WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 34 |

Выше шла речь о том, как убедительно инастойчиво мы должны были бы указывать пациенту на то, что он болен, и в какомименно смысле он болен, болен по-настоящему. Теперь, после всех попытокпсихотерапевтически расширить патогномичное ощущение болезни в направленииподлинного понимания болезни, необходимо пытаться пробудить в нем собственныйразум и сознание, поддержать в пациенте чувство свободы от всех обязательств.По этой причине даже в случаях эндогенной депрессии лёгкой степени мы обычнонастаиваем, чтобы профессиональная деятельность больного была ограниченаполовинной нагрузкой, но не прерывалась совсем: данная мера обусловлена тем,что, как мы каждый раз убеждаемся, профессиональная деятельность зачастуюпредставляет собой единственную возможность для пациента отвлечься от тягостныхраздумий. При этом мы, по понятным причинам, предлагаем работать во вторуюполовину дня и советуем пациенту не заниматься в первую половину дня не тольконикакой регламентированной работой, а по возможности, вообще, лежать в постели.Это связано со столь характерной для эндогенной депрессии спонтанной вечернейремиссией и ежеутренними ухудшениями состояния с тревожным возбуждением.Поэтому на любую работу в первой половине дня пациент будет реагироватьдополнительным усугублением чувства собственной несостоятельности, тогда какпосле обеда он, скорее всего, будет склонен видеть в ней то, чем она и должнабыть, то есть отвлекающее «задание на прилежание», которое, по крайней мере вслучае успеха, может смягчить ощущение профессиональнойнесостоятельности.

И только от двух обязанностей мы его неосвобождаем, напротив, мы должны вдвойне потребовать от пациента, во-первых,доверия к врачу и, во-вторых, терпения по отношению к себе самому.

Доверять — значит верить в стопроцентноблагоприятный прогноз, который обещает ему его врач. Пациенту необходимо— и мы должны ему этообъяснить — всегдапомнить о том, что он является единственным случаем данного типа, который емуизвестен, тогда как мы, врачи, видели тысячи и тысячи подобных случаев инаблюдали за ними в процессе их развития. Кому можно верить больше: себесамому, — такспрашиваем мы пациента, — или специалисту И поскольку он, продолжаем мы, опираясь на нашдиагноз и прогноз, получает надежду, мы, специалисты, можем себе позволить нетолько надеяться, но и быть уверенными в том благоприятном прогнозе, которыйсформулировали.

И терпение. Как раз ввиду благоприятногопрогноза этого заболевания, необходимо терпение в ожидании спонтанноговыздоровления, терпение в ожидании того, что облака, затянувшие горизонтличностных ценностей рассеются, и перед ним снова откроется осмысленность ирадость бытия. Тогда-то он, наконец, будет в состоянии расстаться со своейэндогенной депрессией, как с облаком, которое может закрыть собою солнце, но неможет заставить нас забыть о том, что солнце существует, несмотря ни на что.Точно так же и пациент с эндогенной депрессией должен помнить о том, что егодушевная болезнь может загородить собою смысл и ценность бытия, так что он несможет найти ни в себе самом, ни в мире ничего, что придало бы его жизниценность, но эта ценностная слепота пройдёт, и он даже по отблеску узнаетнечто, однажды облечённое Рихардом Демелем в прекрасные слова: «Смотри, какболью времён играет вечное блаженство».

Означает ли это, что подобнымпсихотерапевтическим способом мы излечили хотя бы один единственный случайэндогенной депрессии Никоим образом. Уже при постановке цели мы ведем себягораздо скромнее, довольствуясь тем, что облегчаем больному его тяжкий жребий,да и то ненадолго, —(в зависимости от тяжести приступа) на несколько часов или на день — ибо речь идёт, в конечном счёте,о том, чтобы на протяжении всей болезни, просто помогая больному «удержаться наплаву» с помощью «поддерживающей» психотерапии, провести его через приступыдепрессии.

И всё-таки, можно сказать, что при такойпсихотерапии речь идёт об одном из благодарнейших видов лечения душевнобольных,благодаря чему растёт опыт психиатра, и такие больные — самые благодарные из всех, с кемнам приходилось сталкиваться в своей практике.

Мы всегда осознавали и осознаём, какаябанальность, откровенно говоря, свойственна большинству советов и абсолютновсем указаниям, которые мы в состоянии дать своим пациентам, страдающимэндогенной депрессией, но несмотря на это, врач, у которого не хватает мужествана эту банальность, лишает успеха себя и своих больных.

2. Психосоматические заболевания.Критические замечания о психосоматической медицине.

Замечания общегохарактера.

Психосоматика стала сегодня общим местом имодой. Насколько она является общим местом и насколько часто любое общее местоиспользуется не к месту, можно понять из истории, которую рассказал выдающийсяамериканский психогигиенист: после радиопередачи о психосоматике он получилписьмо от одного слушателя, в котором тот просил сообщить ему, в каких аптекахможно купить психосоматические лекарства во флаконах.

