WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 34 |
С точки зрениядазайн-анализа, для человека-психотика не существует возможности выбраться изпсихотической оболочкинынешнего-такого-и-никакого-иного-существования-в-мире.

Если мы сначала ограничили область действияпсихоанализа в области его притязаний на вклад в понимание психогенного впсихозах, то теперь вспомним о том, что психоанализ сам себя понимает иназывает динамической психологией; в отличие от этого дазайн-анализсоответствует психологии, которую можно охарактеризовать как статическую, тогдакак логотерапия, в отличие от них обоих, должна быть названа апеллятивнойпсихотерапией. Для логотерапии биологический факт,вроде психоза, несмотря ни на что, ещё не является биографическим фактом;ибо если дазайн-анализ сосредоточен на единстве вмногообразии «тела-души-духа», то логотерапия, наоборот, сосредоточена намногообразии человеческого бытия, невзирая на его единство, а именно на духе внекотором факультативном его антагонизме душе и телу, который мы (впротивоположность психофизиологическому параллелизму, являющемуся обязательным)назвали психоноэтическим антагонизмом. Основной тезис логотерапии по поводуфатальности психоза для неё самой, то есть для логотерапии, не являетсяфаталистическим. Правда, в пределах генеза психозов она не признаёт никакогоистинного психогенеза, только псевдопсихогенез, а именно психическуюпатопластику; однако она признаёт строгие показания к психотерапии даже припсихозах, само собой разумеется, только при условии и в рамках одновременнойсоматотерапии.

3. Логотерапия припсихозах.

Мы уже говорили: психогенез присутствует в рамках генеза психозов только в видепсихической патопластики53;кроме того, существует (в этом смысле) ещё иноогенез, а также патопластика духовного. Теперь само собой понятно, что там,где патопластика исходит из духовного, психотерапия тоже должна исходить издуховного, и при психозах в том числе. Психотерапию духовного, как ясно exdefinitione, мы называем логотерапией. Пришло время переключиться сэкзистенциального анализа на логотерапию.

Логотерапия54 должна применяться двояко:точно так же, как и психотерапия неврозов, она должна направлять пациентов ипобуждать их к объективированию процесса заболевания и самодистанцированию отэтого процесса. Одним словом, пациент должен научиться смотреть прямо в лицотаким вещам, как страх и принуждение, и прямо в лицо им смеяться (методпарадоксальной интенции). Если же дела обстоят так, что именно представлениеболезни как фатального события и принятие болезни в этой её фатальности даётпациенту силы допустить фактическое существование факультативногопсихоноэтического антагонизма, актуализировать его, то тогда первичноеболезненное развитие всех психогенных невротических реакций и вторичныенаслоения и наложения устраняются и редуцируются до своего действительнофатального ядра.

Но логотерапия при психозах должнапозаботиться не только об этом. Она должна не только объективировать, но исделать возможной субъективацию болезненного процесса: она должна побудитьпациента к тому, чтобы он наложил на болезнь печать своей личности, чтобыпридал ей личностные характеристики. Одним словом, мы должны позаботиться отом, чтобы произошло столкновение между человеческимв больном и болезненным в человеке.

3.1. Имплицитная патопластика.

Столкновение между человеческим в больном иболезненным в человеке может произойти также и в форме примирения. Приведёмтолько один-единственный пример из множества, известных тем, кто работает вклиниках: пациентка, страдавшая шизофренией, заявила, что она слышит голоса ией это тем более приятно, потому что она была глуховата. Итак, когда Вайтбрехтговорит, что «аристократия и гибель оказались трагически связаны друг сдругом», всегда можно добавить: нередко ещё и комически связаны.

Как видно из конкретного случая, человексмог придать форму своей тяжёлой судьбе, называемой слуховыми галлюцинациями,той судьбе, о которой мы говорили, что она, в принципе, «еще может бытьоформлена, и надо только сделать это».Таким образом, можно оформить своюсудьбу, причём сам человек даже в малейшей степени не отдаёт себе осознанногоотчета в том, что происходит. Одним словом, это оформление происходит безрефлексии; скорее, оно осуществляется имплицитно: то есть столкновение (вданном случае —примирение) остаётся безмолвным. Всё совершается без какого бы то ни былосамовыражения, как само собой разумеющееся; ибо именно выразить себя личностьпсихотика и не может. Оказывается повреждена как раз экспрессивная функция (и,сверх того, инструментальная), находящаяся на службе у духовной личности,существующей при психофизиологическом организме.

