WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития.

доц. В. А. Романовский

Лекция 21 марта 2001 года

В некотором смысле психогенные заболевания занимают особое место в научной психиатрии. Этому факту есть целый ряд вполне понятных объяснений. Во-первых, психогенные расстройства являются наиболее очерченной группой в нозологическом плане. Если вспомнить, в чем суть нозологической концепции, то, говоря современным языком, она состоит в системном подходе. Эта концепция предполагает, что существуют некоторые группы, классы расстройств, имеющие вполне определенную причинную связь между этиологией, психопатологической картиной, соответствующими ей физиологическими и морфологическими процессами и клинической динамикой (исходом). В этом комплексе из четырех принципов, которые необходимы (а может быть и достаточны) для системного понимания патологических состояний, этиология, несомненно, занимает центральное место. Причины большинства психических расстройств нам пока не понятны. Нелишне напомнить драматическую ситуацию с шизофренией, этиология которой неизвестна. Невероятно сложен путь поиска причинных связей между органическими поломками материального субстрата и психопатологическим выражением этих явлений при психоорганическом синдроме. В отношении психогенных расстройств ситуация более благоприятная. Психогенные воздействия - наиболее доступный материал для изучения среди всех известных нам психопатологических явлений. Ведь психогенными воздействиями на психику каждого человека наполнена вся жизнь; эти явления можно наблюдать вне профессиональных кабинетов. Более того, психогенные расстройства - возможно единственные явления в психиатрии, для понимания и оценки которых допустимы рассуждения врача по аналогии с самим собой, использование им своего личного опыта.

В отношении шизофрении, например, это совершенно невозможно. Мы совершенно не можем понять (а это пытались проделать очень многие исследователи), что переживают эти люди. Невероятно трудно представить себе, что переживает больной эпилепсией, живущий в страхе ожидания припадков, страдающий от них. Видимо, нереально поставить себя на место слабоумных пациентов или пациентов страдающих тяжелыми формами зависимости от наркотиков. Поэтому такой огромной ценностью обладают описания и самоописания врачей, страдавших тем или иным психическим недугом, разумеется, с учетом их измененного болезнью восприятия. А при психогениях жизненный опыт врача, богатство и глубина его личностных переживаний является фактором успешности его лечебной работы. Можно, наверное, утверждать, что уровень развития личности врача является в пограничной психиатрии фактором его профессиональной пригодности.

Наибольший вклад в разработку проблемы психогений внес Карл Ясперс. Им выделены критерии, которые необходимы и достаточны для диагностики реактивных психозов. Эти критерии послужили четкому и естественному выделению этой группы расстройств, оформление ее в нозологическую группу. Концепция К. Ясперса основана на явлении, названном автором “психологически понятная связь”. “ Понятные связи “ - это и есть для нас счастливая возможность рассуждать по аналогии с собой и вникать во внутренний мир пациента, работать и взаимодействовать с ним не только на профессиональном, но и на личностном уровнях. Эту понятийную категорию очень жестко критиковали. По прошествии времени стало ясно, что критика была не совсем адекватной. Очень легко критиковать это понятие с общефилософских и общепсихологических, а точнее академических, позиций. Что это - значит быть психологически понятным Что у нас в психиатрии, психологии вообще понятно Разве понятно до конца, как работают интеллект, память, внимание Конечно же, нет! К. Ясперс не имел в виду эту окончательную и завершенную понятность, абсолютную истину. Он имел в виду скорее некий пусть первый, поверхностный, но общечеловеческий слой понимания сути психогенных состояний, тот слой понимания, на котором можно воспринимать интуитивно, сопереживать и чувствовать другого человека. Естественно эти возможности развиты у людей в различной степени, но они тренируемы, их можно совершенствовать. То, что один человек понимает легко, другой может понять после некоторых усилий. Механизмы преодоления непонимания понятны и известны, они повторяемы и общечеловечны и запечатлены в опыте человечества, в его истории и культуре. Трудность принятия этой позиции К.Ясперса состояла в том, что он этим понятием ввел, как равнозначный научному, другой путь познания переживаний пациента - путь сопереживания, интуитивного, чувственного и непосредственного постижения его проблем и состояний. А психиатрия сознательно и бессознательно стремящаяся по аналогии и вместе с точными науками к «объективности», всегда панически боялась всего «нерационального», всегда стремилась избавиться от субъективизма, за которым действительно часто, к сожалению, стоят произвол, невозможность контроля, применения статистики и учета, непроверяемость выводов.