С другой стороны, как мало психосоматика,пусть она даже очень модна и потому представляется действительным новшеством, вданный момент оказывается тем, с помощью чего мы определяем психосоматическое заболевание как запускаемое из психического впротивоположность психогенным заболеваниям, которые обусловлены психическим и вкоторых психическое является причиной. Спросим себя,например, в случае бронхиальной астмы, поскольку как раз её мы воспринимаем какпсихосоматическое заболевание, что же там «запускается из психического», итогда мы сможем ответить: каждый отдельный приступ. Тривиально то, что убольного бронхиальной астмой или любого, кто страдает приступами стенокардии,приступ начинается только после волнения или в ситуации волнения, но это никоимобразом не даёт нам никаких новых сведений. Впрочем, не свидетельствует это и отом, что asthma bronchiale или angina pectoris61 как таковые в целом, тоесть не каждый отдельный приступ, а основное заболевание, могут бытьпсихосоматическими и даже психогенными.

В 1936 году Бильц (R. Bilz) опубликовалкнигу под названием «Психогенная ангина». Под этим он понимал не anginapectoris, a angina в широко употребимом смысле слова, то есть anginalacunaris62 или tonsillaris.63 Но об обычной ангине никакнельзя сказать, что она может быть психогенной — она может быть толькопсихосоматической в определённом выше смысле этого слова. Поскольку хорошоизвестно, что возбудитель этой ангины распространён повсеместно, что он, какправило, является сапрофитом и только иногда становится патогенным. И то, чтоон становится патогенным ни в коем случае не зависит от его вирулентности, алишь от состояния иммунитета конкретного организма. Однако состояниеиммунитета, со своей стороны, только является выражением общего «биотонуса».Если последний снижается, если снижается elan vital64 по Бергсону (A. Bergson),то происходит (если мне будет позволено перефразировать выражение Жане (Janet)«abaissement mental»)65 abaissement vital, витальное снижение, икак следствие этого —снижение защитных сил и сопротивляемости организма по отношению к любомувирусу. Всё это можно, оставаясь в контексте примера с банальной anginatonsillaris, дополнительно проиллюстрировать примером с так называемойпростудой. Но и в этом случае пусковым механизмом может оказаться возбуждение,то есть и простуда может быть запущена из психического. Одним словом,иммунный статус, кроме всего прочего, зависит и отаффективного статуса. Уже несколько десятилетий назадГофф и Хайлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых ониподвергали гипнозу и которым затем внушали радостные или тревожные переживания,соответственно повышался или понижался титр агглютинации тифозных бацилл всыворотке крови. Десятилетием позже был проведён ещё один эксперимент, а именномассовый эксперимент в концентрационных лагерях. В период между Рождеством 1944года и наступлением нового, 1945, года во всех лагерях наблюдалась массоваягибель заключённых, которую никак нельзя объяснить ни изменившимися в худшуюсторону условиями жизни или труда, ни появлением или присоединением каких-тодополнительных инфекций: этот факт можно объяснить только тем, что заключённые,как правило, держались надеждой, что «на Рождество мы уже будем дома», и вот,Рождество пришло, но домой никто не попал, и нужно было оставить всякую надеждуоказаться дома в обозримое время. Этого оказалось достаточным, чтобы витальнаяподавленность столь для многих закончилась смертью. Данный пример лишний разподтверждает справедливость библейского изречения: «Надежда, долго несбывающаяся, томит сердце» (Притчи, 12,13).

Ещё решительнее и драматичнее проявиласьописанная закономерность в следующем случае. В начале марта 1945 года одинтоварищ по лагерю рассказал мне, что 2 февраля 1945 года он видел замечательныйсон: голос, звучавший пророчески, сказал ему, что он может задать любой вопроси обязательно получит ответ. И товарищ спросил, когда для него закончитсявойна. Ответ был таков: 30 марта 1945 года. 30 марта приближалось, но вокруг непроисходило ничего, что свидетельствовало бы об истинности пророчества. 29марта у моего товарища поднялась температура, он начал бредить. 30 марта он былуже без сознания, а 31 марта умер: его унёс сыпной тиф. Действительно, 30марта, в тот самый день, когда он потерял сознание, для него война кончилась. Мы не ошибемся, еслипредположим: вследствие разочарования, которое ему доставил действительный ходвещей, у него настолько понизились биотонус, иммунный статус, защитные силы исопротивляемость организма, что давно дремавшее в нём инфекционное заболеваниетеперь без труда сделало своё дело.