Таким образом, экзистенциальный анализпоказывает, что рок под названием «психоз» поддаётся оформлению, и насколько онэтому поддаётся, а логотерапия показывает, что «его нужно оформить» и насколькоего нужно оформить. Теперь мы обнаруживаем, что судьба, под названием «психоз»,всегда как-то оформлена; ибо личность всегда при деле, она всегда в игре, онавсегда занята оформлением процесса болезни, так как именно это выпало на долючеловека, произошло с ним. Животное в подобной ситуации должно было быподдаться болезненной аффектации, животное должно было бы оказаться загнаннымболезненной импульсивностью в угол; но человек способен поспорить со всем этим.И он всегда спорил, он делал это мгновенно, в ту самую минуту, когда приходил кбреду обнищания или бреду обвинения — когда как.

Только такая имплицитная патопластика неможет быть заменена расхожими рассуждениями о том, что бред представляет собойпсихическую реакцию на соматический процесс. С нашей стороны речь идёт не опсихических реакциях, а о духовных действиях, о личностной позиции и установкепо отношению к психозу. Насколько эти духовные проявления личностной позицииотличаются от чисто психических реакций однозначно определяется тем фактом, чтосоответствующая личностная позиция и установка могут и должны быть направленыпротив бреда и делают это.

Сказанное касается также различениясоматического, психического и духовного. В отдельных случаях бред ревности,действительно, является психической реакцией на соматический процесс, однакото, что параноидальный больной, как в одном известном нам примере, не позволяетвовлечь себя в убийство на основании своего бреда, а уходит от этого и начинаетбаловать и холить свою внезапно заболевшую жену55, представляет собойдуховную перестройку, которую можно приписать вполне вменяемой, с этой точкизрения, духовной личности.

3.2. Ценность жизни и человеческоедостоинство.

Мы говорили о смысле психоза для меня, какдля врача, и сказали, что его нужно искать, потом мы говорили о смысле психозадля самого пациента и сказали, что пациент должен придать этот смысл психозу.Теперь мы должны поговорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилосьо «жизни, которая не стоит того, чтобы жить» И имелось ли в виду нечто другое,как, в конце концов, не жизнь пациента-психотика Может ли прогностическибезнадёжный психотический больной абсолютно утратить всякую полезность дляпсихиатра Он имеет своё достоинство, ибо ранг ценности homopatiens56 гораздо выше, чем ранг ценности homo faber57. Страдающийчеловек стоит выше, чем человек деятельный. И если бы это было не так, то нестоило бы становиться психиатром, ибо ни ради испорченного «психическогомеханизма», ни ради разрушенной машины я не хотел бы быть врачевателем души, алишь ради человеческого в больном, истинно человеческого, которое стоит за всемэтим и надо всем этим.

Приложение. Психотерапия при эндогеннойдепрессии.

1. Криптосоматический генез и симультаннаясоматическая терапия.

Если речь идёт об эндогенной депрессии, тоэто означает, что эндогенные депрессии как таковые (именно как эндогенные, впротивоположность экзогенным, реактивным, психогенным депрессиям) являются непсихогенными, а соматогенными. Необходимо помнить, что под этим соматогенезоммы подразумеваем первичный соматогенез, таким образом, только такой первичныйсоматогенез оставляет свободным и открытым достаточное пространство для любойпсихической патопластики, которая выстраивается вокруг соматическогопатогенеза, дополняя клиническую картину. Именно в этом пространстве, котороеостаётся независимым от соматогенеза, должна действоватьпсихотерапия.

Из принципиального, хотя и лишь первичногосоматогенеза эндогенно-депрессивных состояний получается, что их психотерапияни в коем случае не может быть каузальной терапией. Мы также должны осознаватьи то, что даже соматотерапия, по крайней мере до нынешнего времени, оказываетсяне в состоянии быть каузальной.

Не только причины данного заболевания, но ипоследствия соответствующего лечения в том, что касается механизма егореализации, собственно говоря, абсолютно неясны. Можно вспомнить многочисленныенадежды и предположения относительно механизма действия электросудорожнойтерапии.

Итак, поскольку и психотерапия, исоматотерапия при эндогенных депрессиях имеют очень мало шансов и надежды статькаузальной терапией, у нас есть все основания заниматься, если не каузальной,то хотя бы активной терапией.

В смысле такой активности нужно, однако,рекомендовать обязательную одновременнуюсоматопсихическую терапию, и в связи с этим мы хотелибы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии в видеотдельных, казуистических случаев из практики, изложенных с терапевтическойточки зрения; с диагностической точки зрения речь везде идёт о скрытойэндогенной депрессии.

