонтанное оздоровление общего настроя, которое в оптимальном видедают спортивные тренировки.

Речь пойдет ободном аргентинском офицере в возрасте 30 лет, который в течение последних шестилет страдал не только сильнейшей деперсонализацией, но и синдромом полнойпсихадинамии: слабостью памяти и низким уровнем концентрациивнимания.84 Он лечился уже у пяти врачей и втечение двух лет проходил психоанализ; получал ацетилхолин и 10 процедур ЭСТ.Наше лечение заключалось в назначении перкортена парентерально в сочетании свитамином В и, ввиду наличия экзистенциальной фрустрации, он прошёлкраткосрочный курс логотерапии. В результате трех инъекций гормонанадпочечников был достигнут удивительный успех в том, что касаетсядеперсонализации: пациент чувствует себя отлично, выезжает за город и дажезабыл о необходимости взять с собой прописанный ему перорально препарат NNR,однако тяжёлый рецидив напомнил ему об этом. В последующие недели он началсистематически заниматься спортом, и вскоре стал обходиться безо всякихмедикаментов.

Во многом поучителен, как нампредставляется, и следующий случай. Речь идёт омолодой пациентке, которую в течение шести лет по шесть часов в неделю лечилапсихоаналитик, а потом по посторонним причинам лечение пришлось прервать. Послетого, как пациентка сообщила об этом психоаналитику, та заявила, что опрекращении лечения не может быть и речи, поскольку собственно анализ ещё и неначинался, а все усилия были направлены на преодоление сопротивления пациентки.Нами в этом случае был поставлен диагноз гипокортикоз с деперсонализацией напервом плане, и в процессе лечения дезоксикортикостероном «получилось так,— сказано в сообщениилечащего домашнего врача, — что состояние пациентки вскоре значительно улучшилось не только вплане деперсонализации, но и в физическом отношении» (к моменту начала нашеголечения пациентка была лежачей). «Она, — пишет врач далее, — прибавила в весе, стала менеевосприимчива к заболеваниям, написала диссертацию и больше в лечении ненуждается».

И снова напрашивается вывод: для того,чтобы иметь возможность диагностировать невроз, для начала мы должны исключитьсоматогенный псевдоневроз, и это абсолютно обязательно85; однакосделать это может только врач, получивший полноценное медицинское образование.Хотя исключение соматогенного псевдоневроза представляет собой необходимоеусловие диагностики истинного (психогенного) невроза, это условие далеко неявляется достаточным, ибо только на основании того, что соматогенныйпсевдоневроз исключён, ещё нельзя ставить диагноз (психогенного) невроза.Другими словами, недопустимо ставить диагноз «невроз» только perexclusionem.86

Следующий случай мог бы послужитьиллюстрацией этому предостережению.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.