Еще одной яркой характеристикой психогенных расстройств является то, что они могут охватывать большие массы населения одновременно и распространяться эпидемически, т.е. являются популяционным явлением. Военный стресс, общественные потрясения, масштабные природные катастрофы – широко известные примеры. Состояние нашего общества в настоящее время, например, кроме как революционным потрясением, назвать нельзя. В этом плане мы с вами невольные свидетели и участники и человеческих трагедий и, парадоксально, чрезвычайно благоприятного периода развития психиатрии в области психогенных расстройств. Психиатрия, как и хирургия, всегда продвигается вперед и обогащается как наука в периоды массовых человеческих страданий. Потом эти знания используются в мирное время. Звучит это трагично, но медицина и есть область трагического. Важно отметить то, что устранятся масштабные психо-травматические явления, могут также в массовом порядке.

Здесь будет уместным обозначить еще одну проблему, так же имеющую популяционный характер и чрезвычайно актуальную для нашей страны в настоящее время. Это проблема распознавания, клинической оценки и разработки терапевтических мероприятий в отношении тех социальных явлений, которые содержат психогении в неявном виде или потенциально могут стать психогенными.

Например, такое явление как тоталитарные секты или, как их еще называют, деструктивные культы. На Западе эта проблема стоит уже давно, и хотя далека от решения, есть опыт анализа этих явлений и лечения лиц, пострадавших от деятельности этих организаций. Наши границы сейчас во всех отношениях открыты, рынок душ свободен и к нам хлынули потоки проповедников, жаждущих спасти наш народ, который действительно находится в состоянии фрустрации всех видов – экономической, политической, культуральной, психологической и духовной. Секты распространяются у нас эпидемически, и те трагические ситуации, которым мы с вами были свидетелями (“Белое братство“, “Аум Сенрике”), показывают, какими душевными страданиями они оборачиваются для людей подпавших под их влияние. Очевидно, что без участия клиницистов психиатров и психологов эту проблему в социальном плане не решить.

Особенностью структуры этих сект является то, что психогенное воздействие в них скрыто, отсрочено, маскировано другими яркими особенностями деструктивных культов. Как показывает опыт, в динамике функционирования тоталитарной секты заложены механизмы саморазрушения, самоликвидации. Либо лидеры доводят смысловую схему деятельности секты до абсурда, и наступает охлаждение к ней рядовых членов, либо эскалация апокалиптических настроений приведет к коллективному суициду, человеческим жертвам, либо деятельность секты нарушает законодательство, становится криминальной и секта ликвидируется государственными санкциями.

Пока люди находятся в секте еще не достигшей критического уровня, они адаптированы в ней, не испытывают дискомфорта. Более того, они получают ощущение (иллюзорное конечно) более высокого уровня своего бытия, т.к. их сознание экзистенциально насыщено, они чувствуют себя сопричастными к вечным проблемам, глубинным, экзистенциальным корням бытия, поэтому они чувствуют себя весьма комфортно. Они часто ощущают себя духовно выше окружающих людей, как бы возвышаются над ними. Но при достижении сектой кризисного состояния эти люди попадают в тяжелейшую психогенную ситуацию. Идет тяжелая ломка психологических стереотипов. Эти лица возвращаются в обычный социум, в котором они уже не адаптированы, и который они совсем недавно презирали. Они травмируются этим контрастом. Они были избраны, сопричастны Вечному, а теперь они низвержены. Они не могут понять, почему разрушился их красивый и величественный мир, как теперь относится к тому, чему их учили, к усвоенным высоким истинам. Таким образом, парадоксально получается, что человек возвращаясь в нормальную, реальную среду получает тяжелую психогенную травму.

Возможно, что скоро мы будем свидетелями, как и на Западе, того, как дети будут рождаться и воспитываться в криминальных семьях. Очевидно, что такие дети будут впитывать с молоком матери очень специфические психологические и социальные установки. Очевидно, что пока они будут интегрированы в мафии, они психически будут здоровы, но при разрушении их среды, а такая угроза будет для них всегда, они будут травмированы социумом, который бывает вынужден от них защищаться.

Эти явления и процессы, протекающие в наше время, делают необходимым и возможным продвигаться дальше в понимании психогенных расстройств.

К. Ясперсу принадлежит огромный и бесценный вклад в разработку проблемы психогенных расстройств. Именно ему мы обязаны выделением реактивных психозов в самостоятельную нозологическую группу на основе предложенных им критериев. Он оставил нам эти критерии применительно к реактивным психозам. С тех пор прошло несколько десятков лет, накоплены некоторые данные, которые позволяют распространить эти критерии (после некоторых дополнений и уточнений) на любые психогенные расстройства, которые могут быть любой степени тяжести. Возникает преемственность знаний, что чрезвычайно важно в современных условиях распада классической психиатрии.