И всё-таки можно сказать, чтодушевно-телесное состояние заключённых лагеря в значительной степени зависелоот их духовного настроя. Пониманием аналогичного опыта, а именно опыта вобласти так называемой дистрофии, того, как она проявляла себя в лагеряхвоеннопленных, мы обязаны Мойзерту (Meusert). Американский психиатр Нардини(Nardini) писал о том, как ему довелось работать с американскими солдатами вяпонском плену, где он установил, что шанс пережить плен в большой степенизависел от отношения человека к жизни, от его духовного настроя в конкретнойситуации. И наконец, Штольрайтер-Бутцон (Stollreiter-Butzon) в одной из своихработ выявил зависимость тяжести течения полиомиелита и появления осложнений иинтеркуррентных заболеваний от того, как человек относится к своемузаболеванию, и от того, какова его жизненная позиция.

Снова и снова оказывается, что много разописанные комплексы, конфликты и т. д. сами по себе никоим образом не являютсяпатогенными. Если конфликт или комплекс становится патогенным, то дело не в нёмсамом, а в общей психической структуре пациента. Ибо эти комплексы и конфликтыраспространены повсеместно, и уже поэтому не могут сами по себе бытьпатогенными. Но психосоматическая медицина идёт дальше этого: она утверждает нетолько патогенность комплексов и конфликтов, но и специфичность такойпатогенности. Это означает, не больше и не меньше, как утверждение возможностиустановления более-менее универсального и однозначного соответствия междуопределёнными заболеваниями, с одной стороны, и определёнными комплексами иконфликтами, с другой. В этом отношении, однако, психосоматическая медицинаупускает из виду решающее обстоятельство, оставляя без внимания общуюсоматическую структуру конкретного пациента. Так что можно сказать:психосоматическая медицина, во-первых, совсем неостанавливается на вопросе о том, почему определённый комплекс или конфликтименно у данного пациента вообще стая патогенным, и, во-вторых, она проходитмимо вопроса о том, почему именно данный пациент заболел тем или иным недугом.С полным правом Кречмер младший пишет: «Специфичностьникак не удаётся объяснить с точки зрения психологии, то есть почему какой-токонфликт может привести, например, только к истощению».

Как оказалось, собственная проблематикапсихосоматических взаимосвязей начинается как раз там, где психосоматика«прекращается», поскольку она не может дать нам ответов на наши вопросы.Поэтому специалисту абсолютно ясно, что мы опять стоим перед старой проблемойвыбора органа (выше которой, как более общая, стоит проблема выбора симптома).Да, Фрейд почувствовал необходимость обратиться к соматическому, при этом онввёл понятие «соматического проявления»; тогда как Адлер с его «штудиями» натему органической неполноценности в неменьшей мере признавал соматическийсубстрат при выборе того или иного органа.

В связи с этим Адлер говорил об«органическом диалекте», на котором разговаривает невроз. Мы могли бы сказать,что на органическом диалекте говорит также и народнаямолва, — достаточно задуматься над такими речевыми оборотами, как «что-тодавит на сердце», «чувствовать тяжесть в желудке», «подавитьсячем-то».

В полном соответствии с этим в литературеимеется необычайно поучительный экспериментальный материал одного итальянскогоисследователя: он подверг ряд испытуемых гипнозу и при этом внушил им, что они— мелкие служащие,страдающие от начальника-тирана и не имеющие возможности против неговзбунтоваться: они вынуждены «проглатывать» все неприятности и обиды, которыетот им причиняет. После этого экспериментатор помещал своих испытуемых, ужевышедших из состояния гипноза, за рентгеновский экран и просвечивал им областьжелудка. Все испытуемые, как оказалось, превратились в аэрофагов: у всех былоувеличенное количество воздуха в желудке. Они проглатывали что-то не в образномсмысле, нет: они действительно нечто проглатывали, а именно — воздух. Не стоит поэтомуудивляться, если реальные мелкие чиновники, действительно вынужденные работатьпод началом тирана, приходят вдруг к своему врачу, например, по поводу давленияв области сердца (обусловленного высоким положением диафрагмы) или жалуются ещёна что-либо подобное.

В таких случаях, когда соответствующийорган (в данном случае — желудок), в известном смысле, «выступает» как символическоевыражение невротизирующего события, мы можем (как я уже сделал в своей«Психотерапии на практике», 1947) говорить о «символическом проявлении» соответствующего органа. Наряду с соматическим проявлением вообщеи символическим проявлением в указанном особом смысле существует ещё и«социальное» проявление. Яимею в виду, в частности, «проявление», которое вызывается у отдельныхпациентов за счёт усилий со стороны социального страхования. Ибо нередко именноперспектива получения пособия взращивает невроз или, по крайней мере, фиксируетего. Если Фрейд говорил о «вторичной мотивации болезни» или «о выгодностиболезни», то в связи с тем, что я назвал социальным проявлением, можно было быговорить о буквальной, финансовой выгоде, получаемой в результате болезни, иэта выгода играет довольно большую роль в этиологии неврозов вообще— в ихпсихогенезе.

Специальная часть.

1. Критика американскойпсихосоматики.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.