Фриц, 32 года. Проходит лечение по поводу«невроза страха» и канцерофобии. В особенности боится того, что у него можетвозникнуть опухоль головного мозга. По этой причине обращался уже ко многимврачам, среди которых немало именитых специалистов, прошёл различныеобследования, в том числе и энцефалографию, проходил различные курсы лечения.Из анамнеза известно, что один из его дядьёв, действительно, страдал опухольюмозга и, в конце концов, кончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдаетвазомоторнообусловленной хронической мигренью. Несмотря на всё это, намкажется, что сложившаяся картина плохо вписывается в рамки вазовегетативногоневроза, скорее мы вели бы поиски в направлении вегетативной депрессии,поскольку подобные случаи эндогенной депрессии обычно характеризуются тем, чтосимптоматологически на переднем плане оказываются обычные ипохондрическиежалобы, а не специфичные вегетативные расстройства, как уже было сказано. Еслив прежние годы скрытая эндогенная депрессия маскировалась под педантичныенавязчивые идеи, то в последнее время всё чаще регистрируется изменениесимптоматики и педантизм уходит на задний план, уступая место ипохондрическимпереживаниям. Подозрение, что в данном конкретном случае в основе всего тожележит вегетативная депрессия, позволило уточнить диагноз, при этом мы занялисьизучением анамнестических данных, свидетельствующих в пользу эндогеннойдепрессии. Мы хотели исследовать следующие явления: колебания настроения втечение дня при утреннем ухудшении и вечерней ремиссии; ранние фазы;соответствующая наследственность. В данном случае оказалось очень простоустановить два первых момента. Как же следовало вести этого пациентатерапевтически Сначала давайте при помощи схемы представим себепатогенетическую структуру (рис. 5)

(вегетативная скрытая рецидивирующаяэндогенная депрессия, мигрень, готовность к страху, самонаблюдение,канцерофобия)

Рис. 5.

Вегетативная скрытая рецидивирующаяэндогенная депрессия в качестве таковой, то есть эндогенной, приносит с собойготовность к страху. Эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: каклюбая готовность к страху она ищет (и всегда находит) для себя какое-либосодержание. В данном конкретном случае она связалась у пациента с головнымиболями, чтобы затем найти опору в подробностях семейного анамнеза, а именно, вфакте опухоли головного мозга, которой страдая один из его родственников. Такимобразом, опухоль головного мозга стала конкретным предметом страха, объектомфобии, на котором, так сказать, сконцентрировалась смутная бессодержательнаятревога, при этом головная боль и болезнь дяди в равной степени стали центрамиконденсации. Отныне страх, что причиной головной боли может быть опухоль мозга,вполне понятным образом приводит к усиленному самонаблюдению за этой головнойболью, а уже самонаблюдение само по себе способствует усилению расстройств— и кругзамыкается.

Что касается симультанной соматопсихическойтерапии, то она должна — в полном соответствии с описанным выше кругом — повести концентрическоенаступление, направленное против возможно большего количества «точеквоздействия». Прежде всего нужно в виде целенаправленной фармакотерапии открытьогонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая. Изпоследующего изложения можно увидеть, как следует воздействовать на подобныеслучаи с психологической стороны.

2. Психогогическая помощь больным сэндогенной депрессией.

2.1. Поликлиническое наблюдение и лечение встационаре.

Если принять во внимание принципиальный,причём первичный соматогенез, то становится само собой понятным, что дляпсихотерапии подходят только наиболее лёгкие случаи. Это вовсе не означает, чтопсихотерапия эндогенных депрессий может быть ограничена амбулаторным лечением вполиклинических условиях. Точнее говоря, не следует полагать, будто показания кгоспитализации, с одной стороны, и показания к психотерапии, с другой стороны,исключают друг друга.

В качестве таких показаний мырассматриваем:

а) показания к госпитализации с цельюлечения и

б) показания к госпитализации на основаниихарактера самого заболевания.

а) Показания к госпитализации с цельюлечения.

Как классическая электросудорожная терапия,так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда используютсявысокие дозировки препаратов) требуют, поскольку они должны применяться legeartis58, помещения в стационар на полный день. Общеизвестно, что во всехэтих случаях не следует отказываться от параллельно подключаемойпсихотерапии.

б) Показания к госпитализации на основаниихарактера самого заболевания.

В отношении самого заболевания существуетдве причины, которые заставляют нас прибегнуть к помещению больного встационар.

Во-первых, по причине того, что именно приэндогенной депрессии состояния протекают с типично сильными переживаниямисамообвинения и, во-вторых, потому что они характеризуются не менее типичнойтенденцией к самоубийству.

Склонность к самообвинению. Смыслгоспитализации в таких случаях, как нам кажется, заключается в том, чтобыобеспечить изоляцию пациента от среды, которая определяет собой системуобязательств и обязанностей семейного или профессионального характера. При этомречь идёт об обязанностях и обязательствах, вынуждающих пациента к постояннойконфронтации. Нам хотелось бы назвать это триадойотказа: это три вида несостоятельности, под гнётомкоторых пациент столь тяжко страдает:

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.