Обсудим критерии К.Ясперса применительно ко всему классу психогенных расстройств. Первый критерий требует, чтобы реактивные психозы (психогении, в широком смысле слова) возникали непосредственно после психической травмы. Второй критерий утверждает, что психическая травма должна отражаться в переживаниях пострадавшего человека. Третий критерий говорит, что после прекращения травмирующего воздействия прекращаются и психогенные расстройства (психоз, в модели К.Ясперса). Особо следует подчеркнуть, что стройность и взаимосвязанность этих критериев базируется на идее «понятных связей». Рассмотрим эти три критерия с учетом накопившихся данных и наблюдений, позволяющих внести некоторые акценты и небольшие поправки.

Первый критерий утверждает факт возникновения психоза непосредственно после психической травмы. Это явление с математической точностью верно для реактивных психозов, что подтверждается огромной массой клинических наблюдений. В этих случаях мы почти всегда наблюдаем тяжелую и быстро возникшую психотравму. Но, вместе с тем, мы видим в клинике массу случаев, когда психогенное расстройство средней или легкой степени агрессивности возникает с некоторой задержкой, имеется некоторая пауза, отставленность реакции. Часто мы видим и случаи плавного нарастания симптоматики. То, что в случаях тяжелой психической травмы психоз вызывается немедленно, вполне подчиняется принципу «понятных связей» К.Ясперса. Не теряя этого принципа необходимо уточнить, что происходит в случаях менее тяжелого или растянутого по времени травмирования. Возможно, что непосредственного реагирования не происходит из-за того, что здесь включаются или начинают участвовать какие-то дополнительные факторы. И вот здесь возникает несколько очень важных для этой области клинической психиатрии вопросов, обойти которых или отложить их освещение невозможно.

Первый момент состоит в том, что мы должны уточнить, – на что же именно действует психическая травма, что ею повреждается. Второй, тесно связанный с первым, – какие воздействия на психику следует считать психической травмой, в чем существо и механизмы травматического воздействия.

Чтобы как-то смоделировать, как и на что действует психическая травма, мы должны прикоснуться к нерешенным проблемам общей психиатрии, общей психопатологии - проблеме общего устройства психики и определиться какие структуры она повреждает в первую очередь. Без всяких претензий исчерпывающе осветить или представить окончательный вариант видения этого раздела психиатрии, составим себе рабочую модель, пусть во многом компилятивную, которая удовлетворяет скромным требованиям - минимально противоречить большинству известных подходов и максимально не противоречить клиническим наблюдениям.

На что же действует психическая травма Очевидно, что психическая травма проникает через сферу восприятия, благодаря деятельности внимания, она «прочитывается» благодаря работе интеллекта и памяти. Но она непосредственно не действует на такой механизм как память. Память она не повреждает. Она не повреждает сферу внимания, вряд ли травмирует интеллектуальную сферу, непосредственно на эмоции она не действует. Эмоции возникают тут же, вслед за получением травмы, как, впрочем, и деятельность всех остальных психических функций. В итоге психической травмой занимаются все психические функции. На что же эта травма действует непосредственно Методом исключения остается одно: она действует на личность человека. А личность не сводима ни к памяти, ни к вниманию, ни к эмоциям, ни к интеллекту. Были очень веские предложения считать все психические функции инструментарием личности, т.е. тем, чем пользуется личность, но что личностью не является. Личность - это, несомненно, центральная функция психики, центр тяжести всей психической организации человека. Весьма скорбным является тот факт, что клиническая психиатрия до настоящего времени не разработала этот раздел своей общей психопатологии, так же полно, как, например, разделы расстройств восприятия, мышления, памяти. Все проблемы пограничной психиатрии не могут быть решены клинической психиатрией без добротных представлений о нормальных механизмах психической деятельности и особенно личности. Возможно, отсутствие достаточных знаний здесь - это следствие чрезвычайной сложности изучаемого явления. Достаточно вспомнить, что в общей психологии нет единого взгляда на структуру и динамику нормальной личности, и точки зрения на это явление чрезвычайно разнятся в различных психологических школах.

Но личность, несомненно, очень сложна по структуре. В разных психологических школах существую очень разные взгляды на ее устройство. Для целей нашего обсуждения нам нужна клиническая модель, т.е. не противоречащая клиническим наблюдениям и фактам